PSI/PORTスコア:市中肺炎の肺炎重症度指数

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市中肺炎のリスク層別化を行い、入院治療か外来治療かの判断を支援します。

作成者Dr. Michael J. Fine, MD, MSc
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説明
  •  市中肺炎(CAP)の診断は、通常、病歴、身体診察、および胸部X線、肺超音波または胸部CTスキャンの所見を組み合わせて行われる。

  • 免疫機能が正常で、最近海外渡航歴のない成人を対象としている。

 

Min 0 – Max 200

はじめに

市中肺炎(CAP)は、外来診療(プライマリケアおよび救急診療)で多くみられる疾患です。65歳以上での入院率は約2%で、入院患者における30日死亡率は5%と報告されています(Womack & Kropa, 2022)。さらにWomack & Kropaは、患者の11%で細菌性病原体が、23%でウイルス性病原体が同定され、62%では病原体が同定されなかったと指摘しています。(注:これらの研究はCOVID-19パンデミック以前に実施されました。)市中肺炎(CAP)の診断は、通常、病歴、身体診察、ならびに胸部X線、肺超音波または胸部CTの所見を組み合わせて行います。臨床医は、CAP患者の入院の要否を判断するために、臨床判断と妥当性が検証された臨床予測ルールの両方を用いることが推奨されています(Armstrong, 2020)。肺炎重症度指数(PSI)、すなわちPneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)の予測ルールは、妥当性が十分に検証されたリスク層別化ツールであり、外来診療の場で臨床医が転帰(入院か外来か)を判断する際に役立ちます。 

しかし、PSI/PORTやCURB-65のような妥当性が検証された臨床予測ルールは、必要とされる医療のレベルを効果的に判定するものではありません(Armstrong, 2020)。ICU入室の予測には、米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)による重症CAPの基準が望ましいとされています。¹ エビデンスの質は低いものの、PSI/PORTはCURB-65より優れている可能性が示唆されています。Armstrong(2020)は、PSI/PORTは若年患者では病態の重症度を過小評価しうるものの、死亡の予測における判別能が高く、偽陽性率もCURB-65より低いと報告しています。

¹COVID-19に関する声明 (Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックにより下気道感染症の診断と管理は変化しました。本ガイドラインの現行版では、インフルエンザ患者における検査および抗ウイルス治療は限定されており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症の検査と治療は、今後長期にわたり標準的な肺炎診療の一要素になると考えられます。 

スコアリング

肺炎重症度指数(PSI)、すなわちPneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)の予測ルールは、妥当性が十分に検証されたリスク層別化ツールであり、外来診療の場で臨床医が転帰(入院か外来か)を判断する際に役立ちます。市中肺炎(CAP)の診断は、通常、病歴、身体診察、ならびに胸部X線、肺超音波または胸部CTの所見を組み合わせて行います。免疫機能が正常で、最近海外渡航歴のない成人を対象としています。

ルールの基準

基準

点数

年齢

1歳につき1点

性別

男性(0) 女性(-10)

介護施設入所者

10

腫瘍性疾患¹

30

肝疾患の既往²

20

脳血管疾患の既往³

10

腎疾患の既往⁴

10

肝疾患の既往⁵

20

意識状態の変化⁶

20

脈拍 ≥ 125 拍/分

10

呼吸数 ≥ 30 回/分

20

収縮期血圧 < 90 mmHg

20

体温 < 35°C (95°F) または > 39.9°C (103.8°F)

15

X線での胸水

10

pH < 7.35

30

BUN ≥ 30 mg/dL または ≥ 11 mmol/L

20

ナトリウム < 130 mmol/L

20

グルコース ≥ 250 mg/dL または ≥ 14 mmol/L

10

ヘマトクリット < 30%

10

酸素分圧 < 60 mmHg または < 8 kPa⁷

10

 

¹受診時に活動性であった、または受診から1年以内に診断された悪性腫瘍(皮膚の基底細胞癌および扁平上皮癌を除く)と定義されます。

²肝硬変、または慢性活動性肝炎などその他の慢性肝疾患の臨床的もしくは組織学的診断と定義されます。

³脳卒中または一過性脳虚血発作の臨床診断、あるいはMRIまたはCTで確認された脳卒中と定義されます。

⁴慢性腎疾患の既往、または診療録に記録された血中尿素窒素およびクレアチニン濃度の異常と定義されます。

⁵肝硬変、または慢性活動性肝炎などその他の慢性肝疾患の臨床的もしくは組織学的診断と定義されます。

⁶人物、場所、または時間に関する見当識障害で、慢性のものと分かっていないもの、あるいは昏迷または昏睡と定義されます。

⁷Pneumonia PORTコホート研究では、パルスオキシメトリーで酸素飽和度 < 90%、または入院前の挿管も異常とみなされました。

推奨 

次の11の基準またはリスク因子を最初に評価します。

  • 年齢 

  • 腫瘍性疾患

  • CHFの既往

  • 脳血管疾患の既往

  • 腎疾患の既往

  • 肝疾患の既往

  • 意識状態の変化

  • 脈拍 ≥ 125 拍/分

  • 呼吸数 ≥ 30 回/分

  • 収縮期血圧 < 90 mmHg

  • 体温 < 35°C (95°F) または > 39.9°C (103.8°F)

 

年齢が < 51 で、以下の10の基準がすべて「いいえ」の場合、残りのリスク基準は質問されず、スコアは算出されず、患者はクラスIに分類されます。これはFineら(1997)による元のPORT設計研究と一致しています。

推奨

基準

点数

クラスI:経口抗菌薬による外来治療

低リスク:死亡リスク0.1%

  • 年齢 < 51

  • 腫瘍性疾患なし

  • CHFの既往なし

  • 脳血管疾患の既往なし

  • 腎疾患の既往なし

  • 肝疾患の既往なし

  • 意識状態の変化なし

  • 脈拍 ≥ 125 拍/分に該当しない

  • 呼吸数 ≥ 30 回/分に該当しない

  • 収縮期血圧 < 90 mmHg に該当しない

  • 体温 < 35°C (95°F) または > 39.9°C (103.8°F) に該当しない

点数なし 

クラスII:経口抗菌薬による外来治療 

低リスク:死亡率0.6-0.9%

  • クラスIの基準を満たさない

  • スコア ≤ 70

≤ 70

クラスIII:外来治療または入院 

低リスク:死亡率0.9-2.8%

  • クラスIの基準を満たさない

  • スコア 71-90

71-90

クラスIV:入院 

中等度リスク:死亡率8.2-9.3%

  • クラスIの基準を満たさない

  • スコア 91-130

91-130

クラスV:入院 

高リスク:死亡率27.0-29.2%

  • クラスIの基準を満たさない

  • スコア > 130

> 130

 

留意事項

米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)による市中肺炎(CAP)患者の診療ガイドラインによると(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • 入院の要否を判断するうえで、臨床判断は重要な要素です。

  • 低リスクの患者であっても、難治性の嘔吐、静脈内薬物使用、アルコール使用障害、信頼できないセルフケア、または重度の精神疾患など、外来診療に重大な禁忌がある場合があり、治療の遵守を確保するために入院が必要となることがあります。

  • CURB-65や肺炎重症度指数(PSI)のような妥当性が検証された臨床予測ルールは、必要とされる医療のレベルを効果的に判定するものではありません。

  • ICU入室の予測には、ATS/IDSAによる重症CAPの基準が望ましいとされています。¹

  • CAPの全患者に対して5日間の抗菌薬治療が推奨され、治療後に再評価を行います。

  • 併存疾患のない外来患者には、アモキシシリン、ドキシサイクリンまたはマクロライドによる治療が推奨されます。

  • 地域の耐性率が低い(< 25%)場合を除き、CAPに対するマクロライド単剤療法の日常的な使用はもはや推奨されません。 

  • 併存疾患のある外来患者および非重症肺炎の入院患者には、β-ラクタム系薬または第三世代セファロスポリン系薬とマクロライドの併用、あるいはレスピラトリーキノロン単剤療法が推奨されます。 

  • メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)または緑膿菌(Pseudomonas)感染に対する治療は、それらの病原体のリスク因子がある患者に対してのみ行うべきです。

  • 敗血症の有無を考慮してください。

 

¹COVID-19に関する声明 (Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックにより下気道感染症の診断と管理は変化しました。本ガイドラインの現行版では、インフルエンザ患者における検査および抗ウイルス治療は限定されており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症の検査と治療は、今後長期にわたり標準的な肺炎診療の一要素になると考えられます。 

すべての質問と考えられる結果

ガイダンスタイトルは非表示です
年齢

A number between 0 and 200, in 歳.

併存疾患と身体所見(PE)タイトルは非表示です
腫瘍性疾患

来院時に活動性であった、または来院前1年以内に診断された、あらゆるがん(皮膚の基底細胞がんおよび扁平上皮がんを除く)と定義される。

 

Select one option:

  • いいえ
  • はい
うっ血性心不全(CHF)の既往

病歴、身体診察、および胸部X線写真、心エコー図、多重ゲート収集(MUGA)スキャン、または左室造影により確認された収縮期または拡張期の心室機能不全と定義される。

 

Select one option:

  • いいえ
  • はい
脳血管疾患の既往

脳卒中または一過性脳虚血発作の臨床診断、あるいはMRIまたはCTで確認された脳卒中と定義される。

 

Select one option:

  • いいえ
  • はい
腎疾患の既往

慢性腎疾患の既往、または診療録に記載された血中尿素窒素およびクレアチニン濃度の異常と定義される。

 

Select one option:

  • いいえ
  • はい
肝疾患の既往

肝硬変またはその他の慢性肝疾患(慢性活動性肝炎など)の臨床的または組織学的診断と定義される。

 

Select one option:

  • いいえ
  • はい
意識状態の変化

人、場所、または時間に関する見当識障害で、慢性であることが知られていないもの、昏迷、または昏睡と定義される。

 

Select one option:

  • いいえ
  • はい
脈拍 ≥ 125回/分

Select one option:

  • いいえ
  • はい
呼吸数 ≥ 30回/分

Select one option:

  • いいえ
  • はい
収縮期血圧 < 90 mmHg

Select one option:

  • いいえ
  • はい
体温 < 35°C(95°F)または > 39.9°C(103.8°F)

Select one option:

  • いいえ
  • はい
患者特性および検査結果タイトルは非表示です
性別

Select one option:

  • 女性
  • 男性
介護施設入所者

Select one option:

  • いいえ
  • はい
X線上の胸水

Select one option:

  • いいえ
  • はい
pH < 7.35

Select one option:

  • いいえ
  • はい
BUN ≥ 30 mg/dL または ≥ 11 mmol/L

Select one option:

  • いいえ
  • はい
ナトリウム < 130 mmol/L

Select one option:

  • いいえ
  • はい
血糖 ≥ 250 mg/dL または ≥ 14 mmol/L

Select one option:

  • いいえ
  • はい
ヘマトクリット < 30%

Select one option:

  • いいえ
  • はい
酸素分圧 < 60 mmHg または < 8 kPa

Pneumonia PORTコホート研究では、パルスオキシメトリーによる酸素飽和度 < 90%、または入院前の挿管も異常とみなされた。

 

Select one option:

  • いいえ
  • はい
考えられる結果
クラスIV:入院(91-130点)

中等度リスク:死亡率8.2-9.3%

 

考慮事項

市中肺炎(CAP)患者に関する米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)の診療ガイドラインによると(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • 入院の必要性を判断するうえで、臨床判断が重要な要素である。
  • 低リスク患者でも、難治性の嘔吐、静注薬物使用、アルコール使用障害、信頼できないセルフケア、重度の精神疾患など、外来診療に対する重要な禁忌がある場合があり、治療のアドヒアランスを確保するために入院が必要となることがある。
  • CURB-65や肺炎重症度指数(PSI)などの検証済みの臨床予測ルールは、必要な医療の水準を効果的に判定するものではない。
  • ICU入室の予測には、重症CAPに関するATS/IDSA基準が推奨される。¹
  • CAPのすべての患者に対して5日間の抗菌薬治療が推奨され、治療後に再評価を行う。
  • 併存疾患のない外来患者には、アモキシシリン、ドキシサイクリンまたはマクロライドによる治療が推奨される。
  • 地域の耐性率が低い(< 25%)場合を除き、CAPに対するマクロライド単剤療法の定型的使用はもはや推奨されない。 
  • 併存疾患のある外来患者および非重症肺炎の入院患者には、β-ラクタム系薬または第三世代セファロスポリン系薬とマクロライドの併用、あるいは呼吸器フルオロキノロンの単剤療法が推奨される。 
  • メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)または緑膿菌(Pseudomonas)感染に対する治療は、これらの病原体のリスク因子がある場合にのみ行うべきである。

 

¹COVID-19に関する声明 (Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックにより下気道感染症の診断と管理は変化した。本ガイドラインの現行版ではインフルエンザ患者に対する検査と抗ウイルス治療が限定されており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症に対する検査と治療は、標準的な肺炎診療の長期的な要素になると予想される。 

クラスV:入院(> 130点)

高リスク:死亡率27.0-29.2%

 

考慮事項

市中肺炎(CAP)患者に関する米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)の診療ガイドラインによると(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • 入院の必要性を判断するうえで、臨床判断が重要な要素である。
  • 低リスク患者でも、難治性の嘔吐、静注薬物使用、アルコール使用障害、信頼できないセルフケア、重度の精神疾患など、外来診療に対する重要な禁忌がある場合があり、治療のアドヒアランスを確保するために入院が必要となることがある。
  • CURB-65や肺炎重症度指数(PSI)などの検証済みの臨床予測ルールは、必要な医療の水準を効果的に判定するものではない。
  • ICU入室の予測には、重症CAPに関するATS/IDSA基準が推奨される。¹
  • CAPのすべての患者に対して5日間の抗菌薬治療が推奨され、治療後に再評価を行う。
  • 併存疾患のない外来患者には、アモキシシリン、ドキシサイクリンまたはマクロライドによる治療が推奨される。
  • 地域の耐性率が低い(< 25%)場合を除き、CAPに対するマクロライド単剤療法の定型的使用はもはや推奨されない。 
  • 併存疾患のある外来患者および非重症肺炎の入院患者には、β-ラクタム系薬または第三世代セファロスポリン系薬とマクロライドの併用、あるいは呼吸器フルオロキノロンの単剤療法が推奨される。 
  • メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)または緑膿菌(Pseudomonas)感染に対する治療は、これらの病原体のリスク因子がある場合にのみ行うべきである。
  • 敗血症の存在を考慮すること。

 

¹COVID-19に関する声明 (Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックにより下気道感染症の診断と管理は変化した。本ガイドラインの現行版ではインフルエンザ患者に対する検査と抗ウイルス治療が限定されており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症に対する検査と治療は、標準的な肺炎診療の長期的な要素になると予想される。 

クラスI:経口抗菌薬による外来診療

低リスク:死亡リスク0.1%

 

考慮事項

市中肺炎(CAP)患者に関する米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)の診療ガイドラインによると(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • 入院の必要性を判断するうえで、臨床判断が重要な要素である。
  • 低リスク患者でも、難治性の嘔吐、静注薬物使用、アルコール使用障害、信頼できないセルフケア、重度の精神疾患など、外来診療に対する重要な禁忌がある場合があり、治療のアドヒアランスを確保するために入院が必要となることがある。
  • CURB-65や肺炎重症度指数(PSI)などの検証済みの臨床予測ルールは、必要な医療の水準を効果的に判定するものではない。
  • ICU入室の予測には、重症CAPに関するATS/IDSA基準が推奨される。¹
  • CAPのすべての患者に対して5日間の抗菌薬治療が推奨され、治療後に再評価を行う。
  • 併存疾患のない外来患者には、アモキシシリン、ドキシサイクリンまたはマクロライドによる治療が推奨される。
  • 地域の耐性率が低い(< 25%)場合を除き、CAPに対するマクロライド単剤療法の定型的使用はもはや推奨されない。 
  • 併存疾患のある外来患者および非重症肺炎の入院患者には、β-ラクタム系薬または第三世代セファロスポリン系薬とマクロライドの併用、あるいは呼吸器フルオロキノロンの単剤療法が推奨される。 
  • メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)または緑膿菌(Pseudomonas)感染に対する治療は、これらの病原体のリスク因子がある場合にのみ行うべきである。

 

¹COVID-19に関する声明 (Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックにより下気道感染症の診断と管理は変化した。本ガイドラインの現行版ではインフルエンザ患者に対する検査と抗ウイルス治療が限定されており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症に対する検査と治療は、標準的な肺炎診療の長期的な要素になると予想される。 

クラスII:経口抗菌薬による外来診療(≤ 70 点)

低リスク:死亡率0.6-0.9%

 

考慮事項

市中肺炎(CAP)患者に関する米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)の診療ガイドラインによると(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • 入院の必要性を判断するうえで、臨床判断が重要な要素である。
  • 低リスク患者でも、難治性の嘔吐、静注薬物使用、アルコール使用障害、信頼できないセルフケア、重度の精神疾患など、外来診療に対する重要な禁忌がある場合があり、治療のアドヒアランスを確保するために入院が必要となることがある。
  • CURB-65や肺炎重症度指数(PSI)などの検証済みの臨床予測ルールは、必要な医療の水準を効果的に判定するものではない。
  • ICU入室の予測には、重症CAPに関するATS/IDSA基準が推奨される。¹
  • CAPのすべての患者に対して5日間の抗菌薬治療が推奨され、治療後に再評価を行う。
  • 併存疾患のない外来患者には、アモキシシリン、ドキシサイクリンまたはマクロライドによる治療が推奨される。
  • 地域の耐性率が低い(< 25%)場合を除き、CAPに対するマクロライド単剤療法の定型的使用はもはや推奨されない。 
  • 併存疾患のある外来患者および非重症肺炎の入院患者には、β-ラクタム系薬または第三世代セファロスポリン系薬とマクロライドの併用、あるいは呼吸器フルオロキノロンの単剤療法が推奨される。 
  • メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)または緑膿菌(Pseudomonas)感染に対する治療は、これらの病原体のリスク因子がある場合にのみ行うべきである。

 

¹COVID-19に関する声明 (Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックにより下気道感染症の診断と管理は変化した。本ガイドラインの現行版ではインフルエンザ患者に対する検査と抗ウイルス治療が限定されており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症に対する検査と治療は、標準的な肺炎診療の長期的な要素になると予想される。 

クラスIII:外来または入院(71-90 点)

低リスク:死亡率0.9-2.8%

 

考慮事項

市中肺炎(CAP)患者に関する米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)の診療ガイドラインによると(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • 入院の必要性を判断するうえで、臨床判断は重要な要素である。
  • 低リスク患者であっても、難治性の嘔吐、静脈内薬物使用、アルコール使用障害、信頼できないセルフケア、重度の精神疾患など、外来診療に対する重要な禁忌がある場合があり、治療のアドヒアランスを確保するために入院が必要となることがある。
  • CURB-65や肺炎重症度指数(PSI)などの検証済みの臨床予測ルールは、必要なケアレベルを効果的に判定するものではない。
  • ICU入室の予測には、重症CAPに関するATS/IDSA基準が推奨される。¹
  • すべてのCAP患者に対して5日間の抗菌薬治療コースが推奨され、治療後に再評価を行う。
  • 併存疾患のない外来患者には、アモキシシリン、ドキシサイクリンまたはマクロライド系薬による治療が推奨される。
  • 地域の耐性率が低い(< 25%)場合を除き、CAPに対するマクロライド単剤療法の日常的な使用は、もはや推奨されない。 
  • 併存疾患のある外来患者および非重症肺炎の入院患者には、β-ラクタム系薬または第三世代セファロスポリン系薬とマクロライド系薬の併用、あるいは呼吸器フルオロキノロン単剤療法が推奨される。 
  • メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)または緑膿菌(Pseudomonas)感染に対する治療は、これらの病原体のリスク因子がある患者にのみ行うべきである。

 

¹COVID-19に関する声明(Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックにより下気道感染症の診断と管理は変化した。本ガイドラインの現行版ではインフルエンザ患者に対する検査と抗ウイルス治療が制限されており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症の検査と治療は、標準的な肺炎診療の長期的な要素になると予想される。 

引用

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.

文献

  • A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.

    Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8995086/
  • Validity of pneumonia severity index and CURB-65 severity scoring systems in community acquired pneumonia in an Indian setting. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010 Jan-Mar;52(1):9-17.

    Shah BA, Ahmed W, Dhobi GN, Shah NN, Khursheed SQ, Haq I.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20364609/
  • Validation of PSI/PORT, CURB-65 and SCAP scoring system in COVID-19 pneumonia for prediction of disease severity and 14-day mortality. Clin Respir J. 2021 May;15(5):467-471.

    Anurag A, Preetam M.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33417280/
  • Community-Acquired Pneumonia: Updated Recommendations from the ATS and IDSA. Am Fam Physician. 2020;102(2):121-124

    Armstrong C.

    https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0715/p121.html
  • Community-Acquired Pneumonia in Adults: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2022 Jun 1;105(6):625-630.

    Womack J, Kropa J.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35704808/
  • Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.

    Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, Cooley LA, Dean NC, Fine MJ, Flanders SA, Griffin MR, Metersky ML, Musher DM, Restrepo MI, Whitney CG.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6812437/