ISTH-SSC Bleeding Assessment Tool (ISTH-SCC BAT)
Beoordeelt bloedingssymptomen bij patiënten met erfelijke bloedingsstoornissen.
MakerInstructies
Aanbevolen voor gebruik bij patiënten met een vermoedelijke erfelijke bloedingsstoornis.
Alleen symptomen en behandeling VÓÓR en BIJ de diagnose moeten in aanmerking worden genomen.
Patiëntgegevens
Wie heeft het ontwikkeld:
De gezamenlijke werkgroep van de ISTH/SSC-subcommissies voor VWF en perinatale/pediatrische hemostase — onder leiding van Rodeghiero, Tosetto, Abshire, Arnold, Coller, James, Neunert en Lillicrap. De groep werd opgericht tijdens de 53e jaarvergadering van de SSC in Genève (2007) en kwam daarna regelmatig bijeen, voor het eerst in Toronto in januari 2008. Aanvullende bijdragen kwamen van een werkgroep menorragie (Menorrhagia Working Group) binnen de Women's Issues SSC.
Wat het is:
Een gestandaardiseerde vragenlijst met bijbehorend scoresysteem (de "Bleeding Score", of BS), bedoeld om de bloedingsanamnese van een patiënt te structureren en te kwantificeren — van epistaxis en blauwe plekken tot chirurgische bloedingen, menorragie, postpartumbloeding en CZS-bloedingen. Het is bedoeld voor gebruik bij zowel kinderen als volwassenen met een vermoedelijke erfelijke bloedingsstoornis.
Waarom het is ontwikkeld:
Bestaande instrumenten voor de beoordeling van bloedingen hadden twee belangrijke tekortkomingen: ze misten kindspecifieke symptomen en ze wogen de ernst van symptomen te zwaar, terwijl de frequentie werd genegeerd. De werkgroep wilde één gestandaardiseerd instrument dat consistent in verschillende studies gevalideerd kon worden, in plaats van dat onderzoekers elk hun eigen ad-hocvragenlijsten gebruiken.
Hoe het werkt:
Een arts of een getrainde zorgprofessional neemt de vragenlijst af en vraagt uitsluitend naar symptomen en behandelingen die zich vóór of bij de diagnose hebben voorgedaan.
Voor elk van de 14 symptoomcategorieën bepalen specifieke "minimale criteria" wat als klinisch significant geldt (versus triviaal) — bijv. epistaxis telt alleen mee als het 10+ minuten duurt, 5+ keer/jaar voorkomt of niet door een duidelijke oorzaak wordt verklaard.
Elke categorie wordt vervolgens gescoord van 0–4 op basis van de ernst van de benodigde interventie (niets → alleen consultatie → medische behandeling → transfusie/chirurgie), met behulp van het gedetailleerde scoreraster (zie de sectie Configuratie).
De scores van de afzonderlijke categorieën worden opgeteld tot een totale Bleeding Score, bedoeld om echte bloedingsstoornissen te onderscheiden van normale variatie en om de rapportage in toekomstige validatiestudies te standaardiseren.
Configuratie
Er zijn 14 mogelijke vragen of domeinen voor de beoordeling van bloedingen, die worden beoordeeld op basis van geslacht en leeftijd.
Volwassen man (≥18 jaar): alle vragen (hieronder) behalve vraag #9 (Menorragie), #10 (Postpartumbloeding) & #14 (Overige bloedingen).
Volwassen vrouw (≥18 jaar): alle vragen (hieronder) behalve vraag #14.
Vrouwelijk kind (<18 jaar): alle vragen (hieronder).
Mannelijk kind (<18 jaar): alle vragen (hieronder) behalve vraag #9 (Menorragie) & #10 (Postpartumbloeding).
Symptomen | Punten | |
| Geen/triviaal | 0 |
>5 /jaar of >10 minuten | 1 | |
Alleen consultatie* | 2 | |
Tamponade, cauterisatie of antifibrinolytica | 3 | |
Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine | 4 | |
| Geen/triviaal | 0 |
≥5 blauwe plekken (>1 cm) op onbedekte lichaamsdelen | 1 | |
Alleen consultatie* | 2 | |
Uitgebreid | 3 | |
Spontaan hematoom waarvoor een bloedtransfusie nodig is | 4 | |
| Geen/triviaal | 0 |
>5 /jaar of >10 minuten | 1 | |
Alleen consultatie* | 2 | |
Chirurgische hemostase | 3 | |
Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine | 4 | |
| Geen/triviaal | 0 |
Aanwezig | 1 | |
Alleen consultatie* | 2 | |
Chirurgische hemostase of antifibrinolyticum vereist | 3 | |
Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine | 4 | |
| Geen/triviaal | 0 |
Aanwezig (niet geassocieerd met ulcus, portale hypertensie, hemorroïden, angiodysplasie) | 1 | |
Alleen consultatie* | 2 | |
Chirurgische hemostase of antifibrinolyticum vereist | 3 | |
Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine | 4 | |
| Geen/triviaal | 0 |
Aanwezig (macroscopisch) | 1 | |
Alleen consultatie* | 2 | |
Chirurgische hemostase of ijzertherapie | 3 | |
Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine | 4 | |
| Geen/triviaal of geen verricht | 0 |
Gemeld bij ≤25% van alle ingrepen, geen interventie** | 1 | |
Gemeld bij >25% van alle ingrepen, geen interventie** | 2 | |
Opnieuw hechten of tamponade | 3 | |
Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine | 4 | |
| Geen/triviaal of geen verricht | 0 |
Gemeld bij ≤25% van alle ingrepen, geen interventie** | 1 | |
Gemeld bij >25% van alle ingrepen, geen interventie** | 2 | |
Chirurgische hemostase of antifibrinolyticum | 3 | |
Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine | 4 | |
| Geen/triviaal | 0 |
Alleen consultatie*, maandverband vaker dan elke 2 uur verwisselen, stolsels en overvloedig bloedverlies ("flooding"), of PBAC-score>100*** | 1 | |
Verzuim van werk/school >2 /jaar, waarvoor antifibrinolytica of hormonale/ijzer- therapie nodig is | 2 | |
Combinatiebehandeling met antifibrinolytica en hormonale therapie nodig, of menorragie aanwezig sinds de menarche en >12 maanden | 3 | |
Acute menorragie waarvoor ziekenhuisopname en spoedbehandeling nodig zijn, bloedtransfusie/substitutietherapie/desmopressine nodig is, dilatatie en curettage/endometriumablatie nodig is, of hysterectomie | 4 | |
| Geen/triviaal of geen bevallingen | 0 |
Alleen consultatie*, gebruik van oxytocine, of lochia >6 weken | 1 | |
IJzertherapie of antifibrinolytica | 2 | |
Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine nodig, of onderzoek onder narcose en/of gebruik van een uterusballon/tampon om de uterus te tamponneren | 3 | |
Elke ingreep waarvoor intensieve zorg of chirurgische interventie nodig is | 4 | |
| Nooit | 0 |
Post-traumatisch of geen therapie | 1 | |
Spontaan of geen therapie | 2 | |
Spontaan of traumatisch, waarvoor desmopressine of substitutietherapie nodig is | 3 | |
Spontaan of traumatisch, waarvoor chirurgische interventie of bloedtransfusie nodig is | 4 | |
| Nooit | 0 |
Post-traumatisch of geen therapie | 1 | |
Spontaan of geen therapie | 2 | |
Spontaan of traumatisch, waarvoor desmopressine of substitutietherapie nodig is | 3 | |
Spontaan of traumatisch, waarvoor chirurgische interventie of bloedtransfusie nodig is | 4 | |
| Nooit | 0 |
Subduraal of elke interventie | 3 | |
Intracerebraal of elke interventie | 4 | |
| Geen/triviaal | 0 |
Aanwezig | 1 | |
Alleen consultatie* | 2 | |
Chirurgische hemostase of antifibrinolytica | 3 | |
Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine | 4 |
Opmerking: Het verschil tussen 0 en 1 is belangrijk. Een score van 1 betekent dat het symptoom door de interviewer als aanwezig in de voorgeschiedenis van de patiënt wordt beoordeeld, maar niet in aanmerking komt voor een score van 2 of hoger.
* Alleen consultatie: de patiënt zocht medische evaluatie en werd verwezen naar een specialist of kreeg uitgebreid laboratoriumonderzoek aangeboden.
** Bijv. 1 extractie/ingreep met bloeding (100%): de toe te kennen score is 2; 2 extracties/ingrepen, waarvan 1 met bloeding (50%): de toe te kennen score is 2; 3 extracties/ingrepen, waarvan 1 met bloeding (33%): de toe te kennen score is 2; 4 extracties/ingrepen, waarvan 1 met bloeding (25%): de toe te kennen score is 1.
*** Indien al beschikbaar op het moment van de gegevensverzameling.
Resultaten & interpretatie
ISTH-SSC BAT-score | Interpretatie | |
Volwassen mannen (≥18 jaar) | 0-3 | Typisch |
≥4 | Atypisch | |
Volwassen vrouwen (≥18 jaar) | 0-5 | Typisch |
≥6 | Atypisch | |
Kinderen (<18 jaar), zowel jongens als meisjes | 0-2 | Typisch |
≥3 | Atypisch |
Lage scores gaan gepaard met een lage waarschijnlijkheid van een bloedingsstoornis; aanvullende evaluatie is mogelijk niet nodig.
Verhoogde scores wijzen op een verhoogd bloedingsrisico; overweeg verder diagnostisch onderzoek naar een onderliggende erfelijke bloedingsstoornis, indien van toepassing (bijv. laboratoriumonderzoek, consultatie van een specialist).
De resultaten zijn niet diagnostisch, maar maken deel uit van een omvattende evaluatie in combinatie met klinisch oordeel en specialistische consultatie.
Alle vragen en mogelijke uitslagen
Patiëntgegevens
Geslacht
Select one option:
- Man
- Vrouw
Leeftijd (jaren)
A number between 0 and 120 (whole numbers).
Bloedingsdomeinen
Er dient alleen rekening te worden gehouden met symptomen en behandeling VÓÓR en BIJ de diagnose.
Epistaxis
*Alleen consultatie: de patiënt zocht medische evaluatie en werd ofwel doorverwezen naar een specialist ofwel aangeboden uitgebreid laboratoriumonderzoek.
Select one option:
- Geen of triviaal
- > 5 episoden/jaar of langer dan 10 minuten durend
- Alleen consult*
- Tamponade, cauterisatie of antifibrinolytica
- Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine
Cutaan
*Alleen consultatie: de patiënt zocht medische evaluatie en werd ofwel doorverwezen naar een specialist ofwel aangeboden uitgebreid laboratoriumonderzoek.
Select one option:
- Geen of triviaal
- 5 of meer blauwe plekken (groter dan 1 cm) op onbedekte lichaamsdelen
- Alleen consult*
- Uitgebreid
- Spontaan hematoom waarvoor bloedtransfusie nodig is
Bloeding bij kleine wondjes
*Alleen consultatie: de patiënt zocht medische evaluatie en werd ofwel doorverwezen naar een specialist ofwel aangeboden uitgebreid laboratoriumonderzoek.
Select one option:
- Geen of triviaal
- > 5 episoden/jaar of langer dan 10 minuten durend
- Alleen consult*
- Chirurgische hemostase
- Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine
Mondholte
*Alleen consultatie: de patiënt zocht medische evaluatie en werd ofwel doorverwezen naar een specialist ofwel aangeboden uitgebreid laboratoriumonderzoek.
Select one option:
- Geen/triviaal
- Aanwezig
- Alleen consult*
- Chirurgische hemostase of antifibrinolytica vereist
- Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine
Gastro-intestinale bloeding
*Alleen consultatie: de patiënt zocht medische evaluatie en werd ofwel doorverwezen naar een specialist ofwel aangeboden uitgebreid laboratoriumonderzoek.
Select one option:
- Geen/triviaal
- Aanwezig (NIET geassocieerd met ulcus, portale hypertensie, hemorroïden of angiodysplasie)
- Alleen consult*
- Chirurgische hemostase of antifibrinolytica vereist
- Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine
Hematurie
*Alleen consultatie: de patiënt zocht medische evaluatie en werd ofwel doorverwezen naar een specialist ofwel aangeboden uitgebreid laboratoriumonderzoek.
Select one option:
- Geen/triviaal
- Aanwezig (macroscopisch)
- Alleen consult*
- Chirurgische hemostase of ijzertherapie
- Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine
Tandextractie
* Voorbeelden:
1 extractie/ingreep met bloeding als gevolg (100%): de toe te kennen score is 2;
2 extracties/ingrepen, waarvan 1 met bloeding als gevolg (50%): de toe te kennen score is 2;
3 extracties/ingrepen, waarvan 1 met bloeding als gevolg (33%): de toe te kennen score is 2;
4 extracties/ingrepen, waarvan 1 met bloeding als gevolg (25%): de toe te kennen score is 1.
Select one option:
- Geen/triviaal of geen uitgevoerd (0 pts)
- Gemeld bij ≤25% van alle ingrepen, geen interventie* (1 pt
- Gemeld bij >25% van alle ingrepen, geen interventie* (2 pts)
- Hechten of tamponneren (3 pts)
- Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine (4 pts)
Chirurgie
* Voorbeelden:
1 extractie/ingreep met bloeding als gevolg (100%): de toe te kennen score is 2;
2 extracties/ingrepen, waarvan 1 met bloeding als gevolg (50%): de toe te kennen score is 2;
3 extracties/ingrepen, waarvan 1 met bloeding als gevolg (33%): de toe te kennen score is 2;
4 extracties/ingrepen, waarvan 1 met bloeding als gevolg (25%): de toe te kennen score is 1.
Select one option:
- Geen/triviaal of geen ingrepen verricht (0 pt)
- Gemeld bij ≤25% van alle ingrepen, geen interventie* (1 pt)
- Gemeld bij >25% van alle ingrepen, geen interventie* (2 pts)
- Chirurgische hemostase of antifibrinolytica (3 pts)
- Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine (4 pts)
Menorragie
*Alleen consultatie: de patiënt zocht medische evaluatie en werd ofwel doorverwezen naar een specialist ofwel aangeboden uitgebreid laboratoriumonderzoek.
∔ Indien al beschikbaar op het moment van afname.
Select one option:
- Geen/triviaal
- Alleen consultatie*, verschonen van maandverband vaker dan om de 2 uur, stolsels en overvloedig bloedverlies (flooding), OF PBAC-score >100∔
- Verzuim van werk/school >2/jaar, antifibrinolytica of hormonale/ijzertherapie vereist
- Gecombineerde behandeling met antifibrinolytica en hormonale therapie vereist, OF menorragie aanwezig sinds de menarche en > 12 maanden
- Acute menorragie waarvoor ziekenhuisopname en spoedbehandeling nodig zijn, bloedtransfusie/substitutietherapie/desmopressine vereist, curettage (dilatatie en curettage)/endometriumablatie of hysterectomie vereist
Postpartumbloeding
*Alleen consultatie: de patiënt zocht medische evaluatie en werd ofwel doorverwezen naar een specialist ofwel aangeboden uitgebreid laboratoriumonderzoek.
Select one option:
- Geen/triviaal of geen bevallingen
- Alleen consultatie*, gebruik van oxytocine of lochia > 6 weken
- IJzertherapie of antifibrinolytica
- Bloedtransfusie, substitutietherapie, desmopressine vereist, OF onderzoek onder narcose en/of gebruik van een uteriene ballon/tamponade om de uterus te tamponneren vereist
- Elke procedure waarvoor intensieve zorg of chirurgische interventie nodig is
Spierhematomen
Select one option:
- Nooit
- Na trauma, zonder behandeling
- Spontaan, zonder behandeling
- Spontaan of traumatisch, desmopressine of substitutietherapie vereist
- Spontaan of traumatisch, chirurgische interventie of bloedtransfusie vereist
Hemartrose
Select one option:
- Nooit
- Na trauma of zonder behandeling
- Spontaan of zonder behandeling
- Spontaan of traumatisch, desmopressine of substitutietherapie vereist
- Spontaan of traumatisch, chirurgische interventie of bloedtransfusie vereist
Bloeding in het centrale zenuwstelsel
Select one option:
- Nooit
- Subduraal, elke interventie
- Intracerebraal of elke interventie
Overige bloedingen∔
∔Bloeding uit de navelstomp, cefaalhematoom, wanghematoom door zuigen tijdens borst-/flesvoeding, conjunctivale bloeding of overmatige bloeding na circumcisie/venapunctie
*Alleen consult: de patiënt zocht medische evaluatie en werd doorverwezen naar een specialist of kreeg uitgebreid laboratoriumonderzoek aangeboden.
Select one option:
- Geen/triviaal
- Aanwezig
- Alleen consult*
- Chirurgische hemostase of antifibrinolytica
- Bloedtransfusie, substitutietherapie of desmopressine
Mogelijke uitslagen
Typische bloedingsneiging — ISTH-BAT-bloedingsscore - Volwassen man
De totale bloedingsscore is 0-3 punten.
Lage scores gaan samen met een lage waarschijnlijkheid van een bloedingsstoornis en aanvullende evaluatie is mogelijk niet nodig.
Verhoogde scores wijzen op een verhoogd bloedingsrisico; overweeg, indien van toepassing, verdere diagnostische evaluatie naar een onderliggende erfelijke bloedingsstoornis (bijv. laboratoriumonderzoek, consultatie van een specialist).
De resultaten zijn niet diagnostisch, maar maken deel uit van een uitgebreide evaluatie in combinatie met klinisch oordeel en consultatie van een specialist.
Afwijkende bloedingsneiging — ISTH-BAT-bloedingsscore - Volwassen vrouw
De totale bloedingsscore is ≥6 punten.
Lage scores gaan samen met een lage waarschijnlijkheid van een bloedingsstoornis en aanvullende evaluatie is mogelijk niet nodig.
Verhoogde scores wijzen op een verhoogd bloedingsrisico; overweeg, indien van toepassing, verdere diagnostische evaluatie naar een onderliggende erfelijke bloedingsstoornis (bijv. laboratoriumonderzoek, consultatie van een specialist).
De resultaten zijn niet diagnostisch, maar maken deel uit van een uitgebreide evaluatie in combinatie met klinisch oordeel en consultatie van een specialist.
Typische bloedingsneiging — ISTH-BAT-bloedingsscore - Volwassen vrouw
De totale bloedingsscore is 0-5 punten.
Lage scores gaan samen met een lage waarschijnlijkheid van een bloedingsstoornis en aanvullende evaluatie is mogelijk niet nodig.
Verhoogde scores wijzen op een verhoogd bloedingsrisico; overweeg, indien van toepassing, verdere diagnostische evaluatie naar een onderliggende erfelijke bloedingsstoornis (bijv. laboratoriumonderzoek, consultatie van een specialist).
De resultaten zijn niet diagnostisch, maar maken deel uit van een uitgebreide evaluatie in combinatie met klinisch oordeel en consultatie van een specialist.
Afwijkende bloedingsneiging — ISTH-BAT-bloedingsscore - Kinderen, meisjes (<18 jaar)
De totale bloedingsscore is ≥3 punten.
Lage scores gaan samen met een lage waarschijnlijkheid van een bloedingsstoornis en aanvullende evaluatie is mogelijk niet nodig.
Verhoogde scores wijzen op een verhoogd bloedingsrisico; overweeg, indien van toepassing, verdere diagnostische evaluatie naar een onderliggende erfelijke bloedingsstoornis (bijv. laboratoriumonderzoek, consultatie van een specialist).
De resultaten zijn niet diagnostisch, maar maken deel uit van een uitgebreide evaluatie in combinatie met klinisch oordeel en consultatie van een specialist.
Typische bloedingsneiging — ISTH-BAT-bloedingsscore - Kinderen, meisjes (<18 jaar)
De totale bloedingsscore is 0-2 punten.
Lage scores gaan samen met een lage waarschijnlijkheid van een bloedingsstoornis en aanvullende evaluatie is mogelijk niet nodig.
Verhoogde scores wijzen op een verhoogd bloedingsrisico; overweeg, indien van toepassing, verdere diagnostische evaluatie naar een onderliggende erfelijke bloedingsstoornis (bijv. laboratoriumonderzoek, consultatie van een specialist).
De resultaten zijn niet diagnostisch, maar maken deel uit van een uitgebreide evaluatie in combinatie met klinisch oordeel en consultatie van een specialist.
Afwijkende bloedingsneiging — ISTH-BAT-bloedingsscore - Kinderen, jongens (<18 jaar)
De totale bloedingsscore is ≥3 punten.
Lage scores gaan samen met een lage waarschijnlijkheid van een bloedingsstoornis en aanvullende evaluatie is mogelijk niet nodig.
Verhoogde scores wijzen op een verhoogd bloedingsrisico; overweeg, indien van toepassing, verdere diagnostische evaluatie naar een onderliggende erfelijke bloedingsstoornis (bijv. laboratoriumonderzoek, consultatie van een specialist).
De resultaten zijn niet diagnostisch, maar maken deel uit van een uitgebreide evaluatie in combinatie met klinisch oordeel en consultatie van een specialist.
Typische bloedingsneiging — ISTH-BAT-bloedingsscore - Kinderen, jongens (<18 jaar)
De totale bloedingsscore is 0-2 punten.
Lage scores gaan samen met een lage waarschijnlijkheid van een bloedingsstoornis en aanvullende evaluatie is mogelijk niet nodig.
Verhoogde scores wijzen op een verhoogd bloedingsrisico; overweeg, indien van toepassing, verdere diagnostische evaluatie naar een onderliggende erfelijke bloedingsstoornis (bijv. laboratoriumonderzoek, consultatie van een specialist).
De resultaten zijn niet diagnostisch, maar maken deel uit van een uitgebreide evaluatie in combinatie met klinisch oordeel en consultatie van een specialist.
Afwijkende bloedingsneiging — ISTH-BAT bloedingsscore - Volwassen man
De totale bloedingsscore is ≥4 punten.
Lage scores gaan gepaard met een kleine kans op een bloedingsstoornis en aanvullende evaluatie is mogelijk niet noodzakelijk.
Verhoogde scores wijzen op een verhoogd bloedingsrisico; overweeg, indien van toepassing, verdere diagnostische evaluatie naar een onderliggende erfelijke bloedingsstoornis (bijv. laboratoriumonderzoek, specialistisch consult).
De resultaten zijn niet diagnostisch, maar maken deel uit van een uitgebreide evaluatie in combinatie met klinisch oordeel en specialistisch consult.
Bronvermelding
Rodeghiero F, Tosetto A, Abshire T, et al. ISTH/SSC bleeding assessment tool: a standardized questionnaire and a proposal for a new bleeding score for inherited bleeding disorders. J Thromb Haemost. 2010;8(9):2063-2065.
Literatuur
ISTH/SSC bleeding assessment tool: a standardized questionnaire and a proposal for a new bleeding score for inherited bleeding disorders Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8, 2063-2065
https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(22)11475-3/fulltextNormal range of bleeding scores for the ISTH-BAT: adult and pediatric data from the merging project. Haemophilia. 2014 Nov;20(6):831-5. doi: 10.1111/hae.12503. Epub 2014 Sep 6. PMID: 25196510; PMCID: PMC4251588.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25196510/Application of the ISTH bleeding score in hemophilia. Transfus Apher Sci. 2018 Aug;57(4):556-560. doi: 10.1016/j.transci.2018.06.003. Epub 2018 Jun 15. PMID: 29921547.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29921547/Validation of the ISTH/SSC bleeding assessment tool for inherited platelet disorders: A communication from the Platelet Physiology SSC Journal of Thrombosis and Haemostasis, 18, 732-739 Export
https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(22)03790-4/fulltext
- Maker
Dr. Francesco Rodeghiero, M.D.director of the department of cellular therapy and hematology at the Regional San Bortolo Hospital in Vicenza
- Aangeboden door
EVAL Foundation
- Bijdrager · Beoordelaar
Jennifer Glen, DNP, FNP-BCEVAL Health, Chief Medical Officer EVAL Foundation