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폐색전증에 대한 Wells 기준

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폐색전증의 위험도를 객관화합니다

제작자Dr. Phil Wells, MD, MSc
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안내

 Well 기준은 폐색전증(PE)을 진단하기 위한 것이 아닙니다. 

  • 이 점수 체계는 낮은 확률 점수를 받은 환자에서 PE를 완전히 배제하거나 높은 확률 점수를 받은 환자에서 PE를 확진할 수 없습니다. 

 

D-이량체는 VTE가 아닌 많은 환자에서 위양성일 수 있습니다.

  • 먼저 환자에게 PE에 대한 임상적 의심이 있어야 하며, 예를 들어 증상(흉통, 호흡곤란 등)이 나타나야 합니다. 

  • 정맥혈전색전증(VTE)을 진단 가능성으로 시사하는 소견을 확인하기 위해 철저한 병력 청취와 신체 진찰을 먼저 완료해야 합니다. 

  • 병력 청취와 신체 진찰 다음 단계로 Wells 기준을 적용합니다. 

  • 흔한 실수는 Wells 기준을 적용하거나 D-이량체를 가장 먼저 처방하는 것입니다. 예를 들어, 병력 청취와 신체 진찰 없이 흉통이나 호흡곤란이 있는 모든 환자 또는 다리 통증이나 부종이 있는 모든 환자에게 이 모델을 적용하거나 D-이량체를 처방하는 경우입니다. 

 

이 점수는 다음과 같이 검사 진행을 안내할 수 있습니다 

  • PE의 사전 확률 예측.

  • D-이량체 또는 CT 혈관조영술 등 진단을 배제하기 위한 적절한 검사 안내.

  • 이후 진단 검사 결과의 해석에 활용.

  • 침습적 검사의 필요성 감소.

서론
Wells 기준은 폐색전증(PE)의 위험도를 층화합니다. 이 기준은 사전 확률을 추정하고 PE 진단에 필요한 검사를 안내합니다. 이 점수는 D-이량체 검사와 함께 자주 사용됩니다. Wells 기준은 입원 환자와 응급실 환경 모두에서 검증되었습니다.

Wells 점수의 의도는 환자가 D-이량체 검사로 배제할 수 있을 만큼 위험도가 낮은지를 판단하는 것이었습니다. 임상 현장에서 Well 점수는 저위험 환자를 예측한 후 PERC 규칙을 적용하여 PE에 대한 추가 평가를 중단하는 데 자주 사용됩니다. 

Well 기준은 폐색전증(PE)을 진단하기 위한 것이 아닙니다. 이 점수 체계는 낮은 확률 점수를 받은 환자에서 PE를 완전히 배제하거나 높은 확률 점수를 받은 환자에서 PE를 확진할 수 없습니다. 정맥혈전색전증(VTE)을 진단 가능성으로 시사하는 소견을 확인하기 위해 철저한 병력 청취와 신체 진찰을 먼저 완료해야 합니다. 병력 청취와 신체 진찰 다음 단계로 Wells 기준을 적용합니다. 흔한 실수는 Wells 기준을 적용하거나 D-이량체를 가장 먼저 처방하는 것입니다. 예를 들어, 병력 청취와 신체 진찰 없이 흉통이나 호흡곤란이 있는 모든 환자 또는 다리 통증이나 부종이 있는 모든 환자에게 이 모델을 적용하거나 D-이량체를 처방하는 경우입니다. D-이량체는 VTE가 아닌 많은 환자에서 위양성일 수 있습니다. 

이 점수는 다음과 같이 검사 진행을 안내할 수 있습니다 

  • PE의 사전 확률 예측.

  • D-이량체 또는 CT 혈관조영술 등 진단을 배제하기 위한 적절한 검사 안내.

  • 이후 진단 검사 결과의 해석에 활용.

  • 침습적 검사의 필요성 감소.

  • 먼저 환자에게 PE에 대한 임상적 의심이 있어야 하며, 예를 들어 증상(흉통, 호흡곤란 등)이 나타나야 합니다.

점수 산정

Wells 기준은 3단계 모델 또는 2단계 모델의 두 가지 방식으로 적용할 수 있습니다. 2단계 모델이 선호되며 미국응급의사회(ACEP)의 2011년 PE 임상 지침에서 지지됩니다. 2단계 모델은 고민감도 D-이량체 검사와 보다 보수적인 위험도 층화만을 사용합니다. 3단계 모델과 같은 "중간" 위험 환자는 추가적인 위험도 층화 없이 평가하기에는 위험도가 너무 높을 수 있다고 여겨집니다.

Wells 기준

DVT의 임상 징후 및 증상    

 아니요 (0점)

예 (3점)

PE가 1순위 진단이거나 동등하게 가능성이 있음 

 아니요 (0점)

예 (3점)

심박수 > 100     

 아니요 (0점)

예 (1.5점)

최소 3일 이상 부동 상태 또는 지난 4주 이내 수술

 아니요 (0점)

예 (1.5점)

이전에 객관적으로 진단된 PE 또는 DVT  

 아니요 (0점)

예 (1.5점)

객혈   

 아니요 (0점)

예 (1점)

6개월 이내 치료를 받았거나 고식적 치료 중인 악성 종양  

 아니요 (0점)

예 (1점)

 

3단계 모델

저위험: 응급실(ED) 환자군에서 PE 발생률 1.3% (<2점)

  • 대안으로 PERC 배제 기준을 적용하여 PE에 대한 추가 평가를 중단하는 것을 고려하십시오

  • 폐색전증을 배제하기 위해 D-이량체 검사를 고려하십시오

    • D-이량체가 음성이면 추가 평가 중단을 고려하십시오

    • D-이량체가 양성이면 CTA를 고려하십시오

 

중등도 위험: 응급실(ED) 환자군에서 PE 발생률 16.2% (2-6점)

  • 고민감도 D-이량체 검사 또는 CTA를 고려하십시오

    • D-이량체가 음성이면 추가 평가 중단을 고려하십시오

    • D-이량체가 양성이면 CTA를 고려하십시오

 

고위험: 응급실(ED) 환자군에서 PE 발생률 40.6% (> 6점)

  • 위험도가 높으므로 CTA를 고려하십시오

    • D-이량체 검사는 권장되지 않습니다.

 

2단계 모델

PE 가능성 낮음: PE 발생률 3% (0-4점)

  • 고민감도 D-이량체 검사를 고려하십시오 

    • D-이량체가 음성이면 추가 평가 중단을 고려하십시오

    • D-이량체가 양성이면 CTA를 고려하십시오

 

PE 가능성 높음: PE 발생률 28% (> 4점)

  • 위험도가 높으므로 CTA 검사를 고려하십시오.

모든 질문 및 가능한 결과

안내제목이 표시되지 않음
DVT의 임상 징후 및 증상

Select one option:

  • 아니요
  • 예
PE가 일차 진단이거나 동등하게 가능성이 있음

Select one option:

  • 아니요
  • 예
심박수 > 100

Select one option:

  • 아니요
  • 예
최소 3일 이상 부동 상태 또는 지난 4주 이내 수술

Select one option:

  • 아니요
  • 예
PE 또는 DVT 진단 병력

Select one option:

  • 아니요
  • 예
객혈

Select one option:

  • 아니요
  • 예
6개월 이내 치료를 받았거나 고식적 치료 중인 악성 종양

Select one option:

  • 아니요
  • 예
가능한 결과
중등도 위험군: 응급실(ED) 환자군에서 PE 발생률 16.2% (2-6점)

결과는 저위험군, 중등도 위험군 또는 고위험군의 3단계 모델을 기반으로 합니다.

  • 가이드라인은 고민감도 D-이량체 검사와 보다 보수적인 위험도 층화만을 적용하는 "PE 가능성 낮음" 또는 "PE 가능성 높음"의 2단계 모델(결과 패널 아래 참조)을 선호하는 것으로 보입니다. 그러나 "중간" 위험 환자는 추가적인 위험도 층화 없이 평가하기에는 여전히 위험도가 너무 높을 수 있습니다.

 

관리

  • Well 점수의 원래 의도는 D-이량체 검사로 배제할 수 있을 만큼 위험도가 낮은 환자를 판별하는 것이었습니다. 
  • 고민감도 D-이량체 검사 또는 CTA를 고려하십시오
    • D-이량체가 음성이면 추가 평가 중단을 고려하십시오
    • D-이량체가 양성이면 CTA를 고려하십시오

 

고려 사항

  • 고민감도 D-이량체는 특이도가 낮으므로(약 50%), 고위험으로 간주되는 환자는 CTA로 배제해야 합니다.
  • 50세를 초과하는 저위험 환자(rGeneva "높지 않음" 또는 Wells "낮음")에서는 연령 보정 D-이량체 기준치 사용을 고려하십시오.
    • 연령(세) x 10 µg/L = 기준치 (환자 > 50세)
고위험군: 응급실(ED) 환자군에서 PE 발생률 40.6% (> 6점)

결과는 저위험군, 중등도 위험군 또는 고위험군의 3단계 모델을 기반으로 합니다.

  • 가이드라인은 고민감도 D-이량체 검사와 보다 보수적인 위험도 층화만을 적용하는 "PE 가능성 낮음" 또는 "PE 가능성 높음"의 2단계 모델(결과 패널 아래 참조)을 선호하는 것으로 보입니다. 그러나 "중간" 위험 환자는 추가적인 위험도 층화 없이 평가하기에는 여전히 위험도가 너무 높을 수 있습니다.

 

관리

  • Well 점수의 원래 의도는 D-이량체 검사로 배제할 수 있을 만큼 위험도가 낮은 환자를 판별하는 것이었습니다. 
  • 위험도가 높으므로 CTA를 고려하십시오
    • D-이량체 검사는 권장되지 않습니다.

 

고려 사항

  • 고민감도 D-이량체는 특이도가 낮으므로(약 50%), 고위험으로 간주되는 환자는 CTA로 배제해야 합니다.
저위험군: 응급실(ED) 환자군에서 PE 발생률 1.3% (< 2점)

결과는 저위험군, 중등도 위험군 또는 고위험군의 3단계 모델을 기반으로 합니다.

  • 가이드라인은 고민감도 D-이량체 검사와 보다 보수적인 위험도 층화만을 적용하는 "PE 가능성 낮음" 또는 "PE 가능성 높음"의 2단계 모델(결과 패널 아래 참조)을 선호하는 것으로 보입니다. 그러나 "중간" 위험 환자는 추가적인 위험도 층화 없이 평가하기에는 여전히 위험도가 너무 높을 수 있습니다.

 

관리

  • Well 점수의 원래 의도는 D-이량체 검사로 배제할 수 있을 만큼 위험도가 낮은 환자를 판별하는 것이었습니다. 
  • 대안으로 PERC 배제 기준을 적용하여 PE에 대한 추가 평가를 중단하는 것을 고려하십시오
  • 폐색전증을 배제하기 위해 D-이량체 검사를 고려하십시오
    • D-이량체가 음성이면 추가 평가 중단을 고려하십시오
    • D-이량체가 양성이면 CTA를 고려하십시오

 

고려 사항

  • 여러 종류의 D-이량체 검정법이 있습니다. 검증된 고민감도 검정법을 사용할 수 있는지, 그리고 해당 검사가 검증/감사를 받았는지 확인하십시오.
  • 고민감도 D-이량체는 특이도가 낮으므로(약 50%), 고위험으로 간주되는 환자는 CTA로 배제해야 합니다.
  • 50세를 초과하는 저위험 환자(rGeneva "높지 않음" 또는 Wells "낮음")에서는 연령 보정 D-이량체 기준치 사용을 고려하십시오.
    • 연령(세) x 10 µg/L = 기준치 (환자 > 50세)
PE 가능성 낮음: PE 발생률 3% (0-4점)

결과는 "PE 가능성 낮음" 또는 "PE 가능성 높음"의 2단계 모델을 기반으로 합니다.

  • 가이드라인은 고민감도 D-이량체 검사와 보다 보수적인 위험도 층화만을 적용하는 2단계 모델을 선호하는 것으로 보입니다. 그러나 "중간" 위험 환자는 추가적인 위험도 층화 없이 평가하기에는 여전히 위험도가 너무 높을 수 있습니다.

 

관리

  • Well 점수의 원래 의도는 D-이량체 검사로 배제할 수 있을 만큼 위험도가 낮은 환자를 판별하는 것이었습니다. 
  • 고민감도 D-이량체 검사를 고려하십시오 
    • D-이량체가 음성이면 추가 평가 중단을 고려하십시오
    • D-이량체가 양성이면 CTA를 고려하십시오

 

고려 사항

  • 고민감도 D-이량체는 특이도가 낮으므로(약 50%), 고위험으로 간주되는 환자는 CTA로 배제해야 합니다.
  • 50세를 초과하는 저위험 환자(rGeneva "높지 않음" 또는 Wells "낮음")에서는 연령 보정 D-이량체 기준치 사용을 고려하십시오.
    • 연령(세) x 10 µg/L = 기준치 (환자 > 50세)
PE 가능성 높음: PE 발생률 28% (> 4점)

결과는 "PE 가능성 낮음" 또는 "PE 가능성 높음"의 2단계 모델을 기반으로 합니다.

  • 가이드라인은 고민감도 D-이량체 검사와 보다 보수적인 위험도 층화만을 적용하는 2단계 모델을 선호하는 것으로 보입니다. 그러나 "중간" 위험 환자는 추가적인 위험도 층화 없이 평가하기에는 여전히 위험도가 너무 높을 수 있습니다.

 

관리

  • Well 점수의 원래 의도는 D-이량체 검사로 배제할 수 있을 만큼 위험도가 낮은 환자를 판별하는 것이었습니다. 
  • 위험도가 높으므로 CTA 검사를 고려하십시오.

 

고려 사항

  • 고민감도 D-이량체는 특이도가 낮으므로(약 50%), 고위험으로 간주되는 환자는 CTA로 배제해야 합니다.
  • 50세를 초과하는 저위험 환자(rGeneva "높지 않음" 또는 Wells "낮음")에서는 연령 보정 D-이량체 기준치 사용을 고려하십시오.
    • 연령(세) x 10 µg/L = 기준치 (환자 > 50세)

인용

  1. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998 Dec 15;129(12):997-1005.

  2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

문헌

  • Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

    Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11453709/

  • Prospective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2004 Nov;44(5):503-10.

    Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, Adcock DM.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15520710/

  • Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006 Jan 11;295(2):172-9.

    van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW, Kramer MH, Kruip MJ, Kwakkel-van Erp JM, Leebeek FW, Nijkeuter M, Prins MH, Sohne M, Tick LW; Christopher Study Investigators.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16403929/

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