응급실에서의 정맥혈전색전증 평가 및 관리AI 번역

*골반 정맥(외장골 정맥) 침범이 있는 경우 중심부 혈전 평가를 위해 조영제를 사용한 복부/골반 CT를 강력히 고려하십시오.  환자가 조영제를 사용할 수 없는 경우 CT를 시행하지 않는 것보다 비조영 CT가 선호됩니다.

지침에 따르면 고립성 원위부 DVT가 있는 일부 환자는 항응고요법이 필요하지 않을 수 있습니다.

다음의 경우 항응고요법을 시작해야 합니다:

• 환자에게 암이 있는 경우: 활동성이거나 최근 6개월 이내에 진단됨. (ESC 2019)
• 환자가 VTE 재발의 고위험군인 경우.* (ESC 2022)

출혈 위험 증가가 없고 이득 대비 위험 비가 유리한 환자에서는 추가 추적 관찰 및 평가가 완료될 때까지 항응고요법을 강력히 고려해야 합니다.

항응고요법을 시행하지 않는 경우 엄격한 임상적 경과 관찰을 시행해야 합니다.  임상적 경과 관찰에는 혈전이 근위부 또는 그 인근으로 확장되는지에 대한 연속 모니터링이 포함됩니다.  혈전이 근위부 접합부로부터 3-5cm 이내에 있거나 길이가 5cm 이상인 경우 항응고요법을 즉시 시작해야 합니다. (ESC 2022, CHEST 2021)

*VTE 재발 또는 진행의 위험 인자로는 입원 또는 이동성 저하, 활동성 암(특히 전이성이거나 항암화학요법 중인 경우), 임신, 가역적 VTE 위험 인자의 부재, 및/또는 낮은 심폐 예비능이 포함됩니다. (ESC 2022, CHEST 2021)

중등도 또는 고민감도 검사법을 사용하십시오.

가이드라인은 고립성 원위부 DVT가 있는 일부 환자에서는 항응고 요법이 필요하지 않을 수 있음을 시사합니다.

다음의 경우 항응고 요법을 시작해야 합니다:

• 환자가 암이 있는 경우: 활동성 또는 이전 6개월 이내에 진단됨. (ESC 2019)
• 환자가 VTE 재발 고위험군인 경우.* (ESC 2022)

출혈 위험이 증가하지 않았고 이득 대비 위험 비율이 유리한 환자에서는 추가 추적관찰 및 평가가 완료될 때까지 항응고 요법을 강력히 고려해야 합니다.

항응고 요법을 시행하지 않는 경우 엄격한 임상 감시를 시행해야 합니다.  임상 감시에는 혈전이 근위부 정맥계 내로 또는 그 인근으로 확장되는지 연속 모니터링하는 것이 포함됩니다.  혈전이 근위부 접합부로부터 3-5cm 이내에 있거나 길이가 5cm 이상인 경우 항응고 요법을 즉시 시작해야 합니다. (ESC 2022, CHEST 2021)

*골반 정맥 침범(외장골정맥)이 있는 경우 중심부 혈전을 평가하기 위해 조영제를 사용한 복부/골반 CT를 강력히 고려하십시오.  조영제를 사용할 수 없는 환자에서는 CT를 시행하지 않는 것보다 비조영 CT가 선호됩니다.

중등도 또는 고민감도 검사법을 사용하십시오.

*PE에 대한 임상적 의심이 높음에도 CT가 음성인 경우 혈관 전문의 자문을 고려하십시오.

고위험 PE(광범위) 기준:

• 지속적인 저혈압(SBP < 90 mmHg가 ≥ 15분간 지속되거나 승압제 지지가 필요) *또는*
• 무맥박 *또는*
• 쇼크의 징후/증상을 동반한 지속적인 HR < 40 BPM

중간위험 PE(준광범위) 기준:

• SBP > 90 mmHg 이면서 RV 기능 장애 또는 심근 괴사가 있으며, 이는 다음 중 하나라도 해당되는 경우로 정의:
  • RV/LV 비 > 0.9  *또는*  ECHO 또는 CT에서 RV 수축기 기능 장애
  • BNP 상승(> 90 pg/mL)  *또는*  N-terminal pro-BNP 상승(> 500 pg/mL)
  • EKG 변화  *또는*  트로포닌 양성(troponin I > 0.4 ng/mL 또는 troponin T > 0.1 ng/mL)

저위험 PE 기준:

• 환자가 위 기준을 충족하지 않음(정상 혈압, 우심 부담의 증거 없음, 정상 바이오마커).

BNP는 뇌나트륨이뇨펩티드, BP는 혈압, BPM은 분당 심박수, CT는 전산화단층촬영, ECHO는 심초음파, EKG는 심전도, LV는 좌심실, RV는 우심실을 의미합니다. (AHA 2013, Am J Respir Crit Care Med 2018)

가이드라인에 따르면 근위부 DVT가 없는 단독 분절하 PE 환자 중 일부 는 항응고 치료가 필요하지 않을 수 있습니다.

다음의 경우 항응고 치료를 시작해야 합니다.

• 환자가 활동성이거나 최근 6개월 이내에 진단된 암이 있는 경우. (ESC 2019)
• 환자가 VTE 재발 고위험군인 경우.* (CHEST 2021)

추가 추적 관찰과 평가가 완료될 때까지, 출혈 위험이 증가하지 않고 이득 대비 위험 비율이 유리한 환자에서는 항응고 치료를 적극 고려해야 합니다.

(혈관 또는 혈액 전문의와 상담한 후) 항응고 치료를 시행하지 않는 경우에는 엄격한 임상 감시를 시행해야 합니다.  임상 감시에는 2주간 매주 정맥 초음파를 연속 시행하고, 증상이 악화되면 (초음파 또는 CT)를 시행하는 것이 포함됩니다.

*VTE 재발 또는 진행의 위험 요인에는 입원 또는 거동 저하, 활동성 암(특히 전이성이거나 항암화학요법 중인 경우), 임신, 가역적 VTE 위험 요인의 부재, 및/또는 낮은 심폐 예비능이 포함됩니다. (CHEST 2021)

고려해야 할 출혈 위험 인자:

• NSAID 또는 기타 항혈소판제 병용
• 출혈성 뇌졸중, 두개내 출혈 또는 유의한 출혈의 병력
• 최근 위장관 궤양
• 출혈 위험이 있는 활동성 악성 신생물
• 혈관 동맥류 병력
• 응고장애/출혈성 질환 병력
• 조절되지 않는 고혈압(SBP > 160 mmHg)
• 과도한 음주 또는 식도정맥류
• 급성 간부전 또는 신부전
• 최근 외상 또는 수술

이 인자들은 검증된 도구와 주요 문헌에서 발췌한 출혈 위험 인자의 일부입니다.

• HAS-BLED
• HEMORR2HAGES
• IMPROVE-VTE

환자에게 다음의 절대 금기: 중 하나라도 있으면 항응고제를 투여하지 마십시오.

• 현재 활동성 출혈
• 최근 7일 이내 대수술
• 최근 30일 이내 두개내출혈
• 혈소판 수 < 25 000

다음의 상대 금기:*가 있는 경우 항응고 치료를 강력히 지양합니다.

• 두개내 또는 척수내 종양
• 대동맥 박리
• 최근 7일 이내 위장관 출혈
• 혈소판 수 < 50 000

*이 경우 임상의는 각 사례마다 위험과 이득을 저울질해야 합니다.

HD = 혈액투석.  PD = 복막투석.

DOAC 금기에는 다음이 동반된 경우가 포함됩니다.

• 기계식 판막
• 항인지질 증후군
• 임신 또는 수유
• 중증 간기능 장애(Child-Turcotte-Pugh C등급)
• 신경축 마취 또는 척추 천자
• 비만대사 수술 병력(ISTH 2021)
• 강력한 CYP 유도제, CYP 억제제, 강력한 PGP 억제제(예: rifampin, carbamazepine, phenytoin, 세인트존스워트, ketoconazole, itraconazole, ritonavir 등) 또는 암에 사용하는 BTK 억제제(ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib 또는 pirtobrutinib)와의 약물 상호작용  ** 그 밖의 잠재적 약물 상호작용의 확인은 약사와 상의하십시오.  일부 약물 상호작용에 대해서는 FDA 표기사항에서 용량 조절을 제안할 수 있습니다.   VTE에서 약물 상호작용에 따른 용량 조절은 일반적으로 권장되지 않습니다.  다른 약제를 고려하십시오.**

환자에게 다음의 절대 금기: 중 하나라도 있으면 항응고제를 투여하지 마십시오.

• 현재 활동성 출혈
• 최근 7일 이내 대수술
• 최근 30일 이내 두개내출혈
• 혈소판 수 < 25 000

다음의 상대 금기:*가 있는 경우 항응고 치료를 강력히 지양합니다.

• 두개내 또는 척수내 종양
• 대동맥 박리
• 최근 7일 이내 위장관 출혈
• 혈소판 수 < 50 000

*이 경우 임상의는 각 사례마다 위험과 이득을 저울질해야 합니다.

HD = 혈액투석.  PD = 복막투석.

DOAC 금기에는 다음이 동반된 경우가 포함됩니다.

• 기계식 판막
• 항인지질 증후군
• 임신 또는 수유
• 중증 간기능 장애(Child-Turcotte-Pugh C등급)
• 신경축 마취 또는 척추 천자
• 비만대사 수술 병력(ISTH 2021)
• 강력한 CYP 유도제, CYP 억제제, 강력한 PGP 억제제(예: rifampin, carbamazepine, phenytoin, 세인트존스워트, ketoconazole, itraconazole, ritonavir 등) 또는 암에 사용하는 BTK 억제제(ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib 또는 pirtobrutinib)와의 약물 상호작용  ** 그 밖의 잠재적 약물 상호작용의 확인은 약사와 상의하십시오.  일부 약물 상호작용에 대해서는 FDA 표기사항에서 용량 조절을 제안할 수 있습니다.   VTE에서 약물 상호작용에 따른 용량 조절은 일반적으로 권장되지 않습니다.  다른 약제를 고려하십시오.**

대부분의 환자에서 DOAC 요법(apixaban 및 rivaroxaban)이 warfarin + enoxaparin보다 선호됩니다.  

제외 대상: 임신, 수유, 인공 심장 판막, 항인지질 항체 증후군, 일부 약물-약물 상호작용.

Enoxaparin은 알파갈 증후군(돼지 유래 제품) 및 헤파린 유발 혈소판감소증 병력이 있는 경우 금기입니다.

암 환자에서는 NCCN 가이드라인에 따라 LMWH + warfarin 요법보다 DOAC 또는 LMWH가 선호됩니다 (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib, pirtobrutinib 등 BTK 억제제를 투여 중인 환자는 예외).  위장관 내강 암에서는 위장관 출혈 발생률이 더 낮으므로 apixaban 사용을 고려하십시오.

Dabigatran 요법은 시작 전 5-10일간의 비경구 요법이 필요하며 초기 외래 치료에는 적합하지 않습니다.

Warfarin 사용 시 enoxaparin을 이용한 비경구 가교 요법을 병행해야 합니다.  목표 INR은 2.0-3.0이며, 더 높은 목표를 요하는 확실한 적응증이 있는 경우는 예외입니다.

항응고제 용량 및/또는 선택에 관한 문의는 약제부에 협진을 의뢰하십시오.

대부분의 환자에서 warfarin + enoxaparin보다 DOAC 요법(apixaban 및 rivaroxaban)이 선호됩니다.  

제외 대상: 임신, 수유, 인공 심장판막, 항인지질 증후군, 일부 약물 간 상호작용.

Enoxaparin은 알파갈 증후군(돼지 유래 제품) 및 heparin 유발 혈소판감소증 병력이 있는 경우 금기입니다.

암 환자에서는 NCCN 가이드라인에 따라 LMWH + warfarin 요법보다 DOAC 또는 LMWH가 선호됩니다(ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib, pirtobrutinib 등 BTK 억제제를 투여 중인 환자는 예외).  위장관 내강 암에서는 위장관 출혈 발생률이 더 낮으므로 apixaban 사용을 고려하십시오.

Dabigatran 요법은 시작 전에 5-10일간의 비경구 요법이 필요하며 초기 외래 치료로는 적절하지 않습니다.

Warfarin 사용 시 enoxaparin을 이용한 비경구 가교요법을 반드시 병행해야 합니다.  목표 INR은 2.0-3.0이며, 더 높은 목표를 요하는 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 예외입니다.

이 적응증에서 DOAC 요법은 용량을 감량하지 않습니다.  항응고제 용량 및/또는 선택에 관한 문의는 약제부에 협진을 의뢰하십시오.

이용 가능한 자료와 처방 양상에 근거하여 항응고 요법으로 DOAC 요법의 사용을 고려할 수 있습니다.  

Apixaban은 현재 가장 폭넓게 연구되었으며, warfarin에 비해 VTE 재발률과 주요 출혈 및 임상적으로 의미 있는 비주요 출혈 발생률이 더 낮을 수 있습니다.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

Apixaban 용량: 

현재로서는 apixaban 도입 용량(즉, 10mg po BID x 7일)을 사용해야 하는지, 아니면 이를 생략하고 apixaban 5mg po BID 용량을 사용해야 하는지 불확실합니다.  

개별 환자의 위험 대비 이득을 평가하고 공유 의사결정을 활용하십시오.

Warfarin 대안:  

Warfarin 요법 시작 시 heparin 가교 요법을 병행하기 위해 입원이 필요합니다.

목표 INR은 2.0-3.0이며, 더 높은 목표를 요하는 확실한 적응증이 있는 경우는 예외입니다.

Heparin은 알파갈 증후군(돼지 유래 제품) 및 헤파린 유발 혈소판감소증 병력이 있는 경우 금기입니다.

항응고제 용량 및/또는 선택에 관한 문의는 약제부에 협진을 의뢰하십시오.

DOAC 요법(아픽사반 & 리바록사반)은 대부분의 환자에서 와파린 + 에녹사파린보다 선호됩니다.  

제외 대상: 임신, 수유, 인공 심장판막, 항인지질 증후군, 일부 약물-약물 상호작용.

헤파린과 에녹사파린은 알파-갈 증후군(돼지고기 제품) 및 헤파린 유발 혈소판감소증 병력이 있는 경우 금기입니다.

암 환자에서는 NCCN 지침에 따라 DOAC 또는 LMWH가 LMWH + 와파린 요법보다 선호됩니다(이브루티닙, 아칼라브루티닙, 자누브루티닙 또는 피르토브루티닙과 같은 BTK 억제제를 투여 중인 환자는 제외).  위장관 내강 암에서는 위장관 출혈 발생률이 낮으므로 아픽사반 사용을 고려하십시오.

다비가트란 요법은 시작 전 5-10일간의 비경구 요법이 필요하며 초기 외래 치료에는 적합하지 않습니다.

와파린 사용 시에는 에녹사파린을 이용한 병용 비경구 브리징이 필요합니다.  목표 INR은 2.0-3.0이며, 더 높은 목표를 필요로 하는 타당한 적응증이 있는 경우는 예외입니다.

항응고제 용량 및/또는 선택에 관한 문의는 약제부에 협진을 의뢰하십시오.

대부분의 환자에서 DOAC 요법(apixaban 및 rivaroxaban)이 warfarin + enoxaparin보다 선호됩니다.  

제외 대상: 임신, 수유, 인공 심장 판막, 항인지질 항체 증후군, 일부 약물-약물 상호작용.

Heparin 및 enoxaparin은 알파갈 증후군(돼지 유래 제품) 및 헤파린 유발 혈소판감소증 병력이 있는 경우 금기입니다.

암 환자에서는 NCCN 가이드라인에 따라 LMWH + warfarin 요법보다 DOAC 또는 LMWH가 선호됩니다 (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib, pirtobrutinib 등 BTK 억제제를 투여 중인 환자는 예외).   위장관 내강 암에서는 위장관 출혈 발생률이 더 낮으므로 apixaban 사용을 고려하십시오.

Dabigatran 요법은 시작 전 5-10일간의 비경구 요법이 필요하며 초기 외래 치료에는 적합하지 않습니다.

Warfarin 사용 시 enoxaparin을 이용한 비경구 가교 요법을 병행해야 합니다.  목표 INR은 2.0-3.0이며, 더 높은 목표를 요하는 확실한 적응증이 있는 경우는 예외입니다.

이 적응증에서 DOAC 요법은 용량을 감량하지 않습니다. 항응고제 용량 및/또는 선택에 관한 문의는 약제부에 협진을 의뢰하십시오.

이용 가능한 자료와 처방 양상에 근거하여 DOAC 치료의 사용 관련 자료를 항응고 치료 선택 시 고려할 수 있습니다.  

Apixaban은 현재 가장 널리 연구되었으며, warfarin에 비해 VTE 재발률과 주요 출혈 및 임상적으로 의미 있는 비주요 출혈 발생률이 더 낮을 수 있습니다.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

Apixaban 용량: 

현재로서는 apixaban 초기 고용량 요법(즉, 10mg 경구(po) BID x 7일)을 사용해야 하는지, 또는 이를 생략하고 apixaban 5mg 경구(po) BID 용량을 사용해야 하는지 확실하지 않습니다.  

개별 환자의 위험 대비 이득을 평가하고 공유 의사결정을 활용하십시오.

Warfarin 대안:  

Warfarin 치료를 시작하려면 헤파린 가교 요법을 병행하기 위한 입원이 필요합니다.

목표 INR은 2.0-3.0이며, 더 높은 목표치가 필요한 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 예외입니다.

헤파린은 알파갈 증후군(돼지고기 제품) 및 헤파린 유발 혈소판감소증 병력이 있는 경우 금기입니다.

항응고제의 용량 및/또는 선택에 관한 문의 사항은 약사와 상의하십시오.

DOAC 요법(apixaban 및 rivaroxaban)은 임신, 수유, 인공 심장 판막, 항인지질 증후군, 비만 수술 병력 및 일부 약물 간 상호작용이 있는 경우 금기입니다.

Enoxaparin은 알파-갈 증후군(돼지 유래 제품) 및 헤파린 유발 혈소판감소증 병력이 있는 경우 금기입니다.

암 환자에서는 NCCN 가이드라인에 따라 LMWH + warfarin 요법보다 LMWH가 선호됩니다.  

Warfarin 사용 시 enoxaparin을 이용한 비경구 가교 요법을 병행해야 합니다.  목표 INR은 2.0-3.0이며, 더 높은 목표치가 필요한 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 예외입니다.

항응고제 용량 및/또는 선택에 관한 문의는 약제부에 자문을 구하십시오.

DOAC 요법(apixaban 및 rivaroxaban)은 임신, 수유, 인공 심장판막, 항인지질항체 증후군, 비만대사수술 병력 및 일부 약물 간 상호작용에서 금기입니다.

Enoxaparin은 알파갈 증후군(돼지 유래 제품) 및 헤파린 유발 혈소판감소증 병력에서 금기입니다.

암 환자에서는 NCCN 지침에 따라 LMWH + warfarin 요법보다 LMWH가 선호됩니다.  

Warfarin 사용 시 enoxaparin을 이용한 비경구 가교요법을 병행해야 합니다.  목표 INR은 2.0-3.0이며, 더 높은 목표를 요하는 강력한 적응증이 있는 경우는 예외입니다.

항응고제의 용량 및/또는 선택에 관한 문의는 약제부에 상담하십시오.

DOAC 요법(apixaban 및 rivaroxaban)은 임신, 수유, 인공 심장판막, 항인지질 증후군, 비만 대사 수술 병력 및 특정 약물-약물 상호작용이 있는 경우 금기입니다.

Heparin과 enoxaparin은 알파갈 증후군(돼지 유래 제품) 및 헤파린 유발 혈소판감소증 병력이 있는 경우 금기입니다.

암 환자에서는 NCCN 가이드라인에 따라 LMWH + warfarin 요법보다 LMWH가 선호됩니다.  

Warfarin 사용 시 enoxaparin을 이용한 비경구 가교 요법을 병행해야 합니다.  목표 INR은 2.0-3.0이며, 더 높은 목표를 요하는 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 예외입니다.

항응고제 용량 및/또는 선택에 관한 문의 사항은 약제부에 자문하십시오.

DOAC 요법(apixaban 및 rivaroxaban)은 임신, 수유, 인공 심장판막, 항인지질 증후군, 비만(대사) 수술 병력 및 일부 약물 상호작용에서 금기입니다.

Heparin 및 enoxaparin은 알파-갈 증후군(돼지 유래 제품) 및 헤파린 유발 혈소판감소증 병력이 있는 경우 금기입니다.

암 환자에서는 NCCN 지침에 따라 LMWH + warfarin 요법보다 LMWH가 선호됩니다.  

Warfarin 사용 시에는 enoxaparin을 이용한 비경구 가교요법을 동시에 시행해야 합니다.  목표 INR은 2.0-3.0이며, 더 높은 목표를 요하는 강력한 적응증이 있는 경우는 예외입니다.

항응고제의 용량 및/또는 선택에 관한 문의는 약제부에 자문하십시오.

DOAC 요법(apixaban)은 임신, 수유, 인공 심장 판막, 항인지질 증후군, 비만 수술 병력 및 일부 약물 간 상호작용이 있는 경우 금기입니다.

Warfarin 요법:  

Warfarin 요법을 시작하려면 heparin 가교 요법을 병행하기 위한 입원이 필요합니다.

목표 INR은 2.0-3.0이며, 더 높은 목표치가 필요한 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 예외입니다.

Heparin은 알파-갈 증후군(돼지 유래 제품) 및 헤파린 유발 혈소판감소증 병력이 있는 경우 금기입니다.

항응고제 용량 및/또는 선택에 관한 문의는 약제부에 자문을 구하십시오.

*SBP < 100 mmHg 및 HR > 100, 중환자실 치료가 필요하거나 임상의 판단에 따름

*혈역학적 불안정 이외의 사유로

출혈 고위험 특성은 다음과 같습니다:

• 2주 이내의 위장관 출혈 또는 수술 (<= 2주 전)
• 1개월 이내의 뇌졸중 (<= 1개월 전)
• 출혈성 질환 또는 혈소판 수 < 75\u00a0000
• 조절되지 않는 고혈압(SBP > 180 또는 DBP < 110 mmHg)
• 임상의 판단에 따른 고위험

*SaO2 > 90%를 유지하기 위해 필요한 경우

*복약 순응도가 완전한 경우

*24시간을 초과하여 필요한 경우

*예: 감염, 악성 종양, 지지 체계 없음

*CrCl은 Cockcroft-Gault 공식으로 계산

*임상의 판단에 따름

전신마취 하 치료가 필요했던 수술 또는 외상이 ≤ 4주 전에 있었음

남성 또는 여성 환자에서 경구 피임약, 호르몬 대체요법 또는 에스트로겐 계열 호르몬 사용

• 외래 치료 기준을 충족하는 영상으로 확진된 DVT.
• 환자는 신속한 항응고 치료가 필요합니다.
• 응급실 퇴원 전에 일차의료 추적 진료를 예약하십시오.
• 응급실 재방문이 필요한 증상(사지 부종 증가, 사지 무감각, 사지가 만져서 차갑거나 푸르게 변색, 빈맥, 호흡곤란 악화, 객혈 등)에 대한 교육을 제공해야 합니다.

• 출혈 위험 증가로 인해 입원 치료가 필요한 영상의학적으로 확진된 DVT.
• 환자는 신속한 항응고 치료(금기가 아닌 경우) 및 면밀한 모니터링이 필요합니다.

• 외래 치료 기준을 충족하는 영상으로 확진된 PE.
• 환자는 신속한 항응고 치료가 필요합니다.
• 응급실 퇴원 전에 일차의료 추적 진료를 예약하십시오.
• 응급실 재방문이 필요한 증상(사지 부종 증가, 사지 무감각, 사지가 만져서 차갑거나 푸르게 변색, 빈맥, 호흡곤란 악화, 객혈 등)에 대한 교육을 제공해야 합니다.

• 환자는 상위 단계 치료, 혈전제거술, 혈전용해술 및/또는 IVC 필터 삽입을 고려하기 위해 혈관 전문의에게 의뢰하거나 타 의료기관으로 전원해야 합니다.

• 항응고 치료는 신속히 시작해야 하며, 약제 선택은 다음 진료 제공자와 논의해야 합니다.

• 출혈 위험 증가로 인해 입원 치료 기준을 충족하는 DVT 의심 환자.
• 환자는 영상 확진을 기다리는 동안 신속한 항응고 치료(금기가 아닌 경우)와 면밀한 모니터링이 필요합니다.

• 외래 치료 기준을 충족하는 DVT 의심 환자.
• 환자는 신속한 항응고 치료가 필요합니다.
• 응급실 퇴원 전에 영상 평가 & 일차의료 추적 진료를 예약하십시오.
• 응급실 재방문이 필요한 증상(사지 부종 증가, 사지 무감각, 사지가 만져서 차갑거나 푸르게 변색, 빈맥, 호흡곤란 악화, 객혈 등)에 대한 교육을 제공해야 합니다.

• 외래 치료 기준을 충족하는 PE 의심 환자.
• 환자는 신속한 항응고 치료가 필요합니다.
• 응급실 퇴원 전에 영상 평가 & 일차의료 추적 진료를 예약하십시오.
• 응급실 재방문이 필요한 증상(사지 부종 증가, 사지 무감각, 사지가 만져서 차갑거나 푸르게 변색, 빈맥, 호흡곤란 악화, 객혈 등)에 대한 교육을 제공해야 합니다.

• 출혈 위험 증가 및/또는 PE 중증도로 인해 입원 치료가 필요한 영상의학적으로 확진된 PE.
• 환자는 즉각적인 항응고요법(금기가 아닌 경우) 및 면밀한 모니터링이 필요합니다.

• 출혈 위험 증가 및/또는 PE 중증도로 인해 입원 치료가 필요한 PE 의심 환자.
• 환자는 영상 평가를 기다리는 동안 신속한 항응고 치료(금기가 아닌 경우) & 면밀한 모니터링이 필요합니다.

VTE가:

• 배제되었거나 *또는*
• 가능성이 낮거나 *또는*
• 현재 항응고 요법이 권장되지 않는 경우입니다.

환자는 지속적인 임상 경과 관찰 및/또는 신속한 퇴원 후 외래 진료가 필요할 수 있습니다.

양성인 기준이 하나도 없는 경우, 연구에 따르면 사망률은 0%, VTE 재발률은 2%입니다.

환자는 PE 외래 치료 대상입니다.

*참고: 어떠한 의사결정 규칙도 임상적 직관(clinical gestalt)보다 우선해서는 안 됩니다.*

항응고 치료를 받고 외래로 치료하는 경우, 환자에게 외래 치료의 위험성에 대해 상담해야 하며 재내원 시기에 대한 주의사항을 면밀히 안내해야 합니다.

환자에게 항응고 관련 출혈 위험 및 항응고제 투여 중 표준 안전 수칙에 대해 상담해야 합니다.

환자는 일차의료 제공자에게 면밀한 외래 추적 관찰을 받아야 합니다.

양성인 기준이 하나라도 있는 경우, Hestia 기준에 따라 환자는 PE 외래 치료 대상이 아니며 초기 입원이 필요합니다.

이 결과는 "DVT 가능성 낮음" 또는 "DVT 가능성 높음"의 2단계 모델에 기반합니다.

• 가이드라인은 고감도 D-dimer만을 사용하고 보다 보수적인 위험도 층화를 적용하는 2단계 모델을 선호하는 것으로 보입니다. 그러나 "중간" 위험 환자는 추가적인 위험도 층화 없이 평가하기에는 여전히 위험도가 너무 높을 수 있습니다.

관리

• Well's 점수의 본래 목적은 D-dimer 검사로 배제할 수 있을 만큼 위험도가 낮은 환자를 가려내는 것이었습니다. 
• 중등도 또는 고감도 D-dimer 검사를 고려하십시오 
  • D-dimer가 음성이면 DVT 가능성이 낮으므로 추가 검사를 중단하는 것을 고려하십시오.
  • D-dimer가 양성이면 정맥 초음파 검사를 고려하십시오.

고려사항

• 고감도 D-dimer는 특이도가 낮으므로(약 50%), 고위험으로 간주되는 환자는 정맥 초음파 검사로 배제해야 합니다.
• 50세 초과의 저위험 환자(Wells의 "DVT 가능성 낮음")에서는 연령 보정 D-dimer 기준값 사용을 고려하십시오.
  • 연령(세) x 10 µg/L = 기준값 (환자 > 50세)

결과는 "DVT 가능성 낮음" 또는 "DVT 가능성 높음"의 2단계 모델을 기반으로 합니다.

• 가이드라인은 2단계 모델을 선호하는 것으로 보입니다.

관리

• Well 점수의 본래 목적은 어떤 환자가 D-이량체 검사로 검사를 배제할 수 있을 만큼 저위험인지를 판단하는 것이었습니다. 
• 이 집단은 위험도가 더 높으므로 정맥 초음파 검사를 고려하십시오.

고려 사항

• 초음파 양성은 DVT 진단의 근거가 되며, 항응고 요법을 적극 고려하십시오.
• Well 기준상 "DVT 가능성 높음"에 해당하면서 초음파가 음성인 경우에도 여전히 DVT가 우려됩니다.  재평가를 위해 1주 이내 초음파 재검사를 고려하십시오. 

기준 중 하나라도 양성이면 이 환자에서는 PERC 규칙으로 PE를 배제할 수 없습니다.

• PERC 음성이 아닌 저위험 환자의 경우, 임상의는 추가 평가를 위해 D-이량체 검사를 고려해야 합니다.
• 검사 전 확률이 > 15%인 저위험 환자에서 D-이량체가 음성이면 PE에 대한 추가 검사는 필요하지 않습니다.
• D-이량체가 양성이면 CTA 등 추가 검사가 필요합니다.
• 위험도 층화와 검사 진행 안내를 위해 Wells 기준을 사용하거나, 위험도에 따라 D-이량체 검사 또는 영상 검사를 시행하는 것을 고려하십시오.

양성인 기준이 없고 임상의의 검사 전 확률이 <15%이면 PERC 규칙 기준을 충족합니다.

결과는 저위험, 중등도 위험, 고위험 군으로 구분하는 3단계 모델에 기반합니다.

• 가이드라인은 고민감도 D-dimer만 사용하고 보다 보수적인 위험도 층화를 적용하는 "PE 가능성 낮음" 또는 "PE 가능성 높음"의 2단계 모델을 선호하는 것으로 보입니다(아래 결과 패널 참조). 그러나 "중간" 위험 환자는 추가적인 위험도 층화 없이 평가하기에는 여전히 위험이 너무 높을 수 있습니다.

관리

• Wells 점수의 본래 목적은 D-dimer 검사로 배제할 수 있을 만큼 위험이 낮은 환자를 가려내는 것이었습니다. 
• 고민감도 D-dimer 검사 또는 CTA를 고려하십시오
  • D-dimer가 음성이면 검사를 중단하는 것을 고려하십시오
  • D-dimer가 양성이면 CTA를 고려하십시오

고려 사항

• 고민감도 D-dimer는 특이도가 낮으므로(약 50%), 고위험으로 간주되는 환자는 CTA로 배제해야 합니다.
• 50세 초과 저위험 환자(rGeneva "고위험 아님" 또는 Wells "낮음")에서는 연령 보정 D-dimer 기준치 사용을 고려하십시오.
  • 연령(세) x 10 µg/L = 기준치(50세 초과 환자)

결과는 저위험, 중등도 위험, 고위험 군으로 구분하는 3단계 모델에 기반합니다.

• 가이드라인은 고민감도 D-dimer만 사용하고 보다 보수적인 위험도 층화를 적용하는 "PE 가능성 낮음" 또는 "PE 가능성 높음"의 2단계 모델을 선호하는 것으로 보입니다(아래 결과 패널 참조). 그러나 "중간" 위험 환자는 추가적인 위험도 층화 없이 평가하기에는 여전히 위험이 너무 높을 수 있습니다.

관리

• Wells 점수의 본래 목적은 D-dimer 검사로 배제할 수 있을 만큼 위험이 낮은 환자를 가려내는 것이었습니다. 
• 위험이 높으므로 CTA를 고려하십시오
  • D-dimer 검사는 권장되지 않습니다.

고려 사항

• 고민감도 D-dimer는 특이도가 낮으므로(약 50%), 고위험으로 간주되는 환자는 CTA로 배제해야 합니다.

결과는 저위험, 중등도 위험, 고위험 군으로 구분하는 3단계 모델에 기반합니다.

• 가이드라인은 고민감도 D-dimer만 사용하고 보다 보수적인 위험도 층화를 적용하는 "PE 가능성 낮음" 또는 "PE 가능성 높음"의 2단계 모델을 선호하는 것으로 보입니다(아래 결과 패널 참조). 그러나 "중간" 위험 환자는 추가적인 위험도 층화 없이 평가하기에는 여전히 위험이 너무 높을 수 있습니다.

관리

• Wells 점수의 본래 목적은 D-dimer 검사로 배제할 수 있을 만큼 위험이 낮은 환자를 가려내는 것이었습니다. 
• 대안으로 PERC 배제 기준을 적용하여 PE 검사를 중단하는 것을 고려할 수 있습니다
• 폐색전증을 배제하기 위해 D-dimer 검사를 고려하십시오
  • D-dimer가 음성이면 검사를 중단하는 것을 고려하십시오
  • D-dimer가 양성이면 CTA를 고려하십시오

고려 사항

• 여러 D-dimer 검사법이 있습니다. 검증된 고민감도 검사법을 사용할 수 있는지, 그리고 해당 검사가 검증/감사되었는지 확인하십시오.
• 고민감도 D-dimer는 특이도가 낮으므로(약 50%), 고위험으로 간주되는 환자는 CTA로 배제해야 합니다.
• 50세 초과 저위험 환자(rGeneva "고위험 아님" 또는 Wells "낮음")에서는 연령 보정 D-dimer 기준치 사용을 고려하십시오.
  • 연령(세) x 10 µg/L = 기준치(50세 초과 환자)

결과는 "PE 가능성 낮음" 또는 "PE 가능성 높음"의 2단계 모델에 기반합니다.

• 가이드라인은 고민감도 D-이량체 검사만을 적용하고 보다 보수적인 위험도 층화를 시행하는 2단계 모델을 선호하는 것으로 보입니다. 그러나 "중간" 위험 환자는 추가적인 위험도 층화 없이 평가하기에는 여전히 위험이 너무 높을 수 있습니다.

관리

• Wells 점수의 본래 목적은 D-이량체 검사로 배제할 수 있을 만큼 위험이 낮은 환자를 가려내는 것이었습니다. 
• 고민감도 D-이량체 검사를 고려하십시오 
  • D-이량체가 음성이면 추가 검사를 중단하는 것을 고려하십시오
  • D-이량체가 양성이면 CTA를 고려하십시오

고려 사항

• 고민감도 D-이량체는 특이도가 낮으므로(약 50%), 고위험으로 간주되는 환자는 CTA로 배제해야 합니다.
• 50세를 초과하는 저위험 환자(rGeneva "고위험 아님" 또는 Wells "낮음")에서는 연령 보정 D-이량체 기준치 사용을 고려하십시오.
  • 연령(세) x 10 µg/L = 기준치(50세 초과 환자)

결과는 "PE 가능성 낮음" 또는 "PE 가능성 높음"의 2단계 모델에 기반합니다.

• 가이드라인은 고민감도 D-이량체 검사만을 적용하고 보다 보수적인 위험도 층화를 시행하는 2단계 모델을 선호하는 것으로 보입니다. 그러나 "중간" 위험 환자는 추가적인 위험도 층화 없이 평가하기에는 여전히 위험이 너무 높을 수 있습니다.

관리

• Wells 점수의 본래 목적은 D-이량체 검사로 배제할 수 있을 만큼 위험이 낮은 환자를 가려내는 것이었습니다. 
• 위험이 더 높으므로 CTA 검사를 고려하십시오.

고려 사항

• 고민감도 D-이량체는 특이도가 낮으므로(약 50%), 고위험으로 간주되는 환자는 CTA로 배제해야 합니다.
• 50세를 초과하는 저위험 환자(rGeneva "고위험 아님" 또는 Wells "낮음")에서는 연령 보정 D-이량체 기준치 사용을 고려하십시오.
  • 연령(세) x 10 µg/L = 기준치(50세 초과 환자)