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救急外来における静脈血栓塞栓症の評価と管理

AI翻訳

AIにより英語から日本語に翻訳されています。

問題に気づきましたか？作成者にお知らせください：

救急外来（ED）のVTE患者の評価、診断、管理を行い、入院治療と外来治療に層別化するためのアプリ。

提供元OSU Center for Health Sciences
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説明

血行動態が安定しており、四肢虚血の症状を認めないVTE患者の治療に使用すること。  

 

患者が以下に該当する場合は、直ちに血管専門医へ搬送すること：

  • 血行動態が不安定である、
  • 四肢虚血の徴候または症状がある、  *または*
  • 症状の強いDVT、および/または歩行時の虚血症状がある。

 

本アプリで評価するにあたり、VTEの画像診断による確定は必須ではない。

 

複数の病態（例：DVTとPE）が併存する場合は、病態ごとに個別に本アプリを実行し、患者には最も高いレベルの医療（例：搬送 > 入院 > 外来）を割り当てること。

臨床医が静脈血栓塞栓症（VTE）のスクリーニングツールを検討すべき理由

VTEのスクリーニングは、早期診断、合併症の軽減、再発予防、および患者の全般的な転帰の改善に不可欠です。

 

  1. 早期発見と重篤な合併症の予防

    • 深部静脈血栓症（DVT）および肺塞栓症（PE）を含むVTEは、早期に発見されなければ生命を脅かす可能性があります。

    • 早期診断により、致死的となりうるPEなどの重篤な転帰を防ぐための適時の介入が可能になります。

  2. 費用対効果の高い予防戦略

    • VTEを早期に発見することで、入院や長期の抗凝固療法など、進行した疾患の治療に伴う経済的負担が軽減されます。

 

アプリの構成要素

VTEスクリーニングアプリは、VTEの有無および検査前確率の検出を支援し、患者が入院治療と外来治療のどちらに適しているかを判断するために、複数の評価手法を組み込んでいます。

 

  1. DVTおよびPEのWellsスコア計算ツール

  2. 肺塞栓症のPERCルールおよびHestia基準

  3. 画像による確定診断がすぐに得られない場合のVTE疑いに対する臨床意思決定ツリー

  4. 入院および外来管理のための抗血栓薬管理戦略

  5. 非薬物療法によるVTE管理の選択

 

研究によると、適切な抗凝固療法はVTEの再発率および関連する合併症を減少させる可能性があります。出血リスクなどの追加の因子も、抗凝固薬の適正使用に関与します。出血リスク因子が存在する場合の薬物治療計画では、臨床医と患者がリスクと利益を比較検討する際に、さらなる慎重な検討が必要となります。

 

本アプリの内容は医療専門職のみを対象とした情報提供を目的としており、医療専門職が特定の医学的助言、診断、または治療として用いたり依拠したりすることを意図したものではありません。それらの判断は、各医療専門職が自らの患者に対して負う責任に委ねられます。

 

アプリのロジック

アプリのロジックの仕組みについては、アプリビルダーを確認するか、救急外来におけるVTEの評価と管理 アプリロジックマップを参照してください。

 

すべての質問と考えられる結果

救急外来におけるVTEの評価タイトルは非表示です
患者の(潜在的な)VTEの臨床状態はどのようなものですか?

Select one option:

  • 画像診断で確定したPE
  • 放射線学的に確認されたDVT
  • PE疑い（画像検査で未確定）
  • DVT疑い（画像検査で未確定）
画像診断で確定したDVT
DVTは遠位か近位か?

*骨盤静脈(外腸骨静脈)への進展がある場合は、中枢側の血栓を評価するため、造影剤を用いた腹部/骨盤CTを強く考慮すること。  患者が造影剤を使用できない場合は、CTを行わないよりも単純CTが望ましい。

Select one option:

  • 遠位
  • 近位(または近位成分を有する)
遠位DVT:抗凝固療法 vs. 臨床的経過観察

ガイダンスでは、孤立性遠位DVTの一部の患者では抗凝固療法が不要である可能性が示唆されている。

 

以下の場合は抗凝固療法を開始すること:

  • 患者ががんを有する場合:活動性、または過去6か月以内に診断されたもの。(ESC 2019)
  • 患者がVTE再発の高リスクである場合。* (ESC 2022)

 

出血リスクが増加しておらず、ベネフィット対リスク比が良好な患者では、さらなるフォローアップと評価が完了するまで、抗凝固療法を強く考慮すること。

 

抗凝固療法を実施しない場合は、厳格な臨床的経過観察を行うこと。  臨床的経過観察には、近位静脈系内またはその近傍への血栓進展の連続的モニタリングが含まれる。  血栓が近位接合部から3-5cm以内にある場合、および/または長さが5cm以上の場合は、速やかに抗凝固療法を開始すること。(ESC 2022, CHEST 2021)

 

 

*VTEの再発または進行の危険因子には、入院または可動性の低下、活動性のがん(特に転移性または化学療法中)、妊娠、可逆的なVTE危険因子の欠如、および/または心肺予備能の低下が含まれる。(ESC 2022, CHEST 2021)

Select one option:

  • 遠位型DVT:抗凝固療法を開始する。
  • 遠位DVT:臨床的経過観察を開始。
DVT疑い(放射線学的に未確認)
DVT疑い:Dダイマーは陽性ですか?

中等度または高感度のアッセイを使用してください。

Select one option:

  • いいえ:DVTの可能性は低い。
  • はい
静脈超音波検査は実施可能か?

Select one option:

  • いいえ:画像検査が完了するまで抗凝固療法を行ってください。
  • はい
超音波検査でDVT陽性か?

Select one option:

  • いいえ:他の診断を検討してください。
  • はい
DVTの解剖学的部位はどこですか?

ガイダンスでは、孤立性の遠位DVTを有する一部の患者では抗凝固療法が不要な場合があるとされています。

 

以下の場合は抗凝固療法を開始してください:

  • 患者ががんを有する場合:活動性、または過去6か月以内に診断された場合。(ESC 2019)
  • 患者がVTE再発の高リスクである場合。*(ESC 2022)

 

出血リスクの上昇がなく、ベネフィット対リスク比が良好な患者では、さらなるフォローアップと評価が完了するまで、抗凝固療法を強く検討してください。

 

抗凝固療法を実施しない場合は、厳格な臨床的経過観察を実施してください。  臨床的経過観察には、血栓の近位系への、または近位系付近への進展を連続的にモニタリングすることが含まれます。  血栓が近位接合部から3~5cm以内にある場合、および/または長さが5cm以上である場合は、直ちに抗凝固療法を開始してください。(ESC 2022, CHEST 2021)

 

*骨盤静脈(外腸骨静脈)への進展がある場合は、中枢側の血栓を評価するため、造影腹部/骨盤CTを強く検討してください。  造影剤を使用できない患者では、CTを行わないよりも単純CTが望ましいです。

 

 

Select one option:

  • 近位DVTまたは近位成分を伴うDVT：ガイドラインで抗凝固療法が推奨される。
  • 遠位DVT:抗凝固療法を希望。
  • 遠位DVT:抗凝固療法は希望されない。臨床的経過観察を実施する。
PE疑い(画像診断で未確定)
CTAは実施可能ですか?

Select one option:

  • いいえ
  • はい
PE疑い:Dダイマーは陽性ですか?

中等度または高感度のアッセイを使用してください。

Select one option:

  • いいえ:PEの可能性は低い。
  • はい:画像検査が完了するまで抗凝固療法を行う。
患者にPEはあるか?

*PEの臨床的疑いが強いにもかかわらずCTが陰性の場合は、血管専門医へのコンサルトを検討すること。

 

Select one option:

  • いいえ:他の診断を検討する。
  • はい
画像診断で確定したPE
患者は高リスク(広範型)、中間リスク(亜広範型)、低リスクのいずれのPEですか?

高リスクPE（広範型）の基準：

  • 持続性低血圧（SBP < 90 mmHgが15分以上持続、または強心薬による支持を要する） *または*
  • 脈拍消失 *または*
  • 持続する心拍数 < 40 BPMで、ショックの徴候/症状を伴う

 

中等度リスクPE（亜広範型）の基準：

  • SBP > 90 mmHg かつ 右室機能不全または心筋壊死（定義：以下のいずれかを有すること）：
    • RV/LV比 > 0.9  *または*  心エコーまたはCTでの右室収縮機能不全
    • BNP上昇（> 90 pg/mL）  *または*  N末端プロBNP上昇（> 500 pg/mL）
    • 心電図変化  *または*  トロポニン陽性（トロポニンI > 0.4 ng/mL またはトロポニンT > 0.1 ng/mL）

 

低リスクPEの基準：

  • 上記の基準を満たさない（血圧正常、右心負荷の所見なし、バイオマーカー正常）。

 

BNPは脳性ナトリウム利尿ペプチド、BPは血圧、BPMは1分あたりの拍動数、CTはコンピュータ断層撮影、ECHOは心エコー検査、EKGは心電図、LVは左室、RVは右室を示す。（AHA 2013, Am J Respir Crit Care Med 2018）

Select one option:

  • 低リスク PE
  • 中間リスクPE(亜広範型)
  • 高リスクPE(広範型):状態を安定化し、集中治療医および/または血管専門医へ搬送する。受け入れ側の臨床医の指示に従い抗凝固療法を行う。
患者に亜区域性PE(他のVTEなし)がありますか?

Select one option:

  • いいえ
  • はい
亜区域性かつ低リスクのPE

ガイダンスでは、孤立性の亜区域性PE（近位DVTを伴わない）の一部の患者では、抗凝固療法が不要な場合があるとされている。

 

以下の場合は抗凝固療法を開始すべきである：

  • 患者ががんを有する場合：活動性、または過去6か月以内に診断された場合。（ESC 2019）
  • 患者がVTE再発の高リスクである場合。*（CHEST 2021）

 

ベネフィット対リスク比が良好で、出血リスクの上昇がない患者では、さらなる経過観察と評価が完了するまで、抗凝固療法を強く検討すべきである。

 

抗凝固療法を実施しない場合（血管専門医または血液専門医へのコンサルト後）は、厳密な臨床的サーベイランスを実施すべきである。  臨床的サーベイランスには、静脈超音波検査の連続評価（週1回を2週間）、および症状悪化時の（超音波検査またはCT）が含まれる。

 

 

*VTEの再発または進行の危険因子には、入院または可動性の低下、活動性のがん（特に転移性または化学療法中）、妊娠、可逆的なVTE危険因子の欠如、および/または心肺予備能の低下が含まれる。（CHEST 2021）

 

Select one option:

  • 抗凝固療法を開始する。
  • 臨床的経過観察を実施する。
抗凝固療法の意思決定ツリー
患者は出血リスクが高いか?

考慮すべき出血リスク因子:

  • NSAIDまたはその他の抗血小板薬の併用
  • 出血性脳卒中、頭蓋内出血、または重大な出血の既往
  • 最近の消化管潰瘍
  • 出血リスクのある活動性悪性腫瘍
  • 血管動脈瘤の既往
  • 凝固障害/出血性疾患の既往
  • コントロール不良の高血圧(SBP > 160 mmHg)
  • 多量の飲酒または食道静脈瘤
  • 急性肝不全または腎不全
  • 最近の外傷または手術

 

これらの因子は、検証済みのツールおよび原著文献から抽出した出血リスク因子の一部である。

 

Select one option:

  • いいえ
  • はい - 入院での抗凝固療法の開始が必要
外来治療:抗凝固療法は禁忌ですか?

以下の絶対禁忌のいずれかがある場合、抗凝固薬を投与しないこと：

  • 現在の活動性出血
  • 過去7日以内の大手術
  • 過去30日以内の頭蓋内出血
  • 血小板数 < 25 000

 

以下の相対 禁忌がある場合は、抗凝固療法は強く推奨されない：*

  • 頭蓋内または脊髄内腫瘍
  • 大動脈解離
  • 過去7日以内の消化管出血
  • 血小板数 < 50 000

 

*この場合、臨床医は個々の症例ごとにリスクとベネフィットを比較検討しなければならない。

Select one option:

  • いいえ
  • はい:血管専門医にコンサルトする。患者はIVCフィルターの適応となる可能性がある。
外来治療:CrCl < 30 ml/min か?

Select one option:

  • いいえ
  • はい
外来治療:CrCl < 15 mL/min *または* 患者が透析(HDまたはPD)中か?

HD = 血液透析。  PD = 腹膜透析。

Select one option:

  • いいえ
  • はい
外来治療:患者に直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)療法の禁忌はあるか?

DOACの禁忌には、以下の併存が含まれる：

  • 機械弁
  • 抗リン脂質抗体症候群
  • 妊娠または授乳
  • 重度肝機能障害（Child-Turcotte-Pugh分類C）
  • 神経軸麻酔または脊髄穿刺
  • 肥満外科手術の既往（ISTH 2021）
  • 強力なCYP誘導薬、CYP阻害薬、強力なP糖蛋白（PGP）阻害薬（例：リファンピシン、カルバマゼピン、フェニトイン、セイヨウオトギリソウ、ケトコナゾール、イトラコナゾール、リトナビルなど）、またはがん治療用BTK阻害薬（イブルチニブ、アカラブルチニブ、ザヌブルチニブ、ピルトブルチニブ）との薬物相互作用。  ** 追加の潜在的な薬物相互作用の特定については、薬剤師にコンサルトすること。  FDA添付文書では、一部の薬物相互作用に対して用量変更が提案されている場合がある。   VTEにおける薬物相互作用に対する用量調整は、一般に推奨されない。  代替薬を検討すること。**

Select one option:

  • いいえ
  • はい
入院治療:抗凝固療法は禁忌か?

以下の絶対禁忌のいずれかがある場合、抗凝固薬を投与しないこと：

  • 現在の活動性出血
  • 過去7日以内の大手術
  • 過去30日以内の頭蓋内出血
  • 血小板数 < 25 000

 

以下の相対 禁忌がある場合は、抗凝固療法は強く推奨されない：*

  • 頭蓋内または脊髄内腫瘍
  • 大動脈解離
  • 過去7日以内の消化管出血
  • 血小板数 < 50 000

 

*この場合、臨床医は個々の症例ごとにリスクとベネフィットを比較検討しなければならない。

Select one option:

  • いいえ
  • はい:血管専門医にコンサルトしてください。患者はIVCフィルターの適応となる可能性があります。
入院治療:CrClは < 30 ml/min か?

Select one option:

  • いいえ
  • はい
入院治療:CrCl < 15 ml/min ですか、または患者は透析(HDまたはPD)を受けていますか?

HD = 血液透析。  PD = 腹膜透析。

Select one option:

  • いいえ
  • はい
入院治療:患者に直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)療法の禁忌がありますか?

DOACの禁忌には、以下の併存が含まれる：

  • 機械弁
  • 抗リン脂質抗体症候群
  • 妊娠または授乳
  • 重度肝機能障害（Child-Turcotte-Pugh分類C）
  • 神経軸麻酔または脊髄穿刺
  • 肥満外科手術の既往（ISTH 2021）
  • 強力なCYP誘導薬、CYP阻害薬、強力なP糖蛋白（PGP）阻害薬（例：リファンピシン、カルバマゼピン、フェニトイン、セイヨウオトギリソウ、ケトコナゾール、イトラコナゾール、リトナビルなど）、またはがん治療用BTK阻害薬（イブルチニブ、アカラブルチニブ、ザヌブルチニブ、ピルトブルチニブ）との薬物相互作用。  ** 追加の潜在的な薬物相互作用の特定については、薬剤師にコンサルトすること。  FDA添付文書では、一部の薬物相互作用に対して用量変更が提案されている場合がある。   VTEにおける薬物相互作用に対する用量調整は、一般に推奨されない。  代替薬を検討すること。**

Select one option:

  • いいえ
  • はい
管理
抗凝固療法の選択:外来、CrCl > 30 mL/min

ほとんどの患者では、warfarin + enoxaparinよりもDOAC療法(apixaban & rivaroxaban)が推奨されます。  

除外:妊娠、授乳、人工心臓弁、抗リン脂質抗体症候群、および特定の薬物相互作用。

 

Enoxaparinは、alpha-gal症候群(豚由来製品)およびヘパリン起因性血小板減少症の既往において禁忌です。

 

がん患者では、NCCNガイドラインに従い、LMWH + warfarin療法よりもDOACまたはLMWHが推奨されます(ibrutinib、acalabrutinib、zanubrutinib、pirtobrutinibなどのBTK阻害薬を投与中の患者を除く)。  消化管内腔のがんでは、消化管出血の発生率が低いことからapixabanの使用を検討してください。

 

Dabigatran療法は、開始前に5~10日間の非経口療法が必要であり、外来での初期治療には最適ではありません。

 

Warfarinの使用には、enoxaparinによる非経口ブリッジ療法の併用が必要です。  目標INRは2.0~3.0です。ただし、より高い目標値を要する明確な適応がある場合を除きます。

 

抗凝固薬の用量設定および/または選択に関する疑問については、薬剤部にコンサルトしてください。

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg 経口 1日2回(導入用量、7日間)、その後 5mg 経口 1日2回に減量
  • リバーロキサバン 15mg 経口 1日2回(導入量×21日間)、その後 20mg 1日1回(食事とともに)に減量
  • Warfarin 2.5mg 経口 1日1回(enoxaparinを追加)
  • Warfarin 5mg 経口 1日1回(enoxaparinを追加)
  • Enoxaparin 1mg/kg 皮下注 12時間ごと(最大体重 = 150kg)
  • Enoxaparin 1.5mg/kg 24時間ごと(最大体重 = 100kg)
抗凝固療法の選択:CrCl 15-30 mL/minの外来患者

ほとんどの患者では、ワルファリン+エノキサパリンよりもDOAC療法(アピキサバンおよびリバーロキサバン)が推奨される。  

除外条件:妊娠、授乳、人工心臓弁、抗リン脂質抗体症候群、および一部の薬物間相互作用。

 

エノキサパリンはアルファガル症候群(豚由来製品)およびヘパリン起因性血小板減少症の既往がある場合は禁忌である。

 

がん患者では、NCCNガイドラインに基づき、LMWH+ワルファリン療法よりもDOACまたはLMWHが推奨される(イブルチニブ、アカラブルチニブ、ザヌブルチニブ、ピルトブルチニブなどのBTK阻害薬を使用中の患者を除く)。  消化管管腔のがんでは、消化管出血の発生率が低いことからアピキサバンの使用を考慮すること。

 

ダビガトラン療法は、開始前に5-10日間の非経口療法を必要とするため、外来での初期治療には適さない。

 

ワルファリンの使用には、エノキサパリンによる非経口ブリッジングの併用が必要である。  目標INRは2.0-3.0とする。ただし、より高い目標値を要する明確な適応がある場合は除く。

 

本適応において、DOAC療法は減量しない。  抗凝固薬の用量および/または選択に関する疑問については、薬剤部にコンサルトすること。

 

 

Select all that apply:

  • アピキサバン 10mg 経口 1日2回(導入量、7日間)、その後 5mg 経口 1日2回に減量
  • リバーロキサバン 15mg 経口 1日2回(導入量×21日間)、その後 20mg 1日1回(食事とともに)に減量
  • Enoxaparin 1mg/kg 皮下注 24時間ごと(最大体重 = 150kg)
  • Warfarin 2.5mg 経口 1日1回 *および* enoxaparin 1mg/kg 皮下 24時間ごと(最大体重 = 150kg)
  • Warfarin 5mg 経口 1日1回 *および* Enoxaparin 1mg/kg 皮下注 24時間ごと(最大体重 = 150kg)
抗凝固療法の選択:外来、CrCl < 15 mL/min、*または*透析中

入手可能なデータおよび処方動向に基づき、DOAC療法の使用に関するデータは抗凝固療法を検討する際の一助となる可能性があります。  

Apixabanは現時点で最も広く研究されており、warfarinと比較して、VTE再発ならびに大出血および臨床的に重要な非大出血の発生率が低い可能性があります。  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

 

Apixabanの用量: 

apixabanの導入用量(すなわち、10mg 経口 1日2回を7日間)を用いるべきか、あるいは省略してapixaban 5mg 経口 1日2回の用量を優先すべきかは、現時点では不明です。  

個々の患者のリスクとベネフィットを評価し、共有意思決定を活用してください。

 

Warfarinの代替:  

Warfarin療法の開始には、heparinによるブリッジ療法を併用するための入院が必要です。

目標INRは2.0~3.0です。ただし、より高い目標値を要する明確な適応がある場合を除きます。

Heparinは、alpha-gal症候群(豚由来製品)およびヘパリン起因性血小板減少症の既往において禁忌です。

 

抗凝固薬の用量設定および/または選択に関する疑問については、薬剤部にコンサルトしてください。

 

 

Select one option:

  • アピキサバン 10mg 経口 1日2回(導入量、7日間)、その後 5mg 経口 1日2回に減量
  • Apixaban 5mg 経口 1日2回(導入量は省略)
  • 抗凝固療法の開始のため入院
抗凝固療法の選択:入院、CrCl > 30 mL/min

ほとんどの患者では、ワルファリン+エノキサパリンよりもDOAC療法(アピキサバンおよびリバーロキサバン)が推奨されます。  

除外:妊娠、授乳、人工心臓弁、抗リン脂質抗体症候群、および特定の薬物相互作用。

 

ヘパリンおよびエノキサパリンは、アルファガル症候群(豚由来製品)およびヘパリン起因性血小板減少症の既往がある患者では禁忌です。

 

がん患者では、NCCNガイドラインに従い、LMWH+ワルファリン療法よりもDOACまたはLMWHが推奨されます(イブルチニブ、アカラブルチニブ、ザヌブルチニブ、ピルトブルチニブなどのBTK阻害薬を投与中の患者を除く)。  消化管管腔がんでは、消化管出血の発現率が低いため、アピキサバンの使用を考慮してください。

 

ダビガトラン療法は、開始前に5-10日間の非経口療法を必要とし、初期の外来治療には最適ではありません。

 

ワルファリンの使用には、エノキサパリンによる非経口ブリッジの併用が必要です。  目標INR値は、より高い目標値を要する強い適応がない限り、2.0-3.0です。

 

抗凝固薬の用量および/または選択に関する疑問点については、薬剤部にコンサルトしてください。

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg po 1日2回（導入用量 × 7日間）、その後 5mg po 1日2回に減量
  • Rivaroxaban 15mg 経口 1日2回(導入量 × 21日間)、その後、食事とともに 20mg 1日1回に減量
  • Enoxaparin 1mg/kg 皮下注 12時間ごと(最大体重 = 150kg)
  • Enoxaparin 1.5mg/kg 24時間ごと(最大体重 = 100kg)
  • プロトコルに従った未分画ヘパリン
  • Warfarin 5mg 経口 1日1回(enoxaparinまたはUFHを追加)
  • ワルファリン 2.5mg 経口 1日1回(エノキサパリンまたはUFHを追加)
抗凝固療法の選択:入院、CrCl 15~30 mL/min

ほとんどの患者では、warfarin + enoxaparinよりもDOAC療法(apixaban & rivaroxaban)が推奨されます。  

除外:妊娠、授乳、人工心臓弁、抗リン脂質抗体症候群、および特定の薬物相互作用。

 

HeparinおよびenoxaparinはAlpha-gal症候群(豚由来製品)およびヘパリン起因性血小板減少症の既往において禁忌です。

 

がん患者では、NCCNガイドラインに従い、LMWH + warfarin療法よりもDOACまたはLMWHが推奨されます(ibrutinib、acalabrutinib、zanubrutinib、pirtobrutinibなどのBTK阻害薬を投与中の患者を除く)。   消化管内腔のがんでは、消化管出血の発生率が低いことからapixabanの使用を検討してください。

 

Dabigatran療法は、開始前に5~10日間の非経口療法が必要であり、外来での初期治療には最適ではありません。

 

Warfarinの使用には、enoxaparinによる非経口ブリッジ療法の併用が必要です。  目標INRは2.0~3.0です。ただし、より高い目標値を要する明確な適応がある場合を除きます。

 

この適応ではDOAC療法の減量は行いません。抗凝固薬の用量設定および/または選択に関する疑問については、薬剤部にコンサルトしてください。

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg 経口 1日2回(導入用量、7日間)、その後 5mg 経口 1日2回に減量
  • Rivaroxaban 15mg 経口 1日2回(導入用量、21日間)、その後、食事とともに20mg 1日1回に減量
  • Enoxaparin 1mg/kg 皮下注 24時間ごと(最大体重 = 150kg)
  • 未分画ヘパリン(プロトコルに従う)
  • Warfarin 2.5mg 経口 1日1回(Enoxaparin または UFH を追加)
  • Warfarin 5mg 経口 1日1回(Enoxaparin または UFH を追加)
抗凝固療法の選択:CrCl < 15 mL/min *または*透析中の入院患者

入手可能なデータおよび処方の実態に基づき、抗凝固療法としてDOAC療法の使用を検討しうる。  

アピキサバンは現時点で最も広く研究されており、ワルファリンと比較して、VTE再発および大出血・臨床的に重要な非大出血の発生率が低い可能性がある。  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

 

アピキサバンの用法・用量： 

アピキサバンの導入期投与（すなわち10mg po BID x 7日間）を行うべきか、導入期投与を省略してアピキサバン5mg po BIDの投与を優先すべきかは、現時点では不明である。  

個々の患者のリスクとベネフィットを評価し、共同意思決定を行うこと。

 

ワルファリンによる代替療法：  

ワルファリン療法の開始には、ヘパリンブリッジ療法を併用するための入院が必要である。

目標INR値は2.0-3.0とする。ただし、より高い目標値を要する明確な適応がある場合を除く。

ヘパリンは、αガル症候群（豚由来製品）およびヘパリン起因性血小板減少症の既往がある場合は禁忌である。

 

抗凝固薬の用量および/または選択について疑問がある場合は、薬剤師にコンサルトすること。

 

Select all that apply:

  • アピキサバン 10mg 経口 1日2回(導入量 x 7日間)、その後5mg 経口 1日2回に減量
  • アピキサバン 5mg 経口 1日2回(導入量は省略)
  • ワルファリン 2.5mg 経口 1日1回 *および* 未分画ヘパリン(プロトコルに従う)
  • ワルファリン 5mg 経口 1日1回 *および* 未分画ヘパリン(プロトコルに従う)
抗凝固療法の選択:外来、CrCl > 30 mL/min、DOAC禁忌の場合

DOAC療法(アピキサバンおよびリバーロキサバン)は、妊娠、授乳、人工心臓弁、抗リン脂質抗体症候群、肥満手術の既往、および一部の薬物相互作用がある場合は禁忌である。

 

エノキサパリンはαガル症候群(豚由来製品)およびヘパリン起因性血小板減少症の既往がある場合は禁忌である。

 

がん患者では、NCCNガイドラインに基づき、LMWH + ワルファリン療法よりもLMWHが推奨される。  

 

ワルファリンの使用にはエノキサパリンによる非経口ブリッジの併用が必要である。  目標INR値は2.0-3.0とする。ただし、より高い目標値とすべき明確な適応がある場合を除く。

 

抗凝固薬の用量および/または選択に関する疑問については、薬剤部にコンサルトすること。

 

 

Select all that apply:

  • ワルファリン 2.5mg 経口 1日1回(エノキサパリンを追加)
  • Warfarin 5mg 経口 1日1回(enoxaparinを追加)
  • Enoxaparin 1mg/kg 皮下注 12時間ごと(最大体重 = 150kg)
  • エノキサパリン 1.5mg/kg 24時間ごと(最大体重 = 100kg)
抗凝固療法の選択:外来、CrCl 15-30 mL/min、DOAC禁忌

DOAC療法(apixaban & rivaroxaban)は、妊娠、授乳、人工心臓弁、抗リン脂質抗体症候群、肥満手術歴、および一部の薬物間相互作用がある場合は禁忌です。

 

Enoxaparin は、アルファガル症候群(豚由来製品)およびヘパリン起因性血小板減少症の既往がある場合は禁忌です。

 

がん患者では、NCCNガイドラインに基づき、LMWH + warfarin 療法よりも LMWH が推奨されます。 

 

Warfarin の使用には、enoxaparin による非経口ブリッジの併用が必要です。 目標INRは、より高い目標値を要する明確な適応がない限り 2.0-3.0 です。

 

抗凝固薬の用量および/または選択に関する疑問は、薬剤部にご相談ください。

 

 

Select all that apply:

  • Enoxaparin 1mg/kg 皮下注 24時間ごと(最大体重 = 150kg)
  • Warfarin 2.5mg 経口 1日1回 *および* Enoxaparin 1mg/kg 皮下注 24時間ごと(最大体重 = 150kg)
  • Warfarin 5mg 経口 1日1回 *および* enoxaparin 1mg/kg 皮下 24時間ごと(最大体重 = 150kg)
抗凝固療法の選択：入院、CrCl > 30 mL/min、DOAC 禁忌

DOAC 療法（apixaban & rivaroxaban）は、妊娠、授乳、人工心臓弁、抗リン脂質抗体症候群、肥満手術歴、および一部の薬物相互作用がある場合は禁忌です。

 

Heparin および enoxaparin は、α-gal 症候群（豚由来製品）およびヘパリン起因性血小板減少症の既往がある場合は禁忌です。

 

がん患者では、NCCN ガイドライン。  に基づき、LMWH + warfarin 療法よりも LMWH が推奨されます。

 

Warfarin の使用には、enoxaparin による非経口ブリッジ療法の併用が必要です。  目標 INR は 2.0-3.0 ですが、より高い目標値とすべき明確な適応がある場合はこの限りではありません。

 

抗凝固薬の用量および/または選択に関する疑問は、薬剤部にご相談ください。

 

 

Select all that apply:

  • Warfarin 2.5mg 経口 1日1回（Enoxaparinまたは UFH を併用）
  • Warfarin 5mg 経口 1日1回(Enoxaparin または UFH を併用)
  • Enoxaparin 1mg/kg 皮下注 12時間ごと(最大体重 = 150kg)
  • Enoxaparin 1.5mg/kg 24時間ごと(最大体重 = 100kg)
  • Unfractionated Heparin（未分画ヘパリン）：プロトコルに従う
  • 抗凝固薬選択のための薬剤部コンサルト
抗凝固療法の選択:入院、CrCl 15-30 mL/min、DOAC禁忌

DOAC療法(apixabanおよびrivaroxaban)は、妊娠、授乳、人工心臓弁、抗リン脂質抗体症候群、肥満手術の既往、および一部の薬物相互作用がある場合は禁忌である。

 

Heparinおよびenoxaparinは、アルファガル症候群(豚肉製品)およびヘパリン起因性血小板減少症の既往がある場合は禁忌である。

 

がん患者では、LMWH + warfarin療法よりもLMWHが推奨される(NCCNガイドラインに基づく)。  

 

Warfarinの使用には、enoxaparinによる非経口ブリッジングの併用が必要である。  目標INRは2.0-3.0とする(より高い目標値とする明確な適応がある場合を除く)。

 

抗凝固薬の用量設定および/または選択に関する疑問については、薬剤部にコンサルトすること。

 

 

Select all that apply:

  • Enoxaparin 1mg/kg 皮下注 24時間ごと(最大体重 = 150kg)
  • プロトコルに従った未分画ヘパリン
  • Warfarin 2.5mg 経口 1日1回(enoxaparinまたはUFHと併用)
  • Warfarin 5mg 経口 1日1回(Enoxaparin または UFH を併用)
抗凝固療法の選択:入院、CrCl < 15 mL/min *または* 透析中、DOAC禁忌

DOAC療法(アピキサバン)は、妊娠、授乳、人工心臓弁、抗リン脂質抗体症候群、肥満手術の既往、および一部の薬物相互作用がある場合は禁忌である。

 

ワルファリン療法:  

ワルファリン療法の開始には、ヘパリンによる併用ブリッジ療法のため入院が必要である。

目標INR値は2.0-3.0とする。ただし、より高い目標値とすべき明確な適応がある場合を除く。

ヘパリンはαガル症候群(豚由来製品)およびヘパリン起因性血小板減少症の既往がある場合は禁忌である。

 

抗凝固薬の用量および/または選択に関する疑問については、薬剤部にコンサルトすること。

 

 

Select all that apply:

  • ワルファリン 2.5mg 経口 1日1回(ヘパリンを追加)
  • ワルファリン 5mg 経口 1日1回(ヘパリンを追加)
  • プロトコルに従った未分画ヘパリン
  • 抗凝固薬選択のための薬剤部コンサルト
外来:非薬物療法を指示

Select all that apply:

  • 退院前コンサルト:ソーシャルワークまたはケアプランニング
  • 退院前コンサルト:薬剤部
  • 退院後ケア:24-48時間以内に内科で評価(PE)
  • 退院後のケア:24-72時間以内の内科受診(DVT)
  • 外来での画像確定：胸部CTを可及的速やかに予約/実施
  • 外来での放射線学的確認:両側の静脈超音波検査を可及的速やかに予約/実施
  • 外来での放射線学的確認:遠位DVTの連続評価のため静脈超音波検査を予約する(3~7日)
  • 外来での画像診断による確定:経胸壁心エコー(ECHO)を予約/実施
  • 外来コンサルト:血管専門医(血管外科または血管循環器内科)
  • 外来コンサルト:血液内科
  • 弾性ストッキングを着用させる
  • 保留
入院:非薬物療法を指示

Select all that apply:

  • 画像診断による確認:胸部CTを予約/実施
  • 画像診断による確認:静脈超音波検査(両側)を予約/実施する
  • 画像診断による確認：経胸壁心エコー（ECHO）の予約/実施
  • 入院管理:O2飽和度 > 90%を維持するための酸素投与
  • 入院中のケア:1時間ごとの看護評価(PEまたは出血のリスクが高い場合)
  • 入院中のケア:間欠的空気圧迫装置を装着(DVTでは禁忌)
  • 入院中のケア:弾性ストッキングを着用する
  • コンサルト:血管専門医(血管外科または血管循環器内科)
  • コンサルト:血液内科
  • コンサルト:内科
  • コンサルト:ソーシャルワークまたはケアプランニング
  • コンサルト:薬剤部
  • 保留
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年齢

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  • ≤ 80歳
  • > 80歳
がんの既往

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  • いいえ
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慢性心肺疾患の既往

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  • いいえ
  • はい
心拍数

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  • < 110 bpm
  • ≥ 110 bpm
収縮期血圧

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  • ≥ 100 mmHg
  • < 100 mmHg
酸素飽和度

Select one option:

  • ≥ 90%
  • < 90%
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患者は血行動態が不安定ですか?

*SBP < 100 mmHg かつ HR > 100、ICU管理を要する場合、または臨床医の判断による

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  • いいえ
  • はい
血栓溶解療法または塞栓摘除術は適応/必要ですか?

*血行動態不安定以外の理由による場合

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  • いいえ
  • はい
患者に活動性出血、または出血の高リスクがありますか?

出血高リスクの特徴には以下が含まれます:

  • 2週間前以内の消化管出血または手術 (<= 2週間)
  • 1か月前以内の脳卒中 (<= 1か月)
  • 出血性疾患、または血小板数 < 75\u00a0000
  • コントロール不良の高血圧(SBP > 180 または DBP < 110 mmHg)
  • 臨床医の判断による高リスク

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  • いいえ
  • はい
患者は24時間を超えて酸素投与を必要としますか?

*SaO2 > 90%を維持するために必要な場合

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  • いいえ
  • はい
抗凝固療法中にPEと診断されましたか?

*かつ、服薬遵守が完全である場合

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  • いいえ
  • はい
患者は強い疼痛のために静注鎮痛薬を必要としますか?

*24時間を超えて必要な場合

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  • いいえ
  • はい
24時間を超える入院を要する、やむを得ない医学的または社会的理由がありますか?

*例:感染症、悪性腫瘍、支援体制がない場合

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  • いいえ
  • はい
患者のクレアチニンクリアランスは < 30 mL/min ですか?

*CrClはCockcroft-Gault式により算出

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  • いいえ
  • はい
患者に重度の肝機能障害がありますか?

*臨床医の判断による

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  • いいえ
  • はい
患者は妊娠していますか?

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  • いいえ
  • はい
患者にヘパリン起因性血小板減少症(HIT)の既往が記録されていますか?

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  • いいえ
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活動性のがん(6か月以内に治療中または緩和ケア中)

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  • はい
最近3日を超える臥床 *または* 12週間以内の大手術

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  • いいえ
  • はい
対側下肢と比べて下腿の腫脹が > 3 cm（脛骨粗面の 10 cm 下で測定）

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側副(非静脈瘤性)表在静脈の存在

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  • いいえ
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脚全体の腫脹

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深部静脈系に沿った限局性圧痛

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  • はい
症状のある脚に限局した圧痕性浮腫

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  • いいえ
  • はい
下肢の麻痺、不全麻痺、または最近のギプス固定

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  • はい
DVTの既往(記録あり)

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  • いいえ
  • はい
DVT以外の診断がDVTと同等以上に考えられる

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年齢 ≥ 50

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  • いいえ
  • はい
HR（心拍数）≥ 100

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  • いいえ
  • はい
室内気での O₂ 飽和度 < 95%

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  • いいえ
  • はい
片側下肢の腫脹

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  • いいえ
  • はい
喀血

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  • いいえ
  • はい
最近の手術または外傷

≤ 4週間前に全身麻酔下での治療を要した手術または外傷

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  • いいえ
  • はい
PE または DVT の既往

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  • いいえ
  • はい
ホルモン使用

経口避妊薬、ホルモン補充療法、または男性・女性患者におけるエストロゲン製剤の使用

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  • いいえ
  • はい
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DVTの臨床徴候および症状

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  • いいえ
  • はい
PEが第一診断、または同程度に可能性が高い

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  • いいえ
  • はい
心拍数 > 100

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  • いいえ
  • はい
3日以上の不動状態、または過去4週間以内の手術

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  • いいえ
  • はい
PEまたはDVTの診断歴

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  • いいえ
  • はい
血痰(喀血)

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  • いいえ
  • はい
6か月以内に治療を受けた、または緩和的治療中の悪性腫瘍

Select one option:

  • いいえ
  • はい
考えられる結果
画像診断で確定したDVT:外来治療
  • 画像診断で確定したDVTで、外来治療の基準を満たす。
  • 患者は 速やかな抗凝固療法を要する。
  • ED退院前に、プライマリケアでのフォローアップを予約する。
  • ED再受診が必要となる症状（四肢の腫脹の増悪、四肢のしびれ、四肢の冷感またはチアノーゼ、頻脈、息切れ（SOB）の増悪、喀血など）について患者教育を行うこと。
画像診断で確定したDVT:入院治療
  • 出血リスクの上昇により入院治療を要する、画像診断で確定したDVT。
  • 患者は速やかな抗凝固療法(禁忌でない限り)および厳重なモニタリングを必要とする。
画像診断で確定したPE:外来治療
  • 画像診断で確定したPEで、外来治療の基準を満たす。
  • 患者は 速やかな抗凝固療法を要する。
  • ED退院前に、プライマリケアでのフォローアップを予約する。
  • ED再受診が必要となる症状（四肢の腫脹の増悪、四肢のしびれ、四肢の冷感またはチアノーゼ、頻脈、息切れ（SOB）の増悪、喀血など）について患者教育を行うこと。
状態を安定化し、血管専門医への紹介または施設間搬送を行う。受け入れ側の臨床医の指示に従い、速やかに抗凝固療法を行う。
  • 患者は、より高度な医療、血栓摘除術、血栓溶解療法、および/またはIVCフィルター留置の検討のため、血管専門医への紹介および/または施設間搬送が必要です。

 

  • 抗凝固療法は速やかに開始し、薬剤の選択については次の診療担当者と協議してください。
DVT 疑いに対する入院治療：画像診断による確認待ち
  • 出血リスクの上昇により、入院治療の基準を満たすDVTの疑い。
  • 画像診断による確認を待つ間、患者は速やかな抗凝固療法（禁忌でない限り）と綿密なモニタリングを要する。
DVTの可能性がある患者の外来治療:画像診断での確定待ち
  • 外来治療の基準を満たすDVTの疑い。
  • 患者は 速やかな抗凝固療法を要する。
  • ED退院前に、画像検査の実施およびプライマリケアでのフォローアップを予約する。
  • ED再受診が必要となる症状（四肢の腫脹の増悪、四肢のしびれ、四肢の冷感またはチアノーゼ、頻脈、息切れ（SOB）の増悪、喀血など）について患者教育を行うこと。
PEの可能性に対する外来治療:放射線学的確認待ち
  • 外来治療の基準を満たすPEの疑い。
  • 患者は 速やかな抗凝固療法を要する。
  • ED退院前に、画像検査の実施およびプライマリケアでのフォローアップを予約する。
  • ED再受診が必要となる症状（四肢の腫脹の増悪、四肢のしびれ、四肢の冷感またはチアノーゼ、頻脈、息切れ（SOB）の増悪、喀血など）について患者教育を行うこと。
放射線学的に確定したPE:入院治療
  • 出血リスクの上昇および/またはPEの重症度により、入院治療を要する放射線学的に確定したPE。
  • 患者には速やかな抗凝固療法(禁忌でない限り)および綿密なモニタリングが必要である。
PE疑いに対する入院治療:放射線学的確認待ち
  • 出血リスクの上昇および/またはPEの重症度により、入院治療を要するPEの疑い。
  • 患者は 画像評価を待つ間、速やかな抗凝固療法（禁忌でない限り）と綿密なモニタリングを要する。
抗凝固療法は処方しない。

VTEは次のいずれかである:

  • 除外された *または*
  • 可能性が低い *または*
  • 現時点では抗凝固療法は望ましくない。

 

患者は、継続的な臨床的経過観察および/または退院後の迅速な外来診療を必要とする可能性がある。

低死亡リスク(0点):30日以内の死亡リスクは1.1%、血栓塞栓症の再発または非致死的出血の発生率は1.5%。
高死亡リスク(1点以上):30日以内の死亡リスクは8.9%以上。
低リスク:外来でのPE治療の適応となる患者

いずれの基準も陽性でない場合、研究では死亡率0%、VTE再発率2%と示されています。

患者は外来でのPE治療の適応候補です。

 

*注:いかなる判定ルールも臨床的ゲシュタルト(総合的な臨床判断)に優先すべきではありません。*

 

抗凝固療法を行い外来で治療する場合、外来治療のリスクについて患者に説明し、再受診の目安を綿密に指導する必要があります。

 

抗凝固療法に伴う出血リスクおよび抗凝固療法中の標準的な安全対策について、患者に説明する必要があります。

 

患者はプライマリケア提供者による外来での綿密なフォローアップを受けるべきです。

低リスクではない:入院でのPE治療のため入院を推奨

いずれかの基準が陽性の場合、Hestia基準に基づき、患者は外来でのPE治療の適応ではなく、当初は入院が必要です。

DVTの可能性低:DVT発生率5%(0-1点)

結果は「DVTの可能性低」または「DVTの可能性高」という2段階モデルに基づいています。

  • ガイドラインは、高感度Dダイマーのみを用い、より保守的なリスク層別化を行う2段階モデルを支持している傾向があります。ただし、「中等度」リスクの患者は、さらなるリスク層別化なしに評価するにはなお高リスクである可能性があります。

 

管理

  • Wellsスコアの本来の目的は、Dダイマー検査で除外できるほど低リスクの患者を判別することでした。 
  • 中等度または高感度のDダイマー検査を検討してください 
    • Dダイマーが陰性の場合は、精査の中止を検討してください。DVTの可能性は低いです。
    • Dダイマーが陽性の場合は、静脈超音波検査を検討してください。

 

考慮事項

  • 高感度Dダイマーは特異度が低い(約50%)ため、高リスクと考えられる患者は静脈超音波検査で除外すべきです。
  • 50歳を超える低リスク患者(Wellsの「DVTの可能性低」)では、年齢で調整したDダイマーのカットオフ値の使用を検討してください。
    • 年齢(歳) x 10 µg/L = カットオフ値(患者 > 50歳)
DVT の可能性が高い：DVT の発生率 17-53%（2点以上）

結果は「DVT の可能性が低い」または「DVT の可能性が高い」の二段階モデルに基づいています。

  • ガイドラインでは二段階モデルが支持されているようです。

 

管理

  • Wellsスコアは本来、Dダイマー検査で除外できるほど低リスクな患者を判別することを目的としていました。 
  • この集団ではリスクが高いため、静脈超音波検査を検討してください。

 

考慮事項

  • 超音波検査が陽性であればDVTの診断となります。抗凝固療法を強く検討してください。
  • Wells基準が「DVT の可能性が高い」で超音波検査が陰性の場合でも、依然としてDVTが懸念されます。  再評価のため、1週間以内の超音波再検査を検討してください。 
PE を除外できない

いずれかの基準が陽性の場合、この患者では PERC ルールを用いて PE を除外することはできません。

  • 低リスクで PERC 陰性ではない患者では、さらなる評価のために D ダイマーの測定を検討すべきです。
  • 検査前確率が > 15% の低リスク患者で D ダイマーが陰性であれば、PE に対するさらなる検査は不要です。
  • D ダイマーが陽性の場合は、CTA などのさらなる検査が適応となります。
  • リスク層別化および精査の指針としてWells 基準の使用を検討するか、リスクに応じて D ダイマーまたは画像検査を実施してください。
さらなる精査は不要：PE の可能性 < 2%

いずれの基準も陽性でなく、臨床医の検査前確率が <15% の場合、PERC ルールの基準を満たします。

中リスク群:救急外来集団におけるPE発生率 16.2%(2-6点)

この結果は、低・中・高リスク群の3段階モデルに基づく。

  • ガイドラインでは、「PEの可能性は低い」または「PEの可能性が高い」の2段階モデル(結果パネルの下を参照)が支持されているようである。このモデルは高感度Dダイマーのみを用い、より保守的なリスク層別化を行う。ただし、「中間」リスクの患者は、さらなるリスク層別化なしに評価するにはなおリスクが高すぎる可能性がある。

 

管理

  • Wellsスコアの本来の目的は、Dダイマー検査で除外できるほどリスクが低い患者を判別することであった。 
  • 高感度DダイマーまたはCTAを検討する
    • Dダイマーが陰性であれば、精査の中止を検討する
    • Dダイマーが陽性であれば、CTAを検討する

 

考慮事項

  • 高感度Dダイマーは特異度が低い(約50%)ため、高リスクとみなされる患者はCTAで除外すべきである。
  • 50歳を超える低リスク患者(rGeneva「高リスクではない」またはWells「低リスク」)では、年齢調整Dダイマーカットオフの使用を検討する。
    • 年齢(歳)× 10 µg/L = カットオフ(50歳超の患者)
高リスク群:救急外来集団におけるPE発生率 40.6%(> 6点)

この結果は、低・中・高リスク群の3段階モデルに基づく。

  • ガイドラインでは、「PEの可能性は低い」または「PEの可能性が高い」の2段階モデル(結果パネルの下を参照)が支持されているようである。このモデルは高感度Dダイマーのみを用い、より保守的なリスク層別化を行う。ただし、「中間」リスクの患者は、さらなるリスク層別化なしに評価するにはなおリスクが高すぎる可能性がある。

 

管理

  • Wellsスコアの本来の目的は、Dダイマー検査で除外できるほどリスクが低い患者を判別することであった。 
  • リスクがより高いため、CTAを検討する
    • Dダイマー検査は推奨されない。

 

考慮事項

  • 高感度Dダイマーは特異度が低い(約50%)ため、高リスクとみなされる患者はCTAで除外すべきである。
低リスク群:救急外来集団におけるPE発生率 1.3%(< 2点)

この結果は、低・中・高リスク群の3段階モデルに基づく。

  • ガイドラインでは、「PEの可能性は低い」または「PEの可能性が高い」の2段階モデル(結果パネルの下を参照)が支持されているようである。このモデルは高感度Dダイマーのみを用い、より保守的なリスク層別化を行う。ただし、「中間」リスクの患者は、さらなるリスク層別化なしに評価するにはなおリスクが高すぎる可能性がある。

 

管理

  • Wellsスコアの本来の目的は、Dダイマー検査で除外できるほどリスクが低い患者を判別することであった。 
  • 代替策として、PERC除外基準を適用してPEの精査を中止することを検討する
  • 肺塞栓症を除外するためにDダイマー検査を検討する
    • Dダイマーが陰性であれば、精査の中止を検討する
    • Dダイマーが陽性であれば、CTAを検討する

 

考慮事項

  • Dダイマーのアッセイは複数存在する。有効性が確認された高感度アッセイが利用可能であること、および検査が検証/監査されていることを確認すること。
  • 高感度Dダイマーは特異度が低い(約50%)ため、高リスクとみなされる患者はCTAで除外すべきである。
  • 50歳を超える低リスク患者(rGeneva「高リスクではない」またはWells「低リスク」)では、年齢調整Dダイマーカットオフの使用を検討する。
    • 年齢(歳)× 10 µg/L = カットオフ(50歳超の患者)
PEの可能性が低い:PEの発生率 3%(0~4点)

結果は「PEの可能性が低い」または「PEの可能性が高い」の2段階モデルに基づいています。

  • ガイドラインは、高感度Dダイマーのみを用い、より保守的なリスク層別化を行う2段階モデルを支持しているようです。ただし、「中等度」リスクの患者は、さらなるリスク層別化なしに評価するにはなおリスクが高すぎる可能性があります。

 

管理

  • Wellsスコアの本来の目的は、Dダイマーによる除外検査を行えるほど低リスクの患者を判別することでした。 
  • 高感度Dダイマー検査を検討してください 
    • Dダイマーが陰性であれば、精査の中止を検討してください
    • Dダイマーが陽性であれば、CTAを検討してください

 

考慮事項

  • 高感度Dダイマーは特異度が低い(約50%)ため、高リスクと考えられる患者はCTAで除外すべきです。
  • 50歳を超える低リスク患者(rGeneva「高リスクでない」またはWells「低リスク」)では、年齢調整Dダイマーカットオフの使用を検討してください。
    • 年齢(歳)× 10 µg/L = カットオフ(> 50歳の患者)
PEの可能性が高い:PEの発生率 28%(> 4点)

結果は「PEの可能性が低い」または「PEの可能性が高い」の2段階モデルに基づいています。

  • ガイドラインは、高感度Dダイマーのみを用い、より保守的なリスク層別化を行う2段階モデルを支持しているようです。ただし、「中等度」リスクの患者は、さらなるリスク層別化なしに評価するにはなおリスクが高すぎる可能性があります。

 

管理

  • Wellsスコアの本来の目的は、Dダイマーによる除外検査を行えるほど低リスクの患者を判別することでした。 
  • リスクがより高いため、CTA検査を検討してください。

 

考慮事項

  • 高感度Dダイマーは特異度が低い(約50%)ため、高リスクと考えられる患者はCTAで除外すべきです。
  • 50歳を超える低リスク患者(rGeneva「高リスクでない」またはWells「低リスク」)では、年齢調整Dダイマーカットオフの使用を検討してください。
    • 年齢(歳)× 10 µg/L = カットオフ(> 50歳の患者)

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