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肺塞栓症のPERCルール

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基準が一つも該当しなければPEを除外します。

作成者Dr. Jeffrey Kline, MD
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説明

 PERCルールは「除外」ツールであり、リスク層別化を目的としたものではありません。

  • このルールを使用するには、臨床医が患者のリスクは低い(< 15%)というゲシュタルト(臨床的な総合判断)を持っている必要があります。

  • 患者が中等度または高リスクの場合、PERCは使用できません。リスク層別化および精査の指針としてWells基準の使用を検討するか、リスクに応じてDダイマー測定または画像検査を行ってください。

 

Dダイマーは、VTE以外*の多くの患者で偽陽性となることがあります。

  • まず、胸痛、息切れなどの症状の出現といった、患者におけるPEへの臨床的疑いが必要です。 

  • まず、十分な問診および身体診察を完了しなければなりません。

  • 問診および身体診察の次に、低リスク患者でのさらなる検査を避ける一助として、PERCルールを適用します。 

  • よくある誤りは、問診および身体診察の前にPERCルールを適用する、またはDダイマーをオーダーすることです。例えば、問診および身体診察を行わずに、胸痛または息切れのある全患者、あるいは下肢の痛みまたは腫脹のある全患者にルールを適用したりDダイマーをオーダーしたりすることが該当します。 

 

*静脈血栓塞栓症(VTE)

はじめに

PERCルールは、肺塞栓症（PE）の診断が検討されている低リスク患者（PEの確率が ≤ 15%）に対する「除外」ツールです。PERC陰性（基準に該当なし）であれば、通常、感度は高いが特異度の低いDダイマーなどのさらなる検査を回避できます。 

PERCルールは肺塞栓症（PE）を診断するためのものではありません。 通常、患者が低リスクかどうかは臨床医のゲシュタルト（総合的な印象）によって判断されます。患者が中等度または高リスクの場合、PERCは使用できません。ただし、PEの診断を考慮する際に精査の進め方を導くために必要な検査前確率を推定するのに用いることができる、Wells基準などの層別化ツールがあります。臨床現場では、Wellsスコアで低リスクの患者を予測し、そのうえでPERCルールを適用してPEの精査を中止することがよくあります。 

Dダイマーは、VTEではない多くの患者で偽陽性となることがあるため注意が必要です。PEが考慮される患者では、手順の順序を守ることが、良好な転帰を得て害を最小限に抑えるために不可欠です。

  • まず、患者にPEの臨床的疑いがなければなりません。たとえば症状（胸痛、息切れなど）の出現です。 

  • まず十分な病歴聴取と身体診察を完了しなければなりません。

  • 病歴聴取と身体診察の次に、低リスク患者でのさらなる検査を回避するためにPERCルールを適用します。 

  • よくある間違いは、病歴聴取と身体診察の前にPERCルールを適用したり、Dダイマーをオーダーしたりすることです。たとえば、胸痛や息切れのあるすべての患者、または下肢の痛みや腫脹のあるすべての患者に対して、まず病歴聴取と身体診察を行わずにルールを適用したりDダイマーをオーダーしたりすることです。 

基準

以下の基準のいずれかが該当する場合、PERCルールは満たされず、この患者のPEの除外には使用できません。

年齢 ≥ 50

いいえ（0点）

はい（1点）

心拍数（HR） ≥ 100

いいえ（0点）

はい（1点）

室内気でのO₂飽和度 > 95%

いいえ（0点）

はい（1点）

片側下肢の腫脹

いいえ（0点）

はい（1点）

喀血

いいえ（0点）

はい（1点）

最近の外傷または手術

いいえ（0点）

はい（1点）

PEまたはDVTの既往

いいえ（0点）

はい（1点）

ホルモン使用（経口避妊薬、ホルモン補充療法、または男性・女性患者におけるエストロゲン作用のあるホルモンの使用）

いいえ（0点）

はい（1点）

 

結果

追加の精査は不要：PEの可能性は < 2%

  • 陽性の基準がなく、臨床医の検査前確率が <15% の場合、PERCルールの基準は満たされます。

 

PEを除外できない

いずれかの基準が陽性の場合、この患者のPEの除外にPERCルールは使用できません。

  • PERC陰性ではない低リスク患者では、臨床医はさらなる評価のためにDダイマーを検討すべきです。

  • 検査前確率が > 15% の低リスク患者でDダイマーが陰性であれば、PEに対するさらなる検査は不要です。

  • Dダイマーが陽性の場合は、CTAなどのさらなる検査が適応となります。

  • リスク層別化と精査の指針としてWells基準の使用を検討するか、リスクに応じてDダイマーまたは画像検査を実施してください。

すべての質問と考えられる結果

ガイダンスタイトルは非表示です
年齢 ≥ 50

Select one option:

  • いいえ
  • はい
心拍数(HR)≥ 100

Select one option:

  • いいえ
  • はい
室内気でのO₂飽和度 < 95%

Select one option:

  • いいえ
  • はい
片側下肢の腫脹

Select one option:

  • いいえ
  • はい
喀血

Select one option:

  • いいえ
  • はい
最近の手術または外傷

全身麻酔下での治療を要した、4週間以内の手術または外傷

Select one option:

  • いいえ
  • はい
PEまたはDVTの既往

Select one option:

  • いいえ
  • はい
ホルモン剤の使用

経口避妊薬、ホルモン補充療法、または男性・女性患者におけるエストロゲン系ホルモンの使用

Select one option:

  • いいえ
  • はい
考えられる結果
PEを除外できない

いずれかの基準が陽性の場合、この患者ではPERCルールを用いてPEを除外することはできません。

  • 低リスクの患者でPERC陰性でない場合、臨床医はさらなる評価のためにDダイマーの測定を検討すべきです。

  • 検査前確率が > 15%の低リスク患者でDダイマーが陰性の場合、その患者にはPEに対するこれ以上の検査は不要です。

  • Dダイマーが陽性の場合は、CTAなどのさらなる検査が適応となります。

  • リスク層別化および精査の指針としてWells基準の使用を検討するか、リスクに応じてDダイマー測定または画像検査を行ってください。

追加の精査は不要:PEの可能性 < 2%

陽性の基準がなく、かつ臨床医の検査前確率が <15%の場合、PERCルールの基準を満たします。

引用

Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004 Aug;2(8):1247-55. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x. PMID: 15304025.

文献

  • Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004 Aug;2(8):1247-55.

    Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15304025/

  • Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008 May;6(5):772-80.

    Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, Richman PB, O'Neil BJ, Nordenholz K.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18318689/

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