Uitproberen

UitproberenOverzichtOnderbouwingBijdragers

Gebruikt de patiënt momenteel orale antistollingsmedicatie voor een andere aandoening?

NeeJa

Volgens Bonaca et al. (2020) ontwikkelen patiënten met perifeer arterieel vaatlijden vaak klachten van de ledematen, waaronder patiënten na revascularisatie. Dergelijke klachten variëren van ernstige claudicatio, die het functioneren beperkt, tot kritieke ledemaatbedreigende ischemie. Patiënten die een perifere revascularisatie ondergaan, hebben een hoog risico op daaropvolgende vasculaire complicaties, met een risico dat ongeveer 4 keer zo hoog is als dat bij personen die nooit een revascularisatie hebben ondergaan. Verschillende bevindingen, waaronder dat remming van de door trombine gemedieerde activatie van trombocyten met vorapaxar het risico op acute ledemaatischemie bij patiënten met stabiel perifeer arterieel vaatlijden verminderde, geven aan dat het risico op deze complicatie beïnvloedbaar is. Daarnaast toonde de COMPASS-studie (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) aan dat rivaroxaban (een selectieve directe factor Xa-remmer) in een dosis van 2,5 mg tweemaal daags, toegevoegd aan aspirine, het ischemisch risico verlaagde. Ook andere factoren, zoals het bloedingsrisico, spelen een rol bij het weloverwogen gebruik van antistollingsmiddelen. Medicamenteuze behandelplannen bij aanwezigheid van risicofactoren voor bloedingen vereisen extra zorgvuldigheid, omdat de zorgverlener en de patiënt de risico's tegen elkaar afwegen.

De in deze app gebruikte beslisboom is ontwikkeld door het Anticoagulation Forum (Barnes, Parikh & Wirth, 2021) als ACE Rapid Resource, getiteld Antitrombotisch beleid na revascularisatie bij perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Het AC Forum vermeldt de volgende disclaimer: "ACE Rapid Resources zijn geen klinische richtlijnen; het zijn de beste aanbevelingen van Anticoagulation Forum, Inc. op basis van de huidige kennis, en er wordt geen garantie of waarborg gegeven, noch uitdrukkelijk noch impliciet. De verstrekte inhoud is uitsluitend bedoeld ter informatie voor medische professionals en is niet bedoeld om door hen te worden gebruikt of erop te worden vertrouwd als specifiek medisch advies, specifieke diagnose of specifieke behandeling; de bepaling daarvan blijft de verantwoordelijkheid van de medische professionals voor hun patiënten."

Alle vragen en mogelijke uitslagen

TriageTitel niet zichtbaar

Gebruikt de patiënt momenteel orale antistollingsmedicatie voor een andere aandoening?

Select one option:

Selecteer de indicatie voor de huidige orale antistollingstherapie.

*atriumfibrilleren (AF)

*antifosfolipidensyndroom (APS)

*veneuze trombo-embolie (VTE-behandeling)

Select one option:

Langdurige antistolling (bijv. AF, mechanische hartklep, APS of verlengde VTE-behandeling)
Kortdurende antistolling (bijv. initiële behandeling van VTE)
Duale plaatjesaggregatieremmertherapie (DAPT) gedurende > 1 maand (bijv. acuut coronair syndroom, recente plaatsing van een DES in coronaire arteriën of arteriën onder de knie)

Triage van asymptomatische PAV zonder voorgeschiedenis van revascularisatie

Allergie voor aspirine?

Select one option:

Nee
Ja (ASA-allergie is een contra-indicatie voor DAPT. Overweeg clopidogrelmonotherapie als alternatief.)

Verhoogd risico op bloedingen?

Te overwegen risicofactoren voor bloedingen:

Gelijktijdig gebruik van NSAID's of andere plaatjesaggregatieremmers
Voorgeschiedenis van hemorragische beroerte, intracraniële bloeding of aanzienlijke bloeding
Recente gastro-intestinale ulceratie
Actieve maligne neoplasmata met bloedingsrisico
Voorgeschiedenis van vasculaire aneurysmata
Voorgeschiedenis van coagulopathieën/bloedingsstoornissen
Ongecontroleerde hypertensie (SBP > 160 mmHg)
Overmatig alcoholgebruik of oesofagusvarices
Acuut lever- of nierfalen
Recent trauma of recente operatie

Deze factoren vormen een selectie van risicofactoren voor bloedingen uit gevalideerde instrumenten (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) en de primaire literatuur (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Nee
Ja (Verhoogd bloedingsrisico kan een contra-indicatie voor DAPT zijn)

Is aan de patiënt al aspirine voorgeschreven of gebruikt de patiënt al aspirine?

Select one option:

Mogelijke uitslagen

Waarschuwing - Aspirine-allergie: overweeg clopidogrel 75mg PO dagelijks

Asymptomatische PAV en bloedingsrisico! Overweeg aspirine 81mg dagelijks als monotherapie.

Behandelopties

Bij Asymptomatisch - Monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks -OF- Clopidogrel 75mg dagelijks

Bij Asymptomatisch & hoog bloedingsrisico - Monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

Voetnoot

De rationale achter duale pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotisch risico verder te verminderen. In de COMPASS-studie bleek de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de incidentie van MACE en MALE te verlagen (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Majeure bloedingen namen toe bij DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen, en traden vooral op in het eerste jaar (COMPASS-studie).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Asymptomatische PAV: overweeg aspirine 81mg dagelijks OF clopidogrel 75mg dagelijks. Bij bloedingsrisico: overweeg alleen aspirine dagelijks

Behandelopties

Bij Asymptomatisch - Monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks -OF- Clopidogrel 75mg dagelijks

Bij Asymptomatisch & hoog bloedingsrisico - Monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

Voetnoot

De rationale achter duale pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotisch risico verder te verminderen. In de COMPASS-studie bleek de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de incidentie van MACE en MALE te verlagen (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Majeure bloedingen namen toe bij DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen, en traden vooral op in het eerste jaar (COMPASS-studie).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Asymptomatische PAV plus andere indicatie voor antistolling: zet het huidige antistollingsprotocol voort zoals eerder voorgeschreven.

Indien de patiënt al aspirine gebruikt, bevestig dan de juiste dosering van aspirine

Waarschuwing - Aspirine-allergie en bloedingsrisico! Raadpleeg een apotheker of interventionist voor ondersteuning.

Literatuur

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
Bates KJ, Moore MM, Cibotti-Sun M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752900/
2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/
Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1994-2004.
Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/
Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.
American College of Cardiology
https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pci
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, Brennan DM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ; CHARISMA Investigators.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516378/
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/
Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

Alle vragen en mogelijke uitslagen

Literatuur

Verwante beoordelingen

Ook van OSU Center for Health Sciences

Hestia-criteria voor de beoordeling van longembolie (klinische vs. poliklinische behandeling)

OSU Antitrombotisch beleid bij symptomatische PAD zonder revascularisatie

OSU antitrombotisch beleid bij PAV na revascularisatie

OSU-screeningsinstrument voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV)

Symptoomchecker voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV)

Vragenlijst over kwaliteit van leven (VASCUQOL-6)

Vereenvoudigde PESI (Pulmonary Embolism Severity Index: sPESI)

UConn-calculator voor enkel-armindex (ABPI)