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DVTに対するWellsの基準

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DVTのリスクを算出します

作成者Dr. Phil Wells, MD, MSc
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説明

 DVTのリスクがあると考えられる患者のみを対象としています。

  • 入院患者では有用性が低くなります(Silveira, 2015)。

  • 臨床的ゲシュタルト(総合的な臨床判断)はスコアの重要な要素です(「DVT以外の診断の可能性が同程度以上に高い」)。「はい」の場合は「-2」点が与えられます。

6か月以内の治療または緩和ケア

はじめに

DVTに対するWellsの基準は、全体としてDVTの可能性が低い(低リスク)患者を特定する際に医療従事者を支援します。Dダイマーによる追加検査を行うことで、超音波検査を行わなくてもDVTを安全に除外できます。このツールは外来および救急部門での使用を想定しており、DVTのリスクがあると考えられる患者のみを対象としています。この基準は入院環境では有用性が低いと考えられています(Silveira, 2015)。研究によっては、わずかに異なる複数のバージョンの基準があります。このツールの基準セットは、最も広く検証されたものです(Wells, 2003)。

研究によっては、わずかに異なる複数のバージョンの基準があります。このツールの基準セットは、最も広く検証されたものです(Wells, 2003)。

  • DVTの強い疑いがある場合は、Wellsスコアにかかわらず画像検査を行うべきです。

  • 鑑別診断に肺塞栓症(PE)が含まれる場合は、Wells PEやPERC ruleなどの追加の意思決定支援ツールを検討してください。

 

この計算式は、選択された点数の合計で構成されます。臨床的ゲシュタルト(総合的な臨床判断)はスコアの重要な要素です(「DVT以外の診断の可能性が同程度以上に高い」)。「はい」の場合は「-2」点が与えられます。

項目

点数

活動性のがん

いいえ(0)またははい(1)

最近3日を超える臥床、または12週間以内の大手術

いいえ(0)またははい(1)

対側の脚と比べて下腿の腫脹が3 cmを超える

いいえ(0)またははい(1)

側副表在静脈(静脈瘤ではない)を認める

いいえ(0)またははい(1)

脚全体の腫脹

いいえ(0)またははい(1)

深部静脈系に沿った限局性の圧痛

いいえ(0)またははい(1)

症状のある脚に限局する圧痕性浮腫

いいえ(0)またははい(1)

下肢の麻痺、不全麻痺、または最近のギプス固定

いいえ(0)またははい(1)

DVTの既往(記録あり)

いいえ(0)またははい(1)

DVT以外の診断の可能性が同程度以上に高い

いいえ(0)またははい(-2)

 

結果

「可能性は低い」(スコア ≤ 0):DVTのリスクは低い(有病率5%)。

管理方針:Dダイマー検査に進みます

  • 陰性の場合(高感度または中等度感度のDダイマー)、それ以上の画像検査は不要です(DVTの確率は<1%)。

  • 陽性の場合は、US検査に進みます。

    • USが陰性であれば、DVTの除外として十分です。

    • USが陽性の場合はDVTが疑われます。抗凝固療法を強く考慮してください。

DVTの中等度リスク(スコア 1-2)。スコア 1-2 の検査前DVT確率は17%です。

管理方針:高感度Dダイマー* 検査に進みます

  • 陰性の場合(高感度Dダイマー)、それ以上の画像検査は不要です(DVTの確率は<1%)。

  • 陽性の場合は、超音波検査に進みます。

    • 超音波検査が陰性であれば、DVTの除外として十分です。

    • 超音波検査が陽性の場合はDVTが疑われます。抗凝固療法を強く考慮してください。

*このリスク群では、中等度感度のDダイマーでは超音波検査なしに除外するには不十分です。

「可能性が高い」(スコア ≥ 3):DVTのリスクは高い。スコア ≥ 3 の検査前DVT確率は17-53%です。

管理方針: 

  • DVTの高リスク患者(「可能性が高い」)には全員、超音波検査(US)を実施してください。

  • さらにリスクを層別化するため、Dダイマーを測定します

    • Dダイマーが陰性の場合、 

      • USが陰性であれば、DVTの除外として十分です。帰宅を検討してください。

      • USが陽性の場合はDVTが疑われます。抗凝固療法を検討してください。

    • Dダイマーが陽性の場合、

      • USが陰性でもDVTが疑われます。再評価のため、1週間以内のUS再検査を検討してください。

      • USが陽性の場合はDVTが疑われます。抗凝固療法を強く考慮してください。

すべての質問と考えられる結果

ガイダンスタイトルは非表示です
活動性のがん

6か月以内の治療または緩和ケア

Select one option:

  • いいえ
  • はい
最近3日を超える臥床、または12週間以内の大手術

Select one option:

  • いいえ
  • はい
対側の脚と比べて下腿の腫脹が3 cmを超える

脛骨粗面の10 cm下で測定

Select one option:

  • いいえ
  • はい
側副表在静脈(静脈瘤ではない)を認める

Select one option:

  • いいえ
  • はい
脚全体の腫脹

Select one option:

  • いいえ
  • はい
深部静脈系に沿った限局性の圧痛

Select one option:

  • いいえ
  • はい
症状のある脚に限局する圧痕性浮腫

Select one option:

  • いいえ
  • はい
下肢の麻痺、不全麻痺、または最近のギプス固定

Select one option:

  • いいえ
  • はい
DVTの既往(記録あり)

Select one option:

  • いいえ
  • はい
DVT以外の診断の可能性が同程度以上に高い

Select one option:

  • いいえ
  • はい
考えられる結果
「可能性は低い」(スコア ≤ 0):DVTのリスクは低い(有病率5%)。

管理方針:Dダイマー検査に進みます

  • 陰性の場合(高感度または中等度感度のDダイマー)、それ以上の画像検査は不要です(DVTの確率は<1%)。

  • 陽性の場合は、超音波検査に進みます。

    • 超音波検査が陰性であれば、DVTの除外として十分です。

    • 超音波検査が陽性の場合はDVTが疑われます。抗凝固療法を強く考慮してください。

 

DVTの強い疑いがある場合は、Wellsスコアにかかわらず画像検査を行うべきです。

 

鑑別診断に肺塞栓症(PE)が含まれる場合は、Wells PEやPERC ruleなどの追加の意思決定支援ツールを検討してください。

「可能性が高い」(スコア ≥ 3):DVTのリスクは高い。

管理方針: 

  • DVTの高リスク患者(「可能性が高い」)には全員、超音波検査(US)を実施してください。

  • さらにリスクを層別化するため、Dダイマーを測定します

    • Dダイマーが陰性の場合、 

      • USが陰性であれば、DVTの除外として十分です。帰宅を検討してください。

      • USが陽性の場合はDVTが疑われます。抗凝固療法を検討してください。

    • Dダイマーが陽性の場合、

      • USが陰性でもDVTが疑われます。再評価のため、1週間以内のUS再検査を検討してください。

      • USが陽性の場合はDVTが疑われます。抗凝固療法を強く考慮してください。

 

スコア ≥ 3 の検査前DVT確率は17-53%です。

  • DVTの強い疑いがある場合は、Wellsスコアにかかわらず画像検査を行うべきです。

  • 鑑別診断に肺塞栓症(PE)が含まれる場合は、Wells PEやPERC ruleなどの追加の意思決定支援ツールを検討してください。

DVTの中等度リスク(スコア 1-2)。

管理方針:高感度Dダイマー* 検査に進みます

  • 陰性の場合(高感度Dダイマー)、それ以上の画像検査は不要です(DVTの確率は<1%)。

  • 陽性の場合は、超音波検査に進みます。

    • 超音波検査が陰性であれば、DVTの除外として十分です。

    • 超音波検査が陽性の場合はDVTが疑われます。抗凝固療法を強く考慮してください。

 

*このリスク群では、中等度感度のDDダイマーでは超音波検査なしに除外するには不十分です。

 

スコア 1-2 の検査前DVT確率は17%です。

  • DVTの強い疑いがある場合は、Wellsスコアにかかわらず画像検査を行うべきです。

  • 鑑別診断に肺塞栓症(PE)が含まれる場合は、Wells PEやPERC ruleなどの追加の意思決定支援ツールを検討してください。

引用

Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C, Weitz J, D'Ovidio R, Cogo A, Prandoni P. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet. 1995 May 27;345(8961):1326-30.

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