알코올 금단에 대한 CIWA-ArAI 번역

서론

알코올 금단 증후군(AWS)의 징후 또는 증상은 알코올 사용 장애(AUD) 환자 중 알코올을 갑자기 줄이거나 끊은 환자의 약 절반에서 나타나며, 치료하지 않으면 진전섬망(delirium tremens)으로 진행할 수 있습니다. (Goodson et al, 2014). 알코올 금단 평가 척도 개정판(Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised, CIWA-Ar)은 치료 방향을 정하기 위해 알코올 금단의 징후, 증상 및 중증도를 평가하는 10문항 설문지입니다 (Sullivan et al, 1989). AWS는 미국중독의학회(ASAM, 2020)에 의해 경증, 중등도, 중증으로 분류됩니다. 치료 프로토콜(즉, 지지 요법, 연장 모니터링, 벤조디아제핀 약물 치료)과 환자 처치 장소(즉, 외래, 해독 센터, 입원)는 위험 요인과 임상 환경(일차 진료 또는 응급실)에 따라 달라집니다. Tiglao, Meisenheimer & Oh (2021)는 CIWA-Ar 설문지를 기반으로 한 AWS 외래 관리 프로토콜을 발표했습니다. 본 평가는 이들의 AWS 관리 알고리즘을 통합하여, 외래 진료 제공자가 AWS 위험이 있는 환자의 적절한 치료와 처치 방향을 결정하는 데 도움을 줍니다. 

알코올 금단 평가 척도 개정판(Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised, CIWA-Ar)은 치료 방향을 정하기 위해 알코올 금단의 징후, 증상 및 중증도를 평가하는 10문항 설문지입니다 (Sullivan et al, 1989). 

처음 10개 문항의 응답에는 점수가 부여됩니다. 이 점수의 합계가 총점과 AWS 분류를 결정합니다. AWS는 미국중독의학회(ASAM, 2020)에 의해 경증, 중등도, 중증으로 분류됩니다. 

다음 권고 사항은 Tiglao et al (2021)이 발표한 AWS 관리 알고리즘에 따라 표시됩니다. 권고 사항에는 이 문헌의 표가 포함되어 있으며, 경증에서 중등도 AWS 치료에 사용되는 경구 약물, 알코올 사용 중단 후 예상되는 알코올 금단 증후군의 증상, 그리고 AWS 관리 알고리즘이 수록되어 있습니다. 

¹복잡한 증상에 대한 위험 요인

• 알코올 금단과 관련된 섬망 또는 발작의 병력

• 이전 금단 에피소드 다수

• 동반 질환

• 연령 > 65세

• 장기간의 알코올 섭취(지난 한 달 중 5일 이상 과음)

• 현재 금단 에피소드 중 발작

• 내원 시 현저한 자율신경 과활성

• GABA 작용제에 대한 생리적 의존

²입원 관리에 대한 위험 요인

• 입원 치료가 필요한 내과적 또는 정신과적 상태

• 불안정한 만성 질환

• 경구 약물을 견디지 못함

• 중증 정신과적 또는 인지 장애

• 임박한 위해 위험

³2단계 금단 관리에 대한 위험 요인

• 아편유사제에 대한 생리적 의존 또는 아편유사제 사용 장애

• 1년 이내의 중증 금단

• 고령 또는 간질 병력

• 경미하거나 안정적인 정신과적 증상

* "입원 치료 고려" 권고는 (기준이 충족되는 경우) 1단계 또는 2단계 금단 관리 옵션과 함께 표시되며, 이를 통해 제공자가 적용 가능한 모든 관리 옵션을 충분히 고려할 수 있습니다.

1단계 금단 관리

관리 시 고려 사항

• 1단계 금단 관리 치료 환경에는 일반적인 외래 진료소가 포함됩니다.

• 아직 시행하지 않았다면 임상적으로 필요에 따라 검사실 검사를 고려하고 관리 기준(1단계, 2단계, 입원)을 재평가하십시오. 다음을 포함하는 것을 고려하십시오:

  • CMP(BMP = 간 기능 검사 패널)

  • 백혈구 감별 계수를 포함한 CBC

  • 소변 약물 선별검사

  • 혈중 알코올 농도

• 환자의 증상을 마지막 음주 이후 경과 시간과 연관 지어 평가하십시오. 이는 증상 진행의 추적, 예측적 안내 제공, 금단 관리의 적절성 모니터링에 도움이 됩니다. 

• 지지 요법

  • 금단 경과에 대한 환자 교육

  • 중증 금단에 대한 모니터링

  • 다음 사항에 대한 환자 교육

    • 자극이 적은 가정 환경 유지

    • 카페인이 없는 수분 섭취

    • 엽산 400 mcg이 함유된 종합비타민 매일 복용

  • 티아민 처방(통상 용량 100 mg을 매일, 3~5일간)

• 가바펜틴(Neurontin) 또는 카르바마제핀(Tegretol)을 처방할 수 있음

모니터링 및 추적 관찰

• AWS의 외래 모니터링 빈도와 장소는 증상의 중증도, 합병증 위험, 그리고 신뢰할 만한 사회적 지지와 안전한 가정 환경을 포함한 사회적 요인에 따라 결정해야 합니다. 

• 대부분의 환자는 마지막 음주 후 최대 5일간 매일 평가가 필요하지만, 증상 중증도의 변화에 따라 평가 빈도를 늘리거나 줄일 수 있습니다.

  • 이러한 방문은 어떤 의료 전문가와도 할 수 있습니다. 대면 방문이 선호되지만, 원격 진료와 대면 방문을 번갈아 진행할 수 있습니다.

  • 평가에는 정신 상태, 수분 상태, 수면, 기분, 자살 사고, 물질 사용 등 증상 중증도와 전반적 건강에 대한 여러 지표를 포함해야 합니다. 

  • 가능한 한 항상 혈압, 맥박 및 호기 알코올 측정을 시행해야 합니다. 

  • 평가에는 금단 증상 중증도에 대한 타당도가 검증된 척도도 포함해야 하며, 가급적 초기 평가와 동일한 도구를 사용하는 것이 좋습니다.

• 의뢰 시점

  • 처방된 약물을 여러 번 투여했음에도 증상이 지속되거나, 악화되거나 심한 증상(지속적인 구토, 환각, 혼돈 또는 발작), 과진정의 징후, 정신과적 증상 악화, 또는 불안정한 활력징후가 있으면 상위 단계의 치료로 전원해야 합니다. 

  • 예상되는 금단 기간을 벗어난 증상이 있거나 알코올 사용을 재개한 경우에도 중독 전문의 또는 입원 치료 프로그램으로 의뢰해야 합니다.

2단계 금단 관리

관리 시 고려 사항

• 2단계 금단 관리 치료 환경은 대부분의 일차 진료 의원의 범위를 벗어나는 연장된 현장 모니터링을 시행합니다. 예로는 주간 병원, 정신건강 시설, 그리고 매일 수 시간 동안 각 환자를 모니터링할 수 있고 심리 또는 정신과 전문 치료에 대한 접근성이 더 높은 중독 치료 시설이 있습니다.

• 아직 시행하지 않았다면 임상적으로 필요에 따라 검사실 검사를 고려하고 관리 기준(즉, 입원)을 재평가하십시오. 다음을 포함하는 것을 고려하십시오:

  • CMP(BMP = 간 기능 검사 패널) 포함:

  • CMP(BMP = 간 기능 검사 패널)

  • 백혈구 감별 계수를 포함한 CBC

  • 소변 약물 선별검사

  • 혈중 알코올 농도

• 환자의 증상을 마지막 음주 이후 경과 시간과 연관 지어 평가하십시오. 이는 증상 진행의 추적, 예측적 안내 제공, 금단 관리의 적절성 모니터링에 도움이 됩니다. 

• 1차 선택 벤조디아제핀을 처방하십시오(돌파 증상을 최소화하기 위해 장시간 작용형이 단시간 작용형보다 선호됨)

  • 클로르디아제폭시드(Librium)

  • 디아제팜(Valium)

  • 로라제팜(Ativan)

• 벤조디아제핀 투여는 고정 용량 또는 증상 유발형으로 시행할 수 있습니다. 

  • 고정 용량 투여는 특정 용량과 시간을 정하고 정해진 일정에 따라 점진적으로 감량합니다. 

  • 증상 유발형 투여는 특정 CIWA-Ar 또는 SAWS 점수에 따라 필요 시 투여합니다. 환자 또는 보호자가 증상을 신뢰할 수 있게 평가하고 투여 지침을 따를 수 있는 경우에는 벤조디아제핀의 증상 유발형 사용이 선호됩니다.

• 특히 간질환이 있는 경우 과진정 및 호흡 억제에 대해 환자를 모니터링해야 합니다. 간질환 환자에서는 로라제팜(Ativan)과 옥사제팜(Serax)처럼 간 대사가 적은 벤조디아제핀을 고려하십시오..

• 벤조디아제핀에 금기가 있거나 사용의 위험이 이득보다 큰 경우, 가바펜틴, 카르바마제핀 및 페노바르비탈을 대체 단독요법으로 고려할 수 있습니다

• 충분한 벤조디아제핀 사용에도 증상이 지속되면 보조 요법으로 가바펜틴, 카르바마제핀 및 발프로산염(Depacon)을 처방하십시오.

모니터링 및 추적 관찰

• AWS의 외래 모니터링 빈도와 장소는 증상의 중증도, 합병증 위험, 그리고 신뢰할 만한 사회적 지지와 안전한 가정 환경을 포함한 사회적 요인에 따라 결정해야 합니다. 

• 대부분의 환자는 마지막 음주 후 최대 5일간 매일 평가가 필요하지만, 증상 중증도의 변화에 따라 평가 빈도를 늘리거나 줄일 수 있습니다.

  • 이러한 방문은 어떤 의료 전문가와도 할 수 있습니다. 대면 방문이 선호되지만, 원격 진료와 대면 방문을 번갈아 진행할 수 있습니다.

  • 평가에는 정신 상태, 수분 상태, 수면, 기분, 자살 사고, 물질 사용 등 증상 중증도와 전반적 건강에 대한 여러 지표를 포함해야 합니다. 

  • 가능한 한 항상 혈압, 맥박 및 호기 알코올 측정을 시행해야 합니다. 

  • 평가에는 금단 증상 중증도에 대한 타당도가 검증된 척도도 포함해야 하며, 가급적 초기 평가와 동일한 도구를 사용하는 것이 좋습니다.

• 의뢰 시점

  • 처방된 약물을 여러 번 투여했음에도 증상이 지속되거나, 악화되거나 심한 증상(지속적인 구토, 환각, 혼돈 또는 발작), 과진정의 징후, 정신과적 증상 악화, 또는 불안정한 활력징후가 있으면 상위 단계의 치료로 전원해야 합니다. 

  • 예상되는 금단 기간을 벗어난 증상이 있거나 알코올 사용을 재개한 경우에도 중독 전문의 또는 입원 치료 프로그램으로 의뢰해야 합니다.

입원 관리

관리 시 고려 사항

• 중증(점수 ≥ 19) 또는 복잡한 증상이 있는 환자는 입원을 위해 가장 가까운 응급실로 의뢰해야 합니다.

• 아직 시행하지 않았다면 임상적으로 필요에 따라 검사실 검사를 고려하십시오

  • CMP(BMP = 간 기능 검사 패널)

  • 백혈구 감별 계수를 포함한 CBC

  • 소변 약물 선별검사

  • 혈중 알코올 농도

• 환자의 증상을 마지막 음주 이후 경과 시간과 연관 지어 평가하십시오. 이는 증상 진행의 추적, 예측적 안내 제공, 금단 관리의 적절성 모니터링에 도움이 됩니다. 

입원 관리 고려

 환자가 입원 관리에 대한 추가 위험(아래)을 보이지 않을 수도 있으나, 비정상 검사 소견이 있으면 입원 관리를 고려해야 합니다.

• 중증 AWS(점수 ≥ 19)

• 복잡한 증상에 대한 위험 요인

• 입원 관리에 대한 위험 요인

관리 시 고려 사항

• 환자의 증상을 마지막 음주 이후 경과 시간과 연관 지어 평가하십시오. 이는 증상 진행의 추적, 예측적 안내 제공, 금단 관리의 적절성 모니터링에 도움이 됩니다. 

• 입원 관리를 고려하십시오

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Alcohol Withdrawal Syndrome: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.