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캐나다 두부 CT 규칙(Canadian CT Head Injury/Trauma Rule)

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영상검사 없이 두부 손상을 배제

제작자Dr. Ian Stiell, MD, MSc, FRCPC
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< 19세 환자의 경우 PECARN 소아 두부 손상/외상 알고리즘을 고려하십시오.

다음 기준 중 하나라도 해당되면 캐나다 CT 규칙(Canadian CT Rule)을 적용할 수 없습니다. 

서론
외래 환경(응급실, 긴급 진료 및 일차 진료)에서 두부 외상 호소는 흔합니다. 그러나 대부분의 환자는 전문 치료나 신경외과적 중재가 필요하지 않은 경미한 두부 외상입니다. 그럼에도 두부 CT 촬영 비율은 1990년대 초반부터 두 배 이상 증가했습니다. 캐나다 두부 CT 규칙(Canadian CT Head Rule, CCHR)은 경증 두부 손상 환자 중 누가 두부 CT 촬영이 필요한지 임상의가 판단하는 데 도움이 되는, 타당성이 잘 검증된 임상 의사결정 보조 도구입니다. 이를 통해 신경외과적 중재 또는 입원이 필요한 두개내 손상의 존재를 안전하게 배제할 수 있습니다. 타당도 검증 연구(Stiell, 2005)에서 CCHR은 임상적으로 중요한 뇌손상과 신경외과적 중재가 필요한 손상 모두에 대해 민감도가 100%였습니다. 특이도는 임상적으로 중요한 뇌손상에서 76.3%, 신경외과적 중재가 필요한 손상에서 50.6%였습니다. 알코올 중독 환자에서 임상적으로 중요한 뇌손상에 대한 민감도는 70%입니다(Easter, 2013). 대부분의 연구에서 환자의 7-10%가 임상적으로 중요한 뇌손상으로 간주되는 CT 양성 소견을 보였으나, 신경외과적 중재가 필요했던 경우는 < 2%였습니다. 이 규칙은 혈액 희석제(항응고제)를 복용 중인 환자, > 16세 환자, 손상 후 경련 발작이 있는 환자를 제외합니다.

의료진은 두부 외상에 대해 뉴올리언스/채리티 규칙(New Orleans/Charity Rule, NOC)에 더하여 캐나다 두부 CT 규칙(CCHR)의 적용을 고려하는 경우가 많습니다. CCHR과 NOC 모두 신경외과적 중재가 필요한 두개내 손상을 배제하는 데 있어 100%의 민감도를 보였습니다. 한 연구에서는 CCHR과 비교하여 NOC가 임상적으로 유의한 두개내 손상을 감지하는 민감도는 더 높았으나(99.4% 대 87.3%) 특이도는 낮았습니다(5.6% 대 39.7%). NOC는 CCHR보다 덜 복잡하지만 모든 환경에서 CCHR보다 특이도가 훨씬 낮습니다. 특이도 감소는 "쇄골 상부의 모든 외상"과 같은 NOC의 포괄적인 질문에 기인할 수 있습니다.

캐나다 두부 CT 규칙(CCHR)은 경증 두부 손상 환자 중 누가 두부 CT 촬영이 필요한지 임상의가 판단하는 데 도움이 되는, 타당성이 잘 검증된 임상 의사결정 보조 도구입니다. 이 기준을 통해 임상의는 두부 손상을 입은 성인 환자에서 CT 촬영 없이도 임상적으로 중요한 외상성 뇌손상의 존재를 안전하게 배제할 수 있습니다. < 19세 환자의 경우 PECARN 소아 두부 손상/외상 알고리즘을 고려하십시오.

권고사항 & 기준

권고사항

기준 

CCHR 소견

제외 기준 충족: 점수 산출 대상 아님

다음 중 하나라도 해당

  • 연령 < 16세

  • 혈액 희석제(항응고제) 복용 중인 환자

  • 손상 후 경련 발작

 

CT 고려: 고위험

다음 중 하나라도 해당

  • 손상 후 2시간 시점 GCS < 15

  • 개방성 또는 함몰 두개골 골절 의심

  • 두개저 골절의 징후¹

  • 구토 ≥ 2회

  • 연령 ≥ 65세 

신경외과적 중재가 필요할 수 있는 고위험 기준이 하나 이상 존재하므로 영상검사의 필요성을 배제할 수 없습니다.

  • 고위험은 환자 100명 중 5명이 신경외과 의사의 치료를 필요로 함을 의미하나, 임상의의 판단과 환자의 위험 요인에 따라 위험도는 더 높거나 낮을 수 있습니다.

CT 고려: 중등도 위험 

다음 중 하나라도 해당

  • 사건 시점에 대한 역행성 기억상실 ≥ 30분

  • 위험한 손상 기전²

통상 입원이 필요한 CT 양성으로 정의되는 "임상적으로 중요한" 뇌손상의 위험이 있을 수 있는 중등도 위험 기준이 하나 이상 존재하므로 영상검사의 필요성을 배제할 수 없습니다.

 

CT 불필요

모든 기준이 해당하지 않음

캐나다 두부 CT 규칙(Canadian Head CT Rule)은 두부 CT가 필요하지 않음을 시사합니다.

  • 모든 두개내 소견에 대한 민감도 83-100%

  • 신경외과적 중재가 필요한 소견에 대한 민감도 100%

 

¹두개저 골절의 징후

  • 고실혈종(Hemotympanum)

  • 너구리 눈 징후(Raccoon eyes)

  • 배틀 징후(Battle's sign)

  • 뇌척수액 이루 또는 비루

 

²위험한 손상 기전

  • 자동차에 치인 보행자 

  • 차량 밖으로 튕겨 나간 탑승자

  • 낙상 > 3피트 또는 > 5계단

 

관리 시 고려사항

CT가 음성이고 환자를 외래 추적관찰로 의뢰하는 경우 다음 권고사항을 고려하십시오.

  • 안심시키고, 교육하며, 엄격한 재방문 주의사항을 안내하십시오. 

  • 뇌진탕 후 증상 및 임상 경과에 대해 설명하십시오. 

    • 두통

    • 균형 문제 또는 어지럼증

    • 소리 및 빛에 대한 과민성

    • 초조하거나 짜증이 나는 느낌

    • 혼동, 집중력 또는 기억력 문제

  • 뇌출혈 증상에 대해 설명하십시오. 다음 증상 중 하나라도 나타나면 응급실(ED)에 내원하십시오.

    • 졸음 또는 깨어나지 못함

    • 두통 악화

    • 불분명한 발음, 근력 약화, 감각 저하, 협응력 저하

    • 반복적인 구토 또는 경련

    • 평소와 다른 행동

  • 필요에 따라 일차 진료, 스포츠의학과 또는 신경과에서 추적관찰하십시오.

의료진 참고 자료

모든 질문 및 가능한 결과

제외 기준제목이 표시되지 않음
해당하는 항목을 모두 선택하십시오

다음 기준 중 하나라도 해당되면 캐나다 CT 규칙(Canadian CT Rule)을 적용할 수 없습니다. 

Select all that apply:

  • 연령 < 16세
  • 혈액 희석제(항응고제) 복용 중인 환자
  • 손상 후 경련 발작
  • 위 항목 중 해당 없음
고위험 기준

 신경외과적 중재의 필요성을 배제합니다.

손상 후 2시간 시점 GCS <15

Select one option:

  • 아니요
  • 예
개방성 또는 함몰 두개골 골절 의심

Select one option:

  • 아니요
  • 예
두개저 골절의 징후가 있습니까?
  • 고실혈종(Hemotympanum)
  • 너구리 눈 징후(Raccoon eyes)
  • 배틀 징후(Battle's sign)
  • 뇌척수액 이루 또는 비루

Select one option:

  • 아니요
  • 예
구토 ≥ 2회

Select one option:

  • 아니요
  • 예
연령 ≥ 65세

Select one option:

  • 아니요
  • 예
중등도 위험 기준

 통상 입원이 필요한 CT 양성으로 정의되는 "임상적으로 중요한" 뇌손상을 배제합니다.

사건 시점에 대한 역행성 기억상실 ≥ 30분

Select one option:

  • 아니요
  • 예
"위험한" 손상 기전입니까?
  • 자동차에 치인 보행자 
  • 차량 밖으로 튕겨 나간 탑승자
  • 낙상 > 3피트 또는 > 5계단

Select one option:

  • 아니요
  • 예
가능한 결과
CT 고려: 고위험

신경외과적 중재가 필요할 수 있는 고위험 기준이 하나 이상 존재하므로 영상검사의 필요성을 배제할 수 없습니다.

  • 고위험은 환자 100명 중 5명이 신경외과 의사의 치료를 필요로 함을 의미하나, 임상의의 판단과 환자의 위험 요인에 따라 위험도는 더 높거나 낮을 수 있습니다.

 

CT가 음성이고 환자를 외래 추적관찰로 의뢰하는 경우 다음 권고사항을 고려하십시오.

  • 안심시키고, 교육하며, 엄격한 재방문 주의사항을 안내하십시오. 
  • 뇌진탕 후 증상 및 임상 경과에 대해 설명하십시오. 
    • 두통
    • 균형 문제 또는 어지럼증
    • 소리 및 빛에 대한 과민성
    • 초조하거나 짜증이 나는 느낌
    • 혼동, 집중력 또는 기억력 문제
  • 뇌출혈 증상에 대해 설명하십시오. 다음 증상 중 하나라도 나타나면 응급실(ED)에 내원하십시오.
    • 졸음 또는 깨어나지 못함
    • 두통 악화
    • 불분명한 발음, 근력 약화, 감각 저하, 협응력 저하
    • 반복적인 구토 또는 경련
    • 평소와 다른 행동
  • 필요에 따라 일차 진료, 스포츠의학과 또는 신경과에서 추적관찰하십시오.

 

의료진 참고 자료

제외 기준 충족: 점수 산출 대상 아님
CT 불필요

캐나다 두부 CT 규칙(Canadian Head CT Rule)은 두부 CT가 필요하지 않음을 시사합니다.

  • 모든 두개내 소견에 대한 민감도 83-100%
  • 신경외과적 중재가 필요한 소견에 대한 민감도 100%

 

관리 시 고려사항

  • 안심시키고, 교육하며, 엄격한 재방문 주의사항을 안내하십시오. 
  • 뇌진탕 후 증상 및 임상 경과에 대해 설명하십시오. 
    • 두통
    • 균형 문제 또는 어지럼증
    • 소리 및 빛에 대한 과민성
    • 초조하거나 짜증이 나는 느낌
    • 혼동, 집중력 또는 기억력 문제
  • 뇌출혈 증상에 대해 설명하십시오. 다음 증상 중 하나라도 나타나면 응급실(ED)에 내원하십시오.
    • 졸음 또는 깨어나지 못함
    • 두통 악화
    • 불분명한 발음, 근력 약화, 감각 저하, 협응력 저하
    • 반복적인 구토 또는 경련
    • 평소와 다른 행동
  • 필요에 따라 일차 진료, 스포츠의학과 또는 신경과에서 추적관찰하십시오.

 

의료진 참고 자료

 

CT 고려: 중등도 위험

통상 입원이 필요한 CT 양성으로 정의되는 "임상적으로 중요한" 뇌손상의 위험이 있을 수 있는 중등도 위험 기준이 하나 이상 존재하므로 영상검사의 필요성을 배제할 수 없습니다.

 

CT가 음성이고 환자를 외래 추적관찰로 의뢰하는 경우 다음 권고사항을 고려하십시오.

  • 안심시키고, 교육하며, 엄격한 재방문 주의사항을 안내하십시오. 

  • 뇌진탕 후 증상 및 임상 경과에 대해 설명하십시오. 

    • 두통

    • 균형 문제 또는 어지럼증

    • 소리 및 빛에 대한 과민성

    • 초조하거나 짜증이 나는 느낌

    • 혼동, 집중력 또는 기억력 문제

  • 뇌출혈 증상에 대해 설명하십시오. 다음 증상 중 하나라도 나타나면 응급실(ED)에 내원하십시오.

    • 졸음 또는 깨어나지 못함

    • 두통 악화

    • 불분명한 발음, 근력 약화, 감각 저하, 협응력 저하

    • 반복적인 구토 또는 경련

    • 평소와 다른 행동

  • 필요에 따라 일차 진료, 스포츠의학과 또는 신경과에서 추적관찰하십시오.

 

의료진 참고 자료

인용

Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, McKnight RD, Verbeek R, Brison R, Cass D, Eisenhauer ME, Greenberg G, Worthington J. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001 May 5;357(9266):1391-6. doi: 10.1016/s0140-6736(00)04561-x. PMID: 11356436.

문헌

  • The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001 May 5;357(9266):1391-6.

    Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, McKnight RD, Verbeek R, Brison R, Cass D, Eisenhauer ME, Greenberg G, Worthington J.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11356436/

  • Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005 Sep 28;294(12):1511-8.

    Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D, Eisenhauer MA, McKnight RD, Bandiera G, Holroyd B, Lee JS, Dreyer J, Worthington JR, Reardon M, Greenberg G, Lesiuk H, MacPhail I, Wells GA.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16189364/

  • A prospective cluster-randomized trial to implement the Canadian CT Head Rule in emergency departments. CMAJ. 2010 Oct 5;182(14):1527-32.

    Stiell IG, Clement CM, Grimshaw JM, Brison RJ, Rowe BH, Lee JS, Shah A, Brehaut J, Holroyd BR, Schull MJ, McKnight RD, Eisenhauer MA, Dreyer J, Letovsky E, Rutledge T, Macphail I, Ross S, Perry JJ, Ip U, Lesiuk H, Bennett C, Wells GA.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2950184/

  • Clinical decision rules for adults with minor head injury: a systematic review. J Trauma. 2011 Jul;71(1):245-51.

    Harnan SE, Pickering A, Pandor A, Goodacre SW.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21818031/

  • A Top-Five List for Emergency Medicine: A Pilot Project to Improve the Value of Emergency Care. JAMA Intern Med. 2014;174(4):509–515.

    Schuur JD, Carney DP, Lyn ET, et al.

    https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1830019

  • Traumatic intracranial injury in intoxicated patients with minor head trauma. Acad Emerg Med. 2013 Aug;20(8):753-60.

    Easter JS, Haukoos JS, Claud J, Wilbur L, Hagstrom MT, Cantrill S, Mestek M, Symonds D, Bakes K.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24033617/

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