Antitrombotische behandeling vóór en na revascularisatie bij PAV

Antitrombotische behandeling bij perifeer arterieel vaatlijden (PAD) na een ingreep verschilt van PAD zonder interventie.

Maker

Anticoagulation Forum, Geoffrey Barnes, MD, MSc | Sahil Parikh, MD | Diane Wirth, ANP, CACP

Uitproberen

UitproberenOverzichtOnderbouwingBijdragers

Favorieten

Voorgeschiedenis van revascularisatie of amputatie in verband met perifeer arterieel vaatlijden (PAD)?

NeeJa

Volgens Bonaca et al. (2020) ontwikkelen patiënten met perifeer arterieel vaatlijden vaak klachten aan de ledematen, waaronder patiënten na revascularisatie. Deze klachten variëren van ernstige claudicatio, die de functie beperkt, tot kritieke, ledemaatbedreigende ischemie. Patiënten die een perifere revascularisatie ondergaan, hebben een hoog risico op latere vasculaire complicaties, met een risico dat ongeveer 4 keer zo hoog is als bij personen die nooit een revascularisatie hebben ondergaan. Verschillende bevindingen, waaronder dat remming van de door trombine gemedieerde activatie van bloedplaatjes met vorapaxar het risico op acute ledemaatischemie verminderde bij patiënten met stabiel perifeer arterieel vaatlijden, wijzen erop dat het risico op deze complicatie beïnvloedbaar is. Daarnaast toonde de Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS)-studie aan dat rivaroxaban (een selectieve directe factor Xa-remmer) in een dosis van 2,5 mg tweemaal daags, toegevoegd aan aspirine, het ischemische risico verminderde. Andere factoren, zoals het bloedingsrisico, spelen ook een rol bij het oordeelkundig gebruik van anticoagulantia. Medicamenteuze behandelplannen bij aanwezigheid van bloedingsrisicofactoren vereisen extra zorgvuldigheid wanneer de clinicus en de patiënt de risico's afwegen.

De beslisboom die in deze app wordt gebruikt, is ontwikkeld door het Anticoagulation Forum (Barnes, Parikh & Wirth, 2021) als een ACE Rapid Resource, getiteld Antithrombotic Management Following Peripheral Arterial Disease (PAD) Revascularization. Het AC Forum vermeldt de volgende disclaimer: "ACE Rapid Resources zijn geen klinische praktijkrichtlijnen; het zijn de beste aanbevelingen van Anticoagulation Forum, Inc. op basis van de huidige kennis, en er wordt geen garantie of waarborg gegeven, noch expliciet noch impliciet. De verstrekte inhoud is uitsluitend bedoeld als informatie voor medische professionals en is niet bedoeld om door hen te worden gebruikt of erop te worden vertrouwd als specifiek medisch advies, specifieke diagnose of behandeling; de beoordeling daarvan blijft de verantwoordelijkheid van de medische professionals voor hun patiënten."

Alle vragen en mogelijke uitslagen

TriageTitel niet zichtbaar

Voorgeschiedenis van revascularisatie of amputatie in verband met perifeer arterieel vaatlijden (PAD)?

Select one option:

Hoeveel tijd is verstreken sinds de amputatie of revascularisatie?

Select one option:

< 30 dagen
1-6 maanden
> 6 maanden

Afwijkende enkel-armindex (ABI) in één of beide benen?

Interpretatie van de ABI:

Afwijkend <0,9
Afwijkend >1,4 (mogelijk niet-comprimeerbare arteriën)

Select one option:

Zijn er beenklachten die wijzen op PAV?

Klachten zijn onder meer:

Verlies van gevoel of tintelingen in de benen of voeten?
Tenen die bleek, verkleurd of blauwachtig zijn?
Voeten die koud aanvoelen of één voet die kouder is dan de andere?
Zweren, wonden of ulcera aan de benen of voeten?
Beenpijn die uw slaap verstoort of pijn in rust?
Zeurende pijn, krampen of pijn in uw benen, kuiten, billen of dijen bij lopen of inspanning?
Houdt de zeurende pijn, de krampen of de pijn in uw benen, kuiten, billen of dijen bij lopen of inspanning ook in rust aan?

Select one option:

Gebruikt de patiënt momenteel orale antistolling voor een andere aandoening?

Select one option:

Selecteer de indicatie voor de huidige orale antistollingsbehandeling.

*atriumfibrilleren (AF)

*antifosfolipidensyndroom (APS)

*veneuze trombo-embolie (VTE-behandeling)

Select one option:

Langdurige antistolling (bijv. Afib, mechanische hartklep, APS of verlengde VTE-behandeling)
Kortdurende antistolling (bijv. initiële behandeling van VTE)
Dubbele plaatjesaggregatieremmertherapie (DAPT) gedurende > 1 maand (bijv. acuut coronair syndroom, recente DES-plaatsing in coronaire arteriën of arteriën onder de knie)

Triage bij asymptomatische PAV zonder voorgeschiedenis van revascularisatie

Allergie voor aspirine?

Select one option:

Nee
Ja (ASA-allergie is een contra-indicatie voor DAPT. Overweeg clopidogrelmonotherapie als alternatief)

Verhoogd bloedingsrisico?

Te overwegen risicofactoren voor bloedingen:

Gelijktijdig gebruik van NSAID's of andere plaatjesaggregatieremmers
Voorgeschiedenis van hemorragische beroerte, intracraniële bloeding of significante bloeding
Recente maagdarmulceratie
Actieve maligne neoplasmata met bloedingsrisico
Voorgeschiedenis van vasculaire aneurysmata
Voorgeschiedenis van coagulopathieën/bloedingsstoornissen
Ongecontroleerde hypertensie (SBD > 160 mmHg)
Overmatig alcoholgebruik of oesofagusvarices
Acuut lever- of nierfalen
Recent trauma of recente operatie

Deze factoren vormen een selectie van risicofactoren voor bloedingen uit gevalideerde instrumenten (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) en de primaire literatuur (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Nee
Ja (verhoogd bloedingsrisico kan een contra-indicatie zijn voor DAPT)

Is aan de patiënt al aspirine voorgeschreven, of gebruikt de patiënt al aspirine?

Select one option:

Deel I: DPI-algoritme bij PAV met voorgeschiedenis van revascularisatie of symptomatische PAVTitel niet zichtbaar

Gebruikt de patiënt al kortdurende antistolling (bijv. initiële behandeling van VTE)?

Select one option:

Nee
Ja (De patiënt komt op dit moment mogelijk NIET in aanmerking voor dual pathway-inhibitie (DPI) met rivaroxaban PLUS aspirine.)

Gebruikt de patiënt al langdurig antistolling voor voorkamerfibrilleren (Afib), een mechanische hartklep, antifosfolipidensyndroom (APS) of verlengde behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE)?

Select one option:

Nee
Ja (Huidig gebruik van orale anticoagulantia voor een andere aandoening kan een contra-indicatie zijn voor DPI of DAPT bij de behandeling van PAD)

Gebruikt de patiënt al dubbele plaatjesaggregatieremmertherapie (DAPT) die gedurende > 1 maand vereist is?

*bijv. acuut coronair syndroom, recente DES-plaatsing in coronaire arteriën of arteriën onder de knie

Select one option:

Nee
Ja (De patiënt komt op dit moment mogelijk NIET in aanmerking voor DPI of DAPT.)

Deel II: DPI-algoritme bij PAV met voorgeschiedenis van revascularisatie of symptomatische PAVTitel niet zichtbaar

Is de CrCl < 15 mL/min?

Select one option:

Nee
Ja (CrCl <15 is een contra-indicatie voor rivaroxaban)

Allergie voor aspirine?

Select one option:

Nee
Ja (ASA-allergie is een contra-indicatie voor DPI of DAPT. Overweeg clopidogrelmonotherapie als alternatief)

Is aan de patiënt al aspirine voorgeschreven, of gebruikt de patiënt al aspirine?

Select one option:

Verhoogd bloedingsrisico?

Te overwegen risicofactoren voor bloedingen:

Gelijktijdig gebruik van NSAID's of andere trombocytenaggregatieremmers
Voorgeschiedenis van hemorragische beroerte, intracraniële bloeding of ernstige bloeding
Recente gastro-intestinale ulceratie
Actieve maligne neoplasmata met bloedingsrisico
Voorgeschiedenis van vasculaire aneurysmata
Voorgeschiedenis van coagulopathieën/bloedingsstoornissen
Ongecontroleerde hypertensie (SBP > 160 mmHg)
Zwaar alcoholgebruik of oesofagusvarices
Acuut lever- of nierfalen
Recent trauma of recente operatie

Deze factoren vormen een selectie van risicofactoren voor bloedingen uit gevalideerde instrumenten (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) en uit de primaire literatuur (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Nee
Ja (Een verhoogd bloedingsrisico kan een contra-indicatie zijn voor DPI of DAPT)

Vormen de kosten van rivaroxaban of het ontbreken van een verzekering een belemmering?

Select one option:

Gebruikt de patiënt al andere medicatie die gecontra-indiceerd is voor gebruik met rivaroxaban?

Voorbeelden van contra-indicaties

Gecombineerde CYP3a- en P-gp-inductoren en -remmers (ketoconazole, ritonavir, erythromycin, carbamazepine, phenytoin, rifampin, sint-janskruid, enz.) - Xarelto-bijsluiter. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Mogelijke uitslagen

Symptomatische PAV plus andere indicatie voor langdurige antistolling: Continueer de huidige antitrombotische behandeling zoals voorgeschreven.

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Symptomatische PAV en bloedingsrisico! Overweeg dagelijks aspirine als monotherapie. Mogelijk GEEN kandidaat voor DPI op dit moment.

Behandelopties

Indien Symptomatisch - dubbele-pathway-remming (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks

Indien Symptomatisch & hoog bloedingsrisico - monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

De rationale achter dubbele-pathway-remming is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotisch risico verder te verminderen. In de COMPASS-trial is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine het aantal MACE en MALE vermindert (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Ernstige bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), werden veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-trial).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

CrCl < 15 ml/min: Mogelijk GEEN kandidaat voor dubbele-pathway-remming (DPI) met rivaroxaban PLUS aspirine op dit moment (symptomatische PAV)

Geselecteerde mogelijke redenen waarom DPI mogelijk geen veilige behandeloptie is:

CrCl < 15ml/min
Medicatiekosten of ontbrekende verzekeringsdekking: overweeg overleg met de apotheek of maatschappelijk werk voor ondersteuning.
Gebruik van andere medicatie die gecontra-indiceerd is in combinatie met rivaroxaban

Behandelopties

Indien Symptomatisch - dubbele-pathway-remming (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks

Indien Symptomatisch & hoog bloedingsrisico - monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

De rationale achter dubbele-pathway-remming is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotisch risico verder te verminderen. In de COMPASS-trial is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine het aantal MACE en MALE vermindert (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Ernstige bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), werden veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-trial).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Waarschuwing: Mogelijk GEEN kandidaat voor duale trombocytenaggregatieremming (DAPT) met een P2Y12-remmer (bijv. clopidogrel) PLUS aspirine. Aspirineallergie!

Aspirineallergie! Overweeg overleg met een interventionist over behandelopties.

Duale trombocytenaggregatieremming (DAPT):

P2Y12-remmer: (bijv. clopidogrel, ticagrelor, enz.) - PLUS
Aspirine: ACOX-1-remmer die trombocytenactivatie blokkeert via TXA-2

Asymptomatische PAV plus andere indicatie voor antistolling: Continueer het huidige antistollingsprotocol zoals eerder voorgeschreven.

Continueer duale trombocytenaggregatieremming (DAPT) met een P2Y12-remmer (bijv. clopidogrel, ticagrelor, enz.) PLUS aspirine. Heroverweeg dubbele-pathway-remming (DPI) over 3-6 maanden."

PAV & antitrombotische therapie voor een andere indicatie:

Huidige antitrombotische strategie voortzetten -PLUS-
VOEG Aspirine 81 mg dagelijks TOE indien het bloedingsrisico dit toelaat.

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

De rationale achter dual pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-studie is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de incidentie van MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van monotherapie met aspirine, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniale bloedingen.
Majeure bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), werden veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-studie).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Duale plaatjesaggregatieremmertherapie (DAPT):

P2Y12-remmer: (bijv. clopidogrel, ticagrelor, enz.) - PLUS
Aspirine: ACOX-1-remmer die trombocytenactivatie blokkeert via TXA-2

Dual pathway-inhibitie (DPI):

Rivaroxaban: Een factor Xa-remmer die trombocytenactivatie blokkeert door remming van de trombinevorming.
Aspirine: ACOX-1-remmer die trombocytenactivatie blokkeert via TXA-2 - PLUS
De rationale achter dual pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen

Waarschuwing: komt op dit moment mogelijk NIET in aanmerking voor dual pathway-inhibitie (DPI) met rivaroxaban PLUS aspirine

Mogelijke redenen die DPI als veilige behandeloptie kunnen uitsluiten:

CrCl < 15ml/min
Aspirine-allergie
Hoog bloedingsrisico
Kosten van de medicatie of ontbrekende dekking door de verzekering: overweeg overleg met de apotheek of maatschappelijk werk voor ondersteuning.
Gebruik van andere medicatie die gecontra-indiceerd is bij rivaroxaban

Bekijk de volledige beslisboom van de ACE Rapid Resource.

Dual pathway-inhibitie (DPI):

Rivaroxaban: Een factor Xa-remmer die trombocytenactivatie blokkeert door remming van de trombinevorming.
Aspirine: ACOX-1-remmer die trombocytenactivatie blokkeert via TXA-2 - PLUS
De rationale achter dual pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen

Verhoogd bloedingsrisico & > 6 maanden na PAV-gerelateerde ingreep: overweeg bij afwezigheid van aspirine-allergie ASA 81mg PO dagelijks

Behandelopties (Beoordeel het bloedingsrisico uit de voorgaande beoordeling) -Bloedingsrisico!

PAV: dual pathway-inhibitie (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg BID -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks

PAV & verhoogd bloedingsrisico: overweeg monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

PAV & antitrombotische therapie voor een andere indicatie:

Huidige antitrombotische strategie voortzetten -PLUS-
VOEG Aspirine 81 mg dagelijks TOE indien het bloedingsrisico dit toelaat.

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

De rationale achter dual pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-studie is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de incidentie van MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van monotherapie met aspirine, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniale bloedingen.
Majeure bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), werden veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-studie).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

PAV & antitrombotische therapie voor een andere indicatie: huidige antitrombotische strategie voortzetten -PLUS- VOEG aspirine 81 mg dagelijks TOE indien het bloedingsrisico dit toelaat

PAV & antitrombotische therapie voor een andere indicatie:

Huidige antitrombotische strategie voortzetten -PLUS-
VOEG Aspirine 81 mg dagelijks TOE indien het bloedingsrisico dit toelaat.

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

De rationale achter dual pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-studie is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de incidentie van MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van monotherapie met aspirine, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniale bloedingen.
Majeure bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), werden veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-studie).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Verhoogd bloedingsrisico & 1-6 maanden na PAV-gerelateerde ingreep: overweeg DPI of DAPT in overleg met de vasculair interventionalist.

**Overweeg snelle zorgcoördinatie met de vaatinterventionist**

Behandelopties (met nauwkeurige monitoring - Verhoogd bloedingsrisico!)

Dual Pathway Inhibition (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg 2dd -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks
Controleer bij de apotheek dat alle P2Y12-recepten zijn stopgezet

-OF-

Alternatief - duale antiplaatjestherapie (DAPT)

Clopidogrel 75mg dagelijks -PLUS-
Aspirine 81mg dagelijks

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg 2dd: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

Er is geen literatuur beschikbaar waarin de werkzaamheid en veiligheid van DPI en DAPT in deze populatie met elkaar worden vergeleken. Van DPI is aangetoond dat het het risico op MACE en MALE vermindert na endovasculaire of chirurgische interventie (HR 0,85, p = 0,009, VOYAGER-PAD-trial). Er werd geen toename van fatale bloedingen of intracraniële bloedingen gezien. Majeure bloedingen volgens ISTH traden op bij 5,94% bij DPI (vs. 4,06% bij alleen aspirine; hazard ratio 1,42; 95%-BI 1,10 tot 1,84; P=0,007).
De percentages voor DAPT-therapie zijn geëxtrapoleerd uit percutane coronaire interventies, met gepubliceerde percentages majeure bloedingen van 3,1-6,2% (ACC 2020, CHARISMA-trial.)
Bekijk de volledige beslisboom van de Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource over het gebruik van DPI: Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource beslisboom over het gebruik van DPI.

Symptomatische PAD: overweeg DPI. Bij bloedingsrisico: overweeg uitsluitend dagelijks aspirine

Behandelopties

Indien Symptomatisch - Dual Pathway Inhibition (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg 2dd -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks

Indien Symptomatisch & hoog bloedingsrisico - Monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg 2dd: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

De rationale achter dual pathway inhibition is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-trial is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de percentages MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Majeure bloedingen namen toe bij DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), gedreven door een toename van gastro-intestinale bloedingen, en traden vooral op in het eerste jaar (COMPASS-trial).
Voor meer informatie, zie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAD en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Asymptomatische PAD: overweeg aspirine 81mg dagelijks OF clopidogrel 75mg dagelijks. Bij bloedingsrisico: overweeg uitsluitend dagelijks aspirine

Behandelopties

Indien Asymptomatisch - Monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks -OF- Clopidogrel 75mg dagelijks

Indien Asymptomatisch & hoog bloedingsrisico - Monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

Voetnoot

De rationale achter dual pathway inhibition is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-trial is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de percentages MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Majeure bloedingen namen toe bij DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), gedreven door een toename van gastro-intestinale bloedingen, en traden vooral op in het eerste jaar (COMPASS-trial).
Voor meer informatie, zie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAD en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Waarschuwing - aspirineallergie en bloedingsrisico! Raadpleeg een apotheker of interventionist voor hulp.

Medicatiekosten of contra-indicatie: komt mogelijk NIET in aanmerking voor Dual Pathway Inhibition (DPI) met rivaroxaban PLUS aspirine op dit moment (symptomatische PAD)

Geselecteerde mogelijke redenen die DPI als veilige behandeloptie kunnen uitsluiten:

CrCl < 15ml/min
Medicatiekosten of ontbrekende verzekeringsdekking: overweeg raadpleging van de apotheek of maatschappelijk werk voor hulp.
Gebruik van andere medicatie die gecontra-indiceerd is bij gebruik met rivaroxaban

Behandelopties

Indien Symptomatisch - Dual Pathway Inhibition (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg 2dd -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks

Indien Symptomatisch & hoog bloedingsrisico - Monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg 2dd: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

De rationale achter dual pathway inhibition is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-trial is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de percentages MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Majeure bloedingen namen toe bij DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), gedreven door een toename van gastro-intestinale bloedingen, en traden vooral op in het eerste jaar (COMPASS-trial).
Voor meer informatie, zie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAD en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren trombocytenactivatie door remming van trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, trombocytenactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

NIET in aanmerking komen voor Dual Pathway Inhibition (DPI) met rivaroxaban PLUS aspirine op dit moment - heroverweeg over 1-6 maanden.

Mogelijke redenen waardoor DPI niet langer een veilige behandeloptie is:

CrCl < 15 ml/min
Aspirineallergie
Kosten van medicatie of ontbrekende verzekeringsdekking: overweeg overleg met de apotheek of maatschappelijk werk voor ondersteuning.
Hoog bloedingsrisico
Langdurige antistolling wegens voorkamerfibrilleren (Afib), mechanische hartklep, APS of verlengde VTE-behandeling
Kortdurende antistolling (bijv. initiële VTE-behandeling)
Gebruik van andere medicatie die gecontra-indiceerd is bij rivaroxaban

PAV & antitrombotische therapie voor een andere indicatie:

Zet de huidige antitrombotische strategie voort -PLUS-
VOEG aspirine 81 mg dagelijks toe indien het bloedingsrisico dit toelaat.

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75 mg BID: Gebruik NIET bij aanwezigheid van hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

Het uitgangspunt van dual pathway inhibition is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS Trial bleek de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine het aantal MACE en MALE te verminderen (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Majeure bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), werden veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen en deden zich vooral in het eerste jaar voor (COMPASS Trial).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren de activatie van bloedplaatjes door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, de activatie van bloedplaatjes blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Dual Pathway Inhibition (DPI):

Rivaroxaban: Een factor Xa-remmer die de activatie van bloedplaatjes blokkeert door remming van de trombinevorming.
Aspirine: ACOX-1-remmer die de activatie van bloedplaatjes blokkeert via TXA-2 - PLUS
Het uitgangspunt van dual pathway inhibition is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen

Asymptomatische PAV & bloedingsrisico! Overweeg aspirine 81 mg dagelijks als monotherapie.

Behandelopties

Bij Asymptomatisch - monotherapie

Aspirine 81 mg dagelijks -OF- Clopidogrel 75 mg dagelijks

Bij Asymptomatisch & hoog bloedingsrisico - monotherapie

Aspirine 81 mg dagelijks

Voetnoot

Het uitgangspunt van dual pathway inhibition is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS Trial bleek de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine het aantal MACE en MALE te verminderen (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Majeure bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), werden veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen en deden zich vooral in het eerste jaar voor (COMPASS Trial).
Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren de activatie van bloedplaatjes door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, de activatie van bloedplaatjes blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Momenteel antitrombotische therapie voor een andere indicatie: zet de huidige antitrombotische strategie voort.

Antitrombotische behandeling voor PAV niet geïndiceerd (bilateraal normale enkel-armindex (ABI) en geen voorgeschiedenis van PAV-revascularisatie of amputatie)

Waarschuwing - aspirineallergie: overweeg clopidogrel 75 mg oraal dagelijks

< 30 dagen na revascularisatie: start Dual Pathway Inhibition (DPI) met rivaroxaban 2,5 mg BID PLUS aspirine 81 mg dagelijks PLUS clopidogrel 75 mg dagelijks (uitsluitend 30 dagen). Controle na 30 dagen bij de interventionalist/chirurg.

**Overweeg snelle zorgcoördinatie met de vasculair interventionalist**

**Controle na 30 dagen**

Behandelopties < 30 dagen na revascularisatie: (Met nauwgezette monitoring bij verhoogd bloedingsrisico!)

Dual Pathway Inhibition (DPI):

Rivaroxaban 2,5 mg tweemaal daags -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks -PLUS-
Clopidogrel 75 mg oraal dagelijks, uitsluitend gedurende 30 dagen (geen herhaalrecepten)
Controleer bij de apotheek dat alle P2Y12-voorschriften zijn stopgezet.

-OF-

Dual Pathway Inhibition (DPI):

Rivaroxaban 2,5 mg tweemaal daags -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks
Controleer bij de apotheek dat alle P2Y12-voorschriften zijn stopgezet.

-OF-

Dubbele plaatjesaggregatieremmertherapie (DAPT):

Clopidogrel 75 mg dagelijks -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks
Controleer bij de apotheek dat alle P2Y12-voorschriften zijn stopgezet.

Bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75 mg BID: Gebruik NIET bij aanwezigheid van hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

Er is geen literatuur beschikbaar waarin de werkzaamheid en veiligheid van DPI en DAPT in deze populatie worden vergeleken. Van DPI is aangetoond dat het het risico op MACE en MALE vermindert na endovasculaire of chirurgische interventie (HR 0,85, p = 0,009, VOYAGER-PAD trial). Er werd geen toename van fatale bloedingen of intracraniële bloedingen gezien. Majeure bloedingen volgens ISTH traden op bij 5,94% bij DPI (vs. 4,06% bij aspirine alleen; hazard ratio, 1,42; 95%-BI, 1,10 tot 1,84; P=0,007).
De percentages voor DAPT zijn geëxtrapoleerd uit percutane coronaire interventies, met gepubliceerde percentages majeure bloedingen van 3,1-6,2% (ACC 2020, CHARISMA Trial.)
Raadpleeg de volledige beslisboom van de Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource over het gebruik van DPI.

1-6 maanden na PAV-gerelateerde ingreep: overweeg DPI of DAPT in overleg met de vasculair interventionalist.

**Overweeg snelle afstemming van de zorg met de vasculair interventionalist**

Behandelopties (Met nauwlettende monitoring bij verhoogd bloedingsrisico!)

Dubbele-padremming (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg BID -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks
Controleer bij de apotheek of alle P2Y12-recepten zijn stopgezet

-OF-

Alternatief - dubbele plaatjesaggregatieremming (DAPT)

Clopidogrel 75mg dagelijks -PLUS-
Aspirine 81mg dagelijks

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij aanwezigheid van hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

Er is geen literatuur beschikbaar om de werkzaamheid en veiligheid van DPI en DAPT in deze populatie te vergelijken. Van DPI is aangetoond dat het het risico op MACE en MALE vermindert na endovasculaire of chirurgische interventie (HR 0,85, p = 0,009, VOYAGER-PAD-studie). Er werd geen toename van fatale bloedingen of intracraniële bloedingen gezien. ISTH-majeure bloedingen traden op bij 5,94% bij DPI (versus 4,06% bij alleen aspirine; hazard ratio 1,42; 95%-BI 1,10 tot 1,84; P=0,007).
De percentages voor DAPT zijn geëxtrapoleerd uit percutane coronaire interventies, met gepubliceerde percentages majeure bloedingen van 3,1-6,2% (ACC 2020, CHARISMA-studie.)
Bekijk de volledige beslisboom van de Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource over het gebruik van DPI.

Symptomatische PAD plus andere indicatie voor antistolling: zet dubbele plaatjesaggregatieremming (DAPT) met een P2Y12-remmer (bijv. clopidogrel, ticagrelor, enz.) PLUS aspirine voort. Heroverweeg dubbele-padremming (DPI) over 3-6 maanden.

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij aanwezigheid van hartfalen of cardiomyopathie.

> 6 maanden na een PAD-gerelateerde ingreep: overweeg DPI

Behandelopties (Beoordeel het bloedingsrisico uit de voorgaande beoordeling)

PAD: dubbele-padremming (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg BID -PLUS-
Aspirine 81 mg dagelijks

PAD & verhoogd bloedingsrisico: overweeg monotherapie

Aspirine 81mg dagelijks

PAD & antitrombotische therapie vanwege een andere indicatie:

Zet de huidige antitrombotische strategie voort -PLUS-
VOEG Aspirine 81 mg dagelijks toe indien het bloedingsrisico dit toelaat.

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij aanwezigheid van hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

De grondgedachte achter dubbele-padremming is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van plaatjesactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-studie is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine het aantal MACE en MALE vermindert (6% versus 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen.
Majeure bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% versus 2%, HR 1,61, p=0,008), veroorzaakt door meer gastro-intestinale bloedingen, en traden vooral op in het eerste jaar (COMPASS-studie).
Voor meer informatie, bekijk de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAD en DPI.
Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren plaatjesactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, plaatjesactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2 .

Symptomatische PAD plus andere indicatie voor kortdurende antistolling: zet de huidige antitrombotische therapie voort zoals voorgeschreven. Heroverweeg dubbele-padremming (DPI) - heroverweeg over 1-6 maanden

Overweeg bij claudicatieklachten:

Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij aanwezigheid van hartfalen of cardiomyopathie.

Indien de patiënt al aspirine gebruikt, bevestig de juiste dosering van aspirine

Bronvermelding

Anticoagulation Forum Rapid Resource 2021

Geoffrey Barnes, MD, MSc | Sahil Parikh, MD | Diane Wirth, ANP, CACP

Literatuur

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
Bates KJ, Moore MM, Cibotti-Sun M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752900/
2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/
Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1994-2004.
Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/
Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.
American College of Cardiology
https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pci
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, Brennan DM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ; CHARISMA Investigators.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516378/
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/
Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

Alle vragen en mogelijke uitslagen

Bronvermelding

Literatuur

Verwante beoordelingen

CHA2DS2-VASc-score voor het risico op een beroerte bij atriumfibrilleren

Hestia-criteria voor de beoordeling van longembolie (klinische vs. poliklinische behandeling)

Vereenvoudigde PESI (Pulmonary Embolism Severity Index: sPESI)

OSU Antitrombotisch beleid bij asymptomatische PAV zonder revascularisatie

OSU Antitrombotisch beleid bij symptomatische PAD zonder revascularisatie

OSU antitrombotisch beleid bij PAV na revascularisatie

OSU-screeningsinstrument voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV)

UConn-calculator voor enkel-armindex (ABPI)

Symptoomchecker voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV)

Vragenlijst over kwaliteit van leven (VASCUQOL-6)

Evaluatie en behandeling van veneuze trombo-embolie op de Spoedeisende Hulp

HAS-BLED-score voor risico op ernstige bloeding

Ook van EVAL Foundation

Alcohol Use Disorders Identification Test - C (AUDIT-C)

Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)

American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score

Behavioral Activity Rating Scale (BARS)

Drug Abuse Screening Test (DAST-10)

Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)

Foot and Ankle Disability Index (FADI)

Gegeneraliseerde angststoornis (GAD-7)