4Ts Score for Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
Schat de voorafkans op heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) in.
Maker
Dr. Andreas Greinacher, MDInstructies
Gebruik voor de berekening van de procentuele daling van de trombocyten het hoogste trombocytenaantal direct vóór de mogelijk HIT-gerelateerde daling.
Beschouw voor de berekening van het aantal dagen de eerste dag van heparineblootstelling als dag 0. Gebruik de dag waarop het trombocytenaantal na dag 0 begint te dalen, niet de dag waarop het nadir van de trombocyten wordt bereikt.
Omvang van de daling van het trombocytenaantal
4Ts-score voor heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT)
Wat het is
De 4Ts-score is een klinisch scoringssysteem voor de voorafkans op heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT), een snel optredende, levensbedreigende bijwerking van blootstelling aan heparine. De score is bedoeld om toegepast te worden voordat laboratoriumtesten op HIT-antilichamen worden aangevraagd, en helpt clinici te beslissen of een dalend trombocytenaantal bij een patiënt waarschijnlijk te wijten is aan HIT of aan een van de vele andere oorzaken van trombocytopenie bij gehospitaliseerde patiënten (sepsis, recente cardiopulmonale bypass, medicatie, acute longembolie, terminale nierinsufficiëntie, cirrose of arteriële katheters/devices in situ).
De vier "Ts"
Elk van de vier categorieën wordt gescoord met 0, 1 of 2 punten, voor een totaal mogelijk bereik van 0–8:
Categorie | 2 punten | 1 punt | 0 punten |
|---|---|---|---|
Trombocytopenie | Daling van trombocyten >50% EN nadir ≥20 ×10⁹/L⁻¹ | Daling van trombocyten 30–50% OF nadir 10–19 ×10⁹/L⁻¹ | Daling van trombocyten <30% OF nadir <10 ×10⁹/L⁻¹ |
Timing van de trombocytendaling | Duidelijk begin op dag 5–10 na start van heparine, OF ≤1 dag bij heparineblootstelling in de afgelopen 30 dagen | Passend bij een daling op dag 5–10 maar onduidelijk (ontbrekende aantallen), OF begin ≤1 dag bij heparineblootstelling 31–100 dagen geleden | Daling van trombocyten ≤4 dagen zonder recente heparineblootstelling |
Trombose of andere gevolgen | Nieuwe trombose, huidnecrose of acute systemische reactie na IV-heparinebolus | Progressieve/recidiverende trombose, erythemateuze huidlaesies of vermoede (nog niet bevestigde) trombose | Geen |
Andere oorzaken van trombocytopenie | Geen duidelijke | Mogelijk | Zeker |
Interpretatie van de score
Totaalscore | Voorafkans | Positief voorspellende waarde |
|---|---|---|
0–3 | Laag | ≤5% PPW (in de oorspronkelijke studie), <1% (in de meta-analyse); zeer betrouwbare uitsluiting |
4–5 | Intermediair | ~11% PPW (in de oorspronkelijke studie), ~14% PPW (in de meta-analyse) |
6–8 | Hoog | ~34% PPW (in de oorspronkelijke studie), ~64% PPW (in de meta-analyse) |
Belangrijkste klinische boodschap:
De grootste kracht van de score is de negatief voorspellende waarde — een score met lage kans (0–3) heeft in de grootste meta-analyse (Cuker et al., 2012, Blood) een negatief voorspellende waarde van vrijwel 0,998, wat betekent dat HIT met vertrouwen kan worden uitgesloten zonder verdere testen. De positief voorspellende waarde bij hogere scores is veel minder indrukwekkend, dus intermediaire/hoge scores dienen aanleiding te geven tot aanvullend laboratoriumonderzoek (PF4/heparine-antilichaamtest) en dienen op zichzelf niet als diagnostisch te worden beschouwd.
Het is belangrijk op te merken dat een van de vier componenten (“andere oorzaken van trombocytopenie”) subjectief is. Andere oorzaken van trombocytopenie kunnen zijn: sepsis, recente cardiopulmonale bypass, medicatie, acute longembolie, terminale nierinsufficiëntie, cirrose of arteriële katheters/devices in situ.
In 2018 bevalen de richtlijnen van de American Society of Hematology (ASH) sterk aan om de 4Ts-score te gebruiken, in plaats van klinische gestalt, om de kans op HIT in te schatten. Zij bevalen op basis van bewijs van matige zekerheid ook sterk aan om laboratoriumonderzoek alleen aan te vragen als de kans op HIT bij de patiënt intermediair of hoog is.
De gouden standaard voor de diagnose van HIT werd gedefinieerd als een van beide:
Een trombocyten-serotonine-release-assay (SRA) met ≥50% serotoninevrijgifte en een positieve PF4/polyanion-enzymimmunoassay (EIA; niet een afkapwaarde van >0,40 OD), OF
Een positieve heparine-geïnduceerde trombocytenactivatietest (HIPA) bij ten minste 3 van de 4 donortrombocyten.
Aanvullend instrument om te overwegen:
De HIT Expert Probability (HEP) Score is specifiek ontwikkeld als alternatief met een betere interbeoordelaarsovereenkomst dan de 4Ts, op basis van bredere consensus (26 experts).
Alle vragen en mogelijke uitslagen
4Ts-criteriaTitel niet zichtbaar
Trombocytopenie
Omvang van de daling van het trombocytenaantal
Select one option:
- Daling van het trombocytenaantal >50% EN nadir ≥20
- Daling van het trombocytenaantal 30-50% OF nadir 10-19
- Daling van het trombocytenaantal <30% OF nadir <10
Timing van de daling van het trombocytenaantal
Select one option:
- Duidelijk begin tussen dag 5-10 van heparineblootstelling, OF daling van het trombocytenaantal ≤1 dag bij eerdere heparineblootstelling binnen de afgelopen 30 dagen
- Passend bij een daling op dag 5-10, maar niet duidelijk (bijv. ontbrekende trombocytenaantallen), OF begin na dag 10, OF daling ≤1 dag bij eerdere heparineblootstelling 30-100 dagen geleden
- Daling van het trombocytenaantal na <4 dagen zonder recente heparineblootstelling
Trombose of andere gevolgen
Select one option:
- Nieuwe trombose OF huidnecrose; acute systemische reactie na IV-heparinebolus
- Progressieve OF recidiverende trombose; niet-necrotiserende (erythemateuze) huidlaesies; vermoede trombose die nog niet is bevestigd
- Geen
Andere oorzaken van trombocytopenie
Select one option:
- Geen duidelijke
- Mogelijk
- Zeker
Mogelijke uitslagen
Lage kans op HIT
Score 0-3 punten: lage voorafkans op heparine-geïnduceerde trombocytopenie.
≤5% PPW in de oorspronkelijke studie, <1% PPW in de meta-analyse
HIT is onwaarschijnlijk:
Overweeg alternatieve oorzaken van trombocytopenie
Overweeg indien geïndiceerd een consult hematologie.
Het aanvragen van HIT-antilichaamtesten of een functionele test is mogelijk niet nodig.
Zet heparine voort of hervat heparine indien geïndiceerd.
Overweeg, voorafgaand aan tijdrovende HIT-antilichaamtesten of empirische vervanging van heparine door een ander antistollingsmiddel, de HIT Expert Probability (HEP) Score te gebruiken in combinatie met dit instrument als alternatieve beoordeling. De HEP Score is ontwikkeld op basis van expertconsensus (26 HIT-experts) en liet een betere interbeoordelaarsovereenkomst zien dan de 4Ts-score.
Het klinisch oordeel en een volledige klinische evaluatie dienen richting te geven aan het beleid.
Hoge kans op HIT
Score 6-8 punten: hoge voorafkans op heparine-geïnduceerde trombocytopenie.
~34% PPW in de oorspronkelijke studie, ~64% PPW in de meta-analyse
Spoedeisende klinische evaluatie en interventie kunnen aangewezen zijn:
Staak heparineproducten en vervang deze door een niet-heparine antistollingsmiddel.
Vraag HIT-antilichaamtesting aan (ELISA); bepaal op basis van de uitslag of een functionele test (bijv. serotonine-release-assay) nodig is om HIT te diagnosticeren.
Beoordeel of er sprake is van trombose indien HIT wordt vastgesteld.
Overweeg een consult hematologie.
Overweeg, voorafgaand aan tijdrovende HIT-antilichaamtesten of empirische vervanging van heparine door een ander antistollingsmiddel, de HIT Expert Probability (HEP) Score te gebruiken in combinatie met dit instrument als alternatieve beoordeling. De HEP Score is ontwikkeld op basis van expertconsensus (26 HIT-experts) en liet een betere interbeoordelaarsovereenkomst zien dan de 4Ts-score.
Het klinisch oordeel en een volledige klinische evaluatie dienen richting te geven aan het beleid.
Intermediaire kans op HIT
Score 4-5 punten: intermediaire voorafkans op heparine-geïnduceerde trombocytopenie.
~11% PPW in de oorspronkelijke studie, ~14% PPW in de meta-analyse
Overweeg verdere evaluatie en interventie:
Staak heparineproducten en vervang deze door een niet-heparine antistollingsmiddel.
Vraag HIT-antilichaamtesting aan (ELISA); bepaal op basis van de uitslag of een functionele test (bijv. serotonine-release-assay) nodig is om HIT te diagnosticeren.
Beoordeel of er sprake is van trombose indien HIT wordt vastgesteld.
Overweeg een consult hematologie.
Overweeg, voorafgaand aan tijdrovende HIT-antilichaamtesten of empirische vervanging van heparine door een ander antistollingsmiddel, de HIT Expert Probability (HEP) Score te gebruiken in combinatie met dit instrument als alternatieve beoordeling. De HEP Score is ontwikkeld op basis van expertconsensus (26 HIT-experts) en liet een betere interbeoordelaarsovereenkomst zien dan de 4Ts-score.
Het klinisch oordeel en een volledige klinische evaluatie dienen richting te geven aan het beleid.
Bronvermelding
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
Literatuur
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23322137/Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Predictive value of the 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2012 Nov 15;120(20):4160-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22990018/Nagler M, Fabbro T, Wuillemin WA. Prospective evaluation of the interobserver reliability of the 4Ts score in patients with suspected heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 2012 Jan;10(1):151-2.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22060821/Nagler M, Angelillo-Scherrer A. Diagnostic value of the 4Ts score for heparin-induced thrombocytopenia in the critically ill. J Crit Care. 2014 Dec;29(6):1126-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25113851/Linkins LA, Bates SM, Lee AY, Heddle NM, Wang G, Warkentin TE. Combination of 4Ts score and PF4/H-PaGIA for diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia: prospective cohort study. Blood. 2015 Jul 30;126(5):597-603.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25926600/Cuker A, Arepally GM, Chong BH, Cines DB, Greinacher A, Gruel Y, Linkins LA, Rodner SB, Selleng S, Warkentin TE, Wex A, Mustafa RA, Morgan RL, Santesso N. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3360-3392.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482768/Larsen EL, Nilius H, Studt JD, Tsakiris DA, Greinacher A, Mendez A, Schmidt A, Wuillemin WA, Gerber B, Vishnu P, Graf L, Kremer Hovinga JA, Goetze JP, Bakchoul T, Nagler M. Accuracy of Diagnosing Heparin-Induced Thrombocytopenia. JAMA Netw Open. 2024 Mar 4;7(3):e243786.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38530310/
Verwante beoordelingen
Richtlijnen voor het afbouwen van aspirine
Patiëntspecifieke aanbevelingen om aspirine te wijzigen of te staken, wat kan leiden tot minder ongewenste voorvallen
ISTH-SSC Bleeding Assessment Tool (ISTH-SCC BAT)
Beoordeelt bloedingssymptomen bij patiënten met erfelijke bloedingsstoornissen.
Dr. Francesco Rodeghiero, M.D.IMPEDE-VTE
Voorspelt het risico op veneuze trombo-embolie bij multipel myeloom
Dr. Kristen M. Sanfilippo, MD, MPHSATRIA Bleeding Risk Score
Bepaalt het bloedingsrisico bij patiënten bij wie warfarine-anticoagulatie wordt overwogen
Dr. Daniel Singer, MDEvaluatie en behandeling van veneuze trombo-embolie op de Spoedeisende Hulp
App voor de beoordeling, diagnose en behandeling van SEH-patiënten met VTE om te stratificeren voor klinische versus poliklinische behandeling.
OSU Center for Health SciencesCreatinineklaring (Cockcroft-Gault) zonder BMI-correctie
Berekent de CrCl met de Cockcroft-Gault-vergelijking
Dr. Donald W. Cockcroft, MDCreatinineklaring (Cockcroft-Gault-vergelijking)
Berekent de CrCl met de Cockcroft-Gault-vergelijking
Dr. Donald W. Cockcroft, MDMDRD GFR-vergelijking
Schat de glomerulaire filtratiesnelheid op basis van creatinine en patiëntkenmerken
Dr. Andrew S. Levey, MDOok van EVAL Foundation
Alcohol Use Disorders Identification Test - C (AUDIT-C)
Een instrument met 3 vragen om ongezond alcoholgebruik op te sporen bij patiënten die mogelijk niet alcoholafhankelijk zijn.
Dr. Katharine Bradley, MD, MPHAlcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
Een hulpmiddel met 10 vragen om risicovol alcoholgebruik, schadelijk gebruik en alcoholafhankelijkheid te screenen.
World Health Organization Collaborative ProjectAmerican Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score
Beoordeling met 15 items van schouderpijn en functionele beperkingen bij activiteiten van het dagelijks leven.
Dr. Robin R. Richards, MD, FRCSC, FAAOS, FAOABehavioral Activity Rating Scale (BARS)
Een beoordelingsschaal met 1 item om de mate van agitatie van een patiënt te kwantificeren in acute zorg of psychiatrische settings.
Drug Abuse Screening Test (DAST-10)
Een zelfrapportagevragenlijst voor patiënten om te screenen op problematisch druggebruik (alcohol en tabak uitgezonderd).
Dr. Harvey A. Skinner, Ph.D.Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)
Beoordeelt functionele beperkingen en handicap door voet- en enkelaandoeningen bij dagelijkse activiteiten en sport.
Dr. Jesse Van Swearingen, PhD, PT, FAPTAFoot and Ankle Disability Index (FADI)
Beoordeel de functionele beperkingen van mensen met uiteenlopende voet- en enkelaandoeningen
Dr. RobRoy Martin, PhD, PT, CSCSGegeneraliseerde angststoornis (GAD-7)
Ernst van angst meten
Dr. Robert L. Spitzer, MD