CIWA-Ar voor alcoholontwenningAI-vertaling

Inleiding

Tekenen of symptomen van het alcoholonthoudingssyndroom (AWS) komen voor bij ongeveer de helft van de patiënten met een alcoholgebruiksstoornis (AUD) die plotseling minder alcohol gebruiken of stoppen met alcohol, en kunnen zonder behandeling uitmonden in delirium tremens. (Goodson et al, 2014). De Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) is een vragenlijst met 10 items die de tekenen, symptomen en ernst van alcoholonthouding beoordeelt als leidraad voor de behandeling (Sullivan et al, 1989). AWS wordt door de American Society of Addiction Medicine (ASAM, 2020) ingedeeld als licht, matig en ernstig. Behandelprotocollen (d.w.z. ondersteunende zorg, verlengde monitoring, behandeling met benzodiazepinen) en de bestemming van de patiënt (d.w.z. ambulant, ontgiftingscentrum, ziekenhuisopname) verschillen afhankelijk van risicofactoren en de klinische setting (eerstelijnszorg of spoedeisende hulp). Tiglao, Meisenheimer & Oh (2021) publiceerden een protocol voor ambulante behandeling van AWS op basis van de CIWA-Ar-vragenlijst. Deze evaluatie integreert hun algoritme voor de behandeling van AWS om ambulante zorgverleners te ondersteunen bij het bepalen van de juiste behandeling en bestemming van patiënten met risico op AWS. 

De Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) is een vragenlijst met 10 items die de tekenen, symptomen en ernst van alcoholonthouding beoordeelt als leidraad voor de behandeling (Sullivan et al, 1989). 

Aan de antwoorden op de eerste 10 vragen worden punten toegekend. De som van deze punten bepaalt de score en de indeling van AWS. AWS wordt door de American Society of Addiction Medicine (ASAM, 2020) ingedeeld als licht, matig en ernstig. 

De volgende aanbevelingen worden weergegeven op basis van het algoritme voor de behandeling van AWS, gepubliceerd door Tiglao et al (2021). Bij de aanbevelingen zijn tabellen uit deze publicatie opgenomen met een overzicht van orale geneesmiddelen voor de behandeling van lichte tot matige AWS, de te verwachten symptomen van het alcoholonthoudingssyndroom na het staken van alcoholgebruik en het algoritme voor de behandeling van AWS. 

¹Risicofactoren voor gecompliceerde symptomen

• Voorgeschiedenis van delirium of epileptische aanvallen als gevolg van alcoholonthouding

• Meerdere eerdere onthoudingsepisoden

• Comorbide aandoening

• Leeftijd > 65 jaar

• Langdurig alcoholgebruik (zwaar alcoholgebruik gedurende vijf of meer dagen in de afgelopen maand)

• Epileptische aanvallen tijdens de huidige onthoudingsepisode

• Duidelijke autonome hyperactiviteit bij presentatie

• Fysiologische afhankelijkheid van GABA-erge middelen

²Risicofactoren voor klinische behandeling

• Somatische of psychiatrische aandoening waarvoor klinische behandeling nodig is

• Instabiele chronische aandoening

• Onvermogen om orale geneesmiddelen te verdragen

• Ernstige psychiatrische of cognitieve beperking

• Dreigend gevaar voor letsel

³Risicofactoren voor niveau 2 onthoudingsbehandeling

• Fysiologische afhankelijkheid van opioïden of opioïdgebruiksstoornis

• Ernstige onthouding < 1 jaar geleden

• Hogere leeftijd of voorgeschiedenis van epilepsie

• Lichte of stabiele psychiatrische symptomen

* De aanbeveling "overweeg klinische behandeling" wordt (indien aan de criteria is voldaan) weergegeven bij zowel niveau 1 als niveau 2 onthoudingsbehandeling, zodat de zorgverlener alle toepasselijke behandelopties volledig kan overwegen.

Niveau 1 onthoudingsbehandeling

Overwegingen bij de behandeling

• Een setting voor niveau 1 onthoudingsbehandeling omvat een gebruikelijke ambulante polikliniek.

• Indien nog niet gedaan, overweeg laboratoriumonderzoek zoals klinisch geïndiceerd en herbeoordeel de behandelcriteria (niveau 1, niveau 2, klinisch). Overweeg onder meer:

  • CMP (BMP = leverpanel)

  • CBC met differentiatie

  • Urinedrugscreening

  • Bloedalcoholgehalte

• Breng de symptomen van de patiënt in verband met de tijd sinds het laatste alcoholgebruik. Dit helpt bij het volgen van de progressie van symptomen, het geven van anticiperende voorlichting en het bewaken van de geschiktheid van de onthoudingsbehandeling. 

• Ondersteunende zorg

  • Patiënten voorlichten over het verloop van de onthouding

  • Monitoren op ernstige onthouding

  • Patiënten voorlichten over

    • Het aanhouden van een prikkelarme thuisomgeving

    • Het drinken van cafeïnevrije vloeistoffen

    • Een dagelijkse multivitamine met 400 mcg foliumzuur

  • Thiamine voorschrijven (gebruikelijke dosering van 100 mg per dag gedurende drie tot vijf dagen)

• Gabapentine (Neurontin) of carbamazepine (Tegretol) kan worden voorgeschreven

Monitoring en follow-up

• De frequentie en setting van ambulante monitoring van AWS dienen te worden bepaald op basis van de ernst van de symptomen, het risico op complicaties en sociale factoren, waaronder betrouwbare sociale steun en een veilige thuisomgeving. 

• De meeste patiënten hebben tot vijf dagen na hun laatste drankje dagelijks een beoordeling nodig, maar de frequentie van de beoordelingen kan worden verhoogd of verlaagd naargelang veranderingen in de ernst van de symptomen.

  • Deze consulten kunnen bij elke zorgverlener plaatsvinden. Consulten van aangezicht tot aangezicht hebben de voorkeur, maar consulten op afstand (telegeneeskunde) kunnen worden afgewisseld met consulten op locatie.

  • De beoordeling dient meerdere indicatoren van de ernst van de symptomen en de algemene gezondheid te omvatten, waaronder mentale status, hydratatie, slaap, stemming, suïcidaliteit en middelengebruik. 

  • Bloeddruk, pols en alcoholademtest dienen indien mogelijk te worden verkregen. 

  • De beoordeling dient ook een gevalideerde maat voor de ernst van de onthoudingssymptomen te omvatten, bij voorkeur met hetzelfde instrument als bij de initiële beoordeling.

• Wanneer verwijzen

  • Aanhoudende symptomen ondanks meerdere doses van het voorgeschreven geneesmiddel, verergerende of ernstige symptomen (aanhoudend braken, hallucinaties, verwardheid of epileptische aanval), tekenen van oversedatie, verergerende psychiatrische symptomen of instabiele vitale functies dienen aanleiding te geven tot overdracht naar een hoger zorgniveau. 

  • Symptomen buiten de verwachte onthoudingsperiode of hervatting van alcoholgebruik rechtvaardigen eveneens verwijzing naar een verslavingsspecialist of een klinisch behandelprogramma.

Niveau 2 onthoudingsbehandeling

Overwegingen bij de behandeling

• Een setting voor niveau 2 onthoudingsbehandeling biedt uitgebreide monitoring ter plaatse die buiten het bereik van de meeste eerstelijnspraktijken valt. Voorbeelden zijn dagklinieken, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorginstellingen die elke patiënt gedurende enkele uren per dag kunnen monitoren en die meer toegang hebben tot psychologische of psychiatrische specialistische behandelingen.

• Indien nog niet gedaan, overweeg laboratoriumonderzoek zoals klinisch geïndiceerd en herbeoordeel de behandelcriteria (d.w.z. klinisch). Overweeg onder meer:

  • CMP (BMP = leverpanel), inclusief:

  • CMP (BMP = leverpanel)

  • CBC met differentiatie

  • Urinedrugscreening

  • Bloedalcoholgehalte

• Breng de symptomen van de patiënt in verband met de tijd sinds het laatste alcoholgebruik. Dit helpt bij het volgen van de progressie van symptomen, het geven van anticiperende voorlichting en het bewaken van de geschiktheid van de onthoudingsbehandeling. 

• Schrijf eerstekeuzebenzodiazepinen voor (langwerkende middelen om doorbraaksymptomen te minimaliseren; deze hebben de voorkeur boven kortwerkende)

  • Chloordiazepoxide (Librium)

  • Diazepam (Valium)

  • Lorazepam (Ativan)

• De dosering van benzodiazepinen kan vast zijn of symptoomgestuurd. 

  • Bij vaste dosering worden een specifieke dosis en tijdstip vastgesteld, waarna de dosis volgens een vast schema geleidelijk wordt afgebouwd. 

  • Symptoomgestuurde dosering wordt naar behoefte gegeven op basis van specifieke CIWA-Ar- of SAWS-scores. Symptoomgestuurd gebruik van benzodiazepinen heeft de voorkeur wanneer de patiënt of mantelzorger de symptomen betrouwbaar kan beoordelen en de doseerrichtlijnen kan volgen.

• Patiënten dienen te worden gemonitord op oversedatie en ademhalingsdepressie, vooral bij aanwezigheid van leverziekte. Overweeg bij patiënten met leverziekte benzodiazepinen met minder hepatisch metabolisme, zoals lorazepam (Ativan) en oxazepam (Serax)..

• Indien er contra-indicaties voor benzodiazepinen bestaan of indien het risico van gebruik zwaarder weegt dan de voordelen, kunnen gabapentine, carbamazepine en fenobarbital worden overwogen als alternatieve monotherapieën

• Schrijf gabapentine, carbamazepine en valproaat (Depacon) voor als adjuvante middelen indien symptomen aanhouden ondanks adequaat gebruik van benzodiazepinen.

Monitoring en follow-up

• De frequentie en setting van ambulante monitoring van AWS dienen te worden bepaald op basis van de ernst van de symptomen, het risico op complicaties en sociale factoren, waaronder betrouwbare sociale steun en een veilige thuisomgeving. 

• De meeste patiënten hebben tot vijf dagen na hun laatste drankje dagelijks een beoordeling nodig, maar de frequentie van de beoordelingen kan worden verhoogd of verlaagd naargelang veranderingen in de ernst van de symptomen.

  • Deze consulten kunnen bij elke zorgverlener plaatsvinden. Consulten van aangezicht tot aangezicht hebben de voorkeur, maar consulten op afstand (telegeneeskunde) kunnen worden afgewisseld met consulten op locatie.

  • De beoordeling dient meerdere indicatoren van de ernst van de symptomen en de algemene gezondheid te omvatten, waaronder mentale status, hydratatie, slaap, stemming, suïcidaliteit en middelengebruik. 

  • Bloeddruk, pols en alcoholademtest dienen indien mogelijk te worden verkregen. 

  • De beoordeling dient ook een gevalideerde maat voor de ernst van de onthoudingssymptomen te omvatten, bij voorkeur met hetzelfde instrument als bij de initiële beoordeling.

• Wanneer verwijzen

  • Aanhoudende symptomen ondanks meerdere doses van het voorgeschreven geneesmiddel, verergerende of ernstige symptomen (aanhoudend braken, hallucinaties, verwardheid of epileptische aanval), tekenen van oversedatie, verergerende psychiatrische symptomen of instabiele vitale functies dienen aanleiding te geven tot overdracht naar een hoger zorgniveau. 

  • Symptomen buiten de verwachte onthoudingsperiode of hervatting van alcoholgebruik rechtvaardigen eveneens verwijzing naar een verslavingsspecialist of een klinisch behandelprogramma.

Klinische behandeling

Overwegingen bij de behandeling

• Patiënten met ernstige symptomen (score ≥ 19) of gecompliceerde symptomen dienen te worden verwezen naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp voor klinische opname.

• Indien nog niet gedaan, overweeg laboratoriumonderzoek zoals klinisch geïndiceerd

  • CMP (BMP = leverpanel)

  • CBC met differentiatie

  • Urinedrugscreening

  • Bloedalcoholgehalte

• Breng de symptomen van de patiënt in verband met de tijd sinds het laatste alcoholgebruik. Dit helpt bij het volgen van de progressie van symptomen, het geven van anticiperende voorlichting en het bewaken van de geschiktheid van de onthoudingsbehandeling. 

Overweeg klinische behandeling

 Hoewel de patiënt mogelijk GEEN aanvullend risico (zie hieronder) voor klinische behandeling heeft, rechtvaardigen afwijkende laboratoriumbevindingen het overwegen van klinische behandeling.

• Ernstige AWS (score ≥ 19)

• Risicofactoren voor gecompliceerde symptomen

• Risicofactoren voor klinische behandeling

Overwegingen bij de behandeling

• Breng de symptomen van de patiënt in verband met de tijd sinds het laatste alcoholgebruik. Dit helpt bij het volgen van de progressie van symptomen, het geven van anticiperende voorlichting en het bewaken van de geschiktheid van de onthoudingsbehandeling. 

• Overweeg klinische behandeling

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Alcohol Withdrawal Syndrome: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.