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肺塞栓症に対するWells基準

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肺塞栓症のリスクを客観的に評価する

作成者Dr. Phil Wells, MD, MSc
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説明

 Wells基準は肺塞栓症（PE）を診断するためのものではありません。 

  • このスコアリングシステムでは、低確率スコアの患者でPEを完全に除外することも、高確率スコアの患者でPEを確定することもできません。 

 

VTE以外の多くの患者でDダイマーが偽陽性となることがあります。

  • まず、胸痛、息切れなどの症状の出現といった、患者におけるPEの臨床的疑いがなければなりません。 

  • 最初に、静脈血栓塞栓症（VTE）を診断の可能性として示唆する所見を伴う、十分な病歴聴取と身体診察を行わなければなりません。 

  • 病歴聴取と身体診察の次に、Wells基準を適用します。 

  • よくある誤りは、Wells基準の適用やDダイマーのオーダーを最初の手順として行うことです。たとえば、病歴聴取と身体診察を行わずに、胸痛や息切れのある全患者、または脚の痛みや腫脹のある全患者にこのモデルを適用したり、Dダイマーをオーダーしたりすることです。 

 

このスコアは、次の点で精査の指針となります 

  • PEの検査前確率を予測する。

  • DダイマーやCT血管造影など、診断を除外するための適切な検査を導く。

  • その後の診断検査の解釈に役立てる。

  • 侵襲的な検査の必要性を減らす。

はじめに
Wells基準は肺塞栓症（PE）のリスクを層別化します。この基準は検査前確率を推定し、PEの診断に必要な検査を導きます。このスコアはDダイマー検査と併用されることが多いです。Wells基準は、入院患者および救急部門の両方の場面で妥当性が検証されています。

Wellsスコアの目的は、患者がDダイマーによる検査で除外できるほど低リスクかどうかを判断することでした。臨床実践では、Wellsスコアは低リスクの患者を予測し、その後PERCルールを適用してPEの精査を中止するために用いられることが多いです。 

Wells基準は肺塞栓症（PE）を診断するためのものではありません。このスコアリングシステムでは、低確率スコアの患者でPEを完全に除外することも、高確率スコアの患者でPEを確定することもできません。最初に、静脈血栓塞栓症（VTE）を診断の可能性として示唆する所見を伴う、十分な病歴聴取と身体診察を行わなければなりません。病歴聴取と身体診察の次に、Wells基準を適用します。よくある誤りは、Wells基準の適用やDダイマーのオーダーを最初の手順として行うことです。たとえば、病歴聴取と身体診察を行わずに、胸痛や息切れのある全患者、または脚の痛みや腫脹のある全患者にこのモデルを適用したり、Dダイマーをオーダーしたりすることです。VTE以外の多くの患者でDダイマーが偽陽性となることがあります。 

このスコアは、次の点で精査の指針となります 

  • PEの検査前確率を予測する。

  • DダイマーやCT血管造影など、診断を除外するための適切な検査を導く。

  • その後の診断検査の解釈に役立てる。

  • 侵襲的な検査の必要性を減らす。

  • まず、胸痛、息切れなどの症状の出現といった、患者におけるPEの臨床的疑いがなければなりません。

スコアリング

Wells基準は、3段階モデルまたは2段階モデルの2通りの方法で適用できます。2段階モデルが推奨されており、米国救急医学会（ACEP）による2011年のPEに関する臨床方針で支持されています。2段階モデルでは、高感度Dダイマーのみを用い、より保守的なリスク層別化を行います。3段階モデルのような「中間」リスクの患者は、さらなるリスク層別化なしに評価するにはリスクが高すぎる可能性があると考えられています。

Wells基準

DVTの臨床徴候および症状    

 いいえ（0点）

はい（3点）

PEが第一診断、または同等に可能性が高い 

 いいえ（0点）

はい（3点）

心拍数 > 100     

 いいえ（0点）

はい（1.5点）

3日以上の不動状態、または過去4週間以内の手術

 いいえ（0点）

はい（1.5点）

PEまたはDVTの客観的な診断歴  

 いいえ（0点）

はい（1.5点）

喀血   

 いいえ（0点）

はい（1点）

6か月以内に治療を受けた、または緩和ケア中の悪性腫瘍  

 いいえ（0点）

はい（1点）

 

3段階モデル

低リスク：ED患者集団におけるPEの発生率1.3%（<2点）

  • 代替策として、PERCルールアウト基準を適用してPEの精査を中止することを検討する

  • 肺塞栓症を除外するためにDダイマー検査を検討する

    • Dダイマーが陰性であれば、精査の中止を検討する

    • Dダイマーが陽性であればCTAを検討する

 

中等度リスク：ED患者集団におけるPEの発生率16.2%（2-6点）

  • 高感度Dダイマー検査またはCTAを検討する

    • Dダイマーが陰性であれば、精査の中止を検討する

    • Dダイマーが陽性であればCTAを検討する

 

高リスク：ED患者集団におけるPEの発生率40.6%（> 6点）

  • リスクが高いため、CTAを検討する

    • Dダイマー検査は推奨されません。

 

2段階モデル

PEの可能性が低い：PEの発生率3%（0-4点）

  • 高感度Dダイマー検査を検討する 

    • Dダイマーが陰性であれば、精査の中止を検討する

    • Dダイマーが陽性であればCTAを検討する

 

PEの可能性が高い：PEの発生率28%（> 4点）

  • リスクが高いため、CTA検査を検討する。

すべての質問と考えられる結果

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DVTの臨床徴候および症状

Select one option:

  • いいえ
  • はい
PEが第一診断、または同等に可能性が高い

Select one option:

  • いいえ
  • はい
心拍数 > 100

Select one option:

  • いいえ
  • はい
3日以上の不動状態、または過去4週間以内の手術

Select one option:

  • いいえ
  • はい
PEまたはDVTの診断歴

Select one option:

  • いいえ
  • はい
喀血

Select one option:

  • いいえ
  • はい
6か月以内に治療を受けた、または緩和ケア中の悪性腫瘍

Select one option:

  • いいえ
  • はい
考えられる結果
中等度リスク群：救急部門（ED）患者集団におけるPEの発生率16.2%（2-6点）

結果は、低・中・高リスク群の3段階モデルに基づいています。

  • ガイドラインでは、高感度Dダイマーのみを用い、より保守的なリスク層別化を行う「PEの可能性が低い」または「PEの可能性が高い」の2段階モデルが支持されているようです（結果パネルの下を参照）。ただし、「中間」リスクの患者は、さらなるリスク層別化なしに評価するにはなお高リスクである可能性があります。

 

管理

  • Wellsスコアの本来の目的は、どの患者がDダイマーによる検査で除外できるほど低リスクかを判断することでした。 
  • 高感度Dダイマー検査またはCTAを検討する
    • Dダイマーが陰性であれば、精査の中止を検討する
    • Dダイマーが陽性であればCTAを検討する

 

留意事項

  • 高感度Dダイマーは特異度が低い（約50%）ため、高リスクと考えられる患者はCTAで除外すべきです。
  • 50歳を超える低リスク患者（rGeneva「高リスクではない」またはWells「低リスク」）では、年齢調整Dダイマーカットオフの使用を検討する。
    • 年齢（歳）x 10 µg/L = カットオフ（50歳超の患者 > 50 yrs）
高リスク群：救急部門（ED）患者集団におけるPEの発生率40.6%（> 6点）

結果は、低・中・高リスク群の3段階モデルに基づいています。

  • ガイドラインでは、高感度Dダイマーのみを用い、より保守的なリスク層別化を行う「PEの可能性が低い」または「PEの可能性が高い」の2段階モデルが支持されているようです（結果パネルの下を参照）。ただし、「中間」リスクの患者は、さらなるリスク層別化なしに評価するにはなお高リスクである可能性があります。

 

管理

  • Wellsスコアの本来の目的は、どの患者がDダイマーによる検査で除外できるほど低リスクかを判断することでした。 
  • リスクが高いため、CTAを検討する
    • Dダイマー検査は推奨されません。

 

留意事項

  • 高感度Dダイマーは特異度が低い（約50%）ため、高リスクと考えられる患者はCTAで除外すべきです。
低リスク群：救急部門（ED）患者集団におけるPEの発生率1.3%（< 2点）

結果は、低・中・高リスク群の3段階モデルに基づいています。

  • ガイドラインでは、高感度Dダイマーのみを用い、より保守的なリスク層別化を行う「PEの可能性が低い」または「PEの可能性が高い」の2段階モデルが支持されているようです（結果パネルの下を参照）。ただし、「中間」リスクの患者は、さらなるリスク層別化なしに評価するにはなお高リスクである可能性があります。

 

管理

  • Wellsスコアの本来の目的は、どの患者がDダイマーによる検査で除外できるほど低リスクかを判断することでした。 
  • 代替策として、PERCルールアウト基準を適用してPEの精査を中止することを検討する
  • 肺塞栓症を除外するためにDダイマー検査を検討する
    • Dダイマーが陰性であれば、精査の中止を検討する
    • Dダイマーが陽性であればCTAを検討する

 

留意事項

  • 複数のDダイマーアッセイが利用可能です。実績のある高感度アッセイが利用可能であること、および検査が妥当性確認／監査されていることを確認してください。
  • 高感度Dダイマーは特異度が低い（約50%）ため、高リスクと考えられる患者はCTAで除外すべきです。
  • 50歳を超える低リスク患者（rGeneva「高リスクではない」またはWells「低リスク」）では、年齢調整Dダイマーカットオフの使用を検討する。
    • 年齢（歳）x 10 µg/L = カットオフ（50歳超の患者 > 50 yrs）
PEの可能性が低い：PEの発生率3%（0-4点）

結果は、「PEの可能性が低い」または「PEの可能性が高い」の2段階モデルに基づいています。

  • ガイドラインでは、高感度Dダイマーのみを用い、より保守的なリスク層別化を行う2段階モデルが支持されているようです。ただし、「中間」リスクの患者は、さらなるリスク層別化なしに評価するにはなお高リスクである可能性があります。

 

管理

  • Wellsスコアの本来の目的は、どの患者がDダイマーによる検査で除外できるほど低リスクかを判断することでした。 
  • 高感度Dダイマー検査を検討する 
    • Dダイマーが陰性であれば、精査の中止を検討する
    • Dダイマーが陽性であればCTAを検討する

 

留意事項

  • 高感度Dダイマーは特異度が低い（約50%）ため、高リスクと考えられる患者はCTAで除外すべきです。
  • 50歳を超える低リスク患者（rGeneva「高リスクではない」またはWells「低リスク」）では、年齢調整Dダイマーカットオフの使用を検討する。
    • 年齢（歳）x 10 µg/L = カットオフ（50歳超の患者 > 50 yrs）
PEの可能性が高い：PEの発生率28%（> 4点）

結果は、「PEの可能性が低い」または「PEの可能性が高い」の2段階モデルに基づいています。

  • ガイドラインでは、高感度Dダイマーのみを用い、より保守的なリスク層別化を行う2段階モデルが支持されているようです。ただし、「中間」リスクの患者は、さらなるリスク層別化なしに評価するにはなお高リスクである可能性があります。

 

管理

  • Wellsスコアの本来の目的は、どの患者がDダイマーによる検査で除外できるほど低リスクかを判断することでした。 
  • リスクが高いため、CTA検査を検討する。

 

留意事項

  • 高感度Dダイマーは特異度が低い（約50%）ため、高リスクと考えられる患者はCTAで除外すべきです。
  • 50歳を超える低リスク患者（rGeneva「高リスクではない」またはWells「低リスク」）では、年齢調整Dダイマーカットオフの使用を検討する。
    • 年齢（歳）x 10 µg/L = カットオフ（50歳超の患者 > 50 yrs）

引用

  1. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998 Dec 15;129(12):997-1005.

  2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

文献

  • Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

    Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11453709/

  • Prospective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2004 Nov;44(5):503-10.

    Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, Adcock DM.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15520710/

  • Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006 Jan 11;295(2):172-9.

    van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW, Kramer MH, Kruip MJ, Kwakkel-van Erp JM, Leebeek FW, Nijkeuter M, Prins MH, Sohne M, Tick LW; Christopher Study Investigators.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16403929/

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