Uitproberen

UitproberenOverzichtOnderbouwingBijdragers

Gebruikt de patiënt al kortdurende antistolling (bijv. initiële behandeling van VTE)?

NeeJa (Patiënt komt op dit moment mogelijk NIET in aanmerking voor duale pathway-inhibitie (DPI) met rivaroxaban PLUS aspirine.)

Volgens Bonaca et al. (2020) ontwikkelen patiënten met perifeer arterieel vaatlijden, waaronder patiënten na revascularisatie, vaak klachten aan de ledematen. Deze klachten variëren van ernstige claudicatio, die het functioneren beperkt, tot kritieke ischemie die de extremiteit bedreigt. Patiënten die een perifere revascularisatie ondergaan, lopen een hoog risico op latere vasculaire complicaties, met een risico dat ongeveer 4 keer zo hoog is als bij personen die nooit een revascularisatie hebben ondergaan. Verschillende bevindingen, waaronder het gebruik van vorapaxar, dat de door trombine gemedieerde activatie van trombocyten remt en het risico op acute ledematenischemie verminderde bij patiënten met stabiel perifeer arterieel vaatlijden, wijzen erop dat het risico op deze complicatie beïnvloedbaar is. Daarnaast toonde de Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS)-studie aan dat rivaroxaban (een selectieve directe factor Xa-remmer) in een dosis van 2,5 mg tweemaal daags, toegevoegd aan aspirine, het ischemische risico verminderde. Aanvullende factoren, zoals bloedingsrisico, spelen eveneens een rol bij het weloverwogen gebruik van antistollingsmiddelen. Medicamenteuze behandelplannen bij aanwezige bloedingsrisicofactoren vereisen extra zorgvuldigheid wanneer de clinicus en de patiënt de risico's afwegen.

De beslisboom die in deze app wordt gebruikt, is ontwikkeld door het Anticoagulation Forum (Barnes, Parikh & Wirth, 2021) als ACE Rapid Resource, genaamd Antithrombotic Management Following Peripheral Arterial Disease (PAD) Revascularization. Het AC Forum plaatst de volgende disclaimer: "ACE Rapid Resources zijn geen klinische richtlijnen; het zijn de beste aanbevelingen van Anticoagulation Forum, Inc. op basis van de huidige kennis, en er wordt geen garantie of waarborg uitgedrukt of geïmpliceerd. De verstrekte inhoud is uitsluitend bedoeld ter informatie voor medische professionals en is niet bedoeld om door hen te worden gebruikt of erop te worden vertrouwd als specifiek medisch advies, diagnose of behandeling; de beoordeling daarvan blijft de verantwoordelijkheid van de medische professionals voor hun patiënten."

Alle vragen en mogelijke uitslagen

Deel I: DPI-algoritme bij PAD met voorgeschiedenis van revascularisatie of symptomatische PADTitel niet zichtbaar

Gebruikt de patiënt al kortdurende antistolling (bijv. initiële behandeling van VTE)?

Select one option:

Nee
Ja (Patiënt komt op dit moment mogelijk NIET in aanmerking voor duale pathway-inhibitie (DPI) met rivaroxaban PLUS aspirine.)

Gebruikt de patiënt al langdurig antistolling vanwege AF, een mechanische hartklep, antifosfolipidensyndroom (APS) of verlengde behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE)?

Select one option:

Nee
Ja (Huidig gebruik van orale anticoagulantia voor een andere aandoening kan een contra-indicatie zijn voor DPI of DAPT bij de behandeling van PAD)

Gebruikt de patiënt al dubbele plaatjesaggregatieremmende therapie die gedurende > 1 maand vereist is?

*bijv. acuut coronair syndroom, recente DES-plaatsing in coronaire arteriën of arteriën onder de knie

Select one option:

Nee
Ja (Patiënt is mogelijk GEEN kandidaat voor een overstap naar DPI op dit moment. Nadere beoordeling vereist.)

Deel II: DPI-algoritme bij PAD met voorgeschiedenis van revascularisatie of symptomatische PADTitel niet zichtbaar

Is de CrCl < 15 ml/min?

Select one option:

Nee
Ja (CrCl <15 ml/min is een contra-indicatie voor rivaroxaban)

Allergie voor aspirine?

Select one option:

Nee
Ja (ASA-allergie is een contra-indicatie voor DPI of DAPT. Overweeg clopidogrel-monotherapie als alternatief.)

Heeft de patiënt al aspirine voorgeschreven gekregen of gebruikt de patiënt al aspirine?

Select one option:

Verhoogd bloedingsrisico?

Te overwegen risicofactoren voor bloedingen:

Gelijktijdig gebruik van NSAID's of andere plaatjesaggregatieremmers
Voorgeschiedenis van hemorragische beroerte, intracraniële bloeding of ernstige bloeding
Recent maagzweer of andere gastro-intestinale ulceratie
Actieve maligne neoplasmata met bloedingsrisico
Voorgeschiedenis van vasculaire aneurysmata
Voorgeschiedenis van coagulopathieën/bloedingsstoornissen
Ongecontroleerde hypertensie (SBP > 160 mmHg)
Zwaar alcoholgebruik of oesofagusvarices
Acuut lever- of nierfalen
Recent trauma of recente operatie

Deze factoren vormen een selectie van risicofactoren voor bloedingen uit gevalideerde instrumenten (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) en uit de primaire literatuur (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Nee
Ja (Verhoogd bloedingsrisico kan een contra-indicatie zijn voor DPI of DAPT)

Vormen de kosten van rivaroxaban of het ontbreken van verzekeringsdekking een belemmering?

Select one option:

Gebruikt de patiënt al andere medicatie die gecontra-indiceerd is bij gebruik met rivaroxaban?

Voorbeelden van contra-indicaties

Gecombineerde CYP3a- en P-gp-inductoren en -remmers (ketoconazole, ritonavir, erythromycin, carbamazepine, phenytoin, rifampin, sint-janskruid, enz.) - Xarelto-bijsluiter. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Mogelijke uitslagen

Symptomatische PAD: overweeg DPI. Bij bloedingsrisico: overweeg alleen dagelijks aspirine

Behandelopties

Bij Symptomatisch - Dual Pathway Inhibition (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks

Bij Symptomatisch & hoog bloedingsrisico - Monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

De rationale achter dual pathway inhibition is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-studie is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine het aantal MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van monotherapie met aspirine, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Ernstige bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), werden veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-studie).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource on PAD and DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

CrCl < 15 ml/min: mogelijk GEEN kandidaat voor Dual Pathway Inhibition (DPI) met rivaroxaban PLUS aspirine op dit moment (symptomatische PAD)

Geselecteerde mogelijke redenen die DPI als veilige behandeloptie kunnen uitsluiten:

CrCl < 15ml/min
Kosten van medicatie of ontbrekende verzekeringsdekking: overweeg overleg met de apotheek of maatschappelijk werk voor ondersteuning.
Gebruik van andere medicatie die gecontra-indiceerd is bij gebruik met rivaroxaban

Behandelopties

Bij Symptomatisch - Dual Pathway Inhibition (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks

Bij Symptomatisch & hoog bloedingsrisico - Monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

De rationale achter dual pathway inhibition is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-studie is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine het aantal MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van monotherapie met aspirine, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Ernstige bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), werden veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-studie).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource on PAD and DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Symptomatische PAD & bloedingsrisico! Overweeg dagelijks aspirine als monotherapie. Mogelijk GEEN kandidaat voor DPI op dit moment.

Behandelopties

Bij Symptomatisch - Dual Pathway Inhibition (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks

Bij Symptomatisch & hoog bloedingsrisico - Monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

De rationale achter dual pathway inhibition is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-studie is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine het aantal MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van monotherapie met aspirine, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Ernstige bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), werden veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-studie).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource on PAD and DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Indien de patiënt al aspirine gebruikt, bevestig de juiste dosering van aspirine

Kosten van medicatie of contra-indicatie: mogelijk GEEN kandidaat voor Dual Pathway Inhibition (DPI) met rivaroxaban PLUS aspirine op dit moment (symptomatische PAD)

Mogelijke geselecteerde redenen die DPI als veilige behandeloptie kunnen uitsluiten:

CrCl < 15ml/min
Kosten van medicatie of ontbrekende verzekeringsdekking: overweeg overleg met de apotheek of maatschappelijk werk voor ondersteuning.
Gebruik van andere medicatie die gecontra-indiceerd is bij gebruik met rivaroxaban

Behandelopties

Indien Symptomatisch - duale pathway-inhibitie (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg 2 dd -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks

Indien Symptomatisch & hoog bloedingsrisico - monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg 2 dd: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

De rationale achter duale pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotisch risico verder te verlagen. In de COMPASS-studie is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine het aantal MACE en MALE vermindert (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Majeure bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), werden veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-studie).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource on PAD and DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Waarschuwing - aspirineallergie: overweeg clopidogrel 75mg oraal dagelijks

Symptomatische PAD plus andere indicatie voor kortdurende antistolling: zet de huidige antitrombotische therapie voort zoals voorgeschreven. Heroverweeg duale pathway-inhibitie (DPI) - opnieuw overwegen over 1-6 maanden

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg 2 dd: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Symptomatische PAD plus andere indicatie voor antistolling: zet dubbele plaatjesaggregatieremmende therapie (DAPT) voort met een P2Y12-remmer (bijv. clopidogrel, ticagrelor, enz.) PLUS aspirine. Heroverweeg duale pathway-inhibitie (DPI) over 3-6 maanden.

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg 2 dd: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Waarschuwing - aspirineallergie & bloedingsrisico! Raadpleeg een apotheker of interventionalist voor ondersteuning.

Symptomatische PAD plus andere indicatie voor langdurige antistolling: zet de huidige antitrombotische therapie voort zoals voorgeschreven.

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg 2 dd: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Literatuur

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
Bates KJ, Moore MM, Cibotti-Sun M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752900/
2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/
Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1994-2004.
Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/
Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.
American College of Cardiology
https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pci
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, Brennan DM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ; CHARISMA Investigators.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516378/
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/
Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

Alle vragen en mogelijke uitslagen

Literatuur

Verwante beoordelingen

Ook van OSU Center for Health Sciences

Hestia-criteria voor de beoordeling van longembolie (klinische vs. poliklinische behandeling)

OSU Antitrombotisch beleid bij asymptomatische PAV zonder revascularisatie

OSU antitrombotisch beleid bij PAV na revascularisatie

OSU-screeningsinstrument voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV)

Symptoomchecker voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV)

Vragenlijst over kwaliteit van leven (VASCUQOL-6)

Vereenvoudigde PESI (Pulmonary Embolism Severity Index: sPESI)

UConn-calculator voor enkel-armindex (ABPI)