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頭痛評価のためのオタワくも膜下出血(SAH)ルール

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頭痛患者におけるSAHを除外する。

作成者Dr. Ian Stiell, MD, MSc, FRCPC
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説明

 本ルールには非常に具体的な適用基準と除外基準があり、適切に使用するためにはこれらを厳密に守る必要があります:

  • 以下の場合にのみ適用: 

    • 意識清明な15歳以上の患者で、新規の重度の非外傷性頭痛があり、1時間以内に痛みが最大に達したもの。

    • 神経学的所見に異常のない頭痛患者。

  • 以下の場合には使用しない: 新規の神経脱落症状、動脈瘤の既往、SAHの既往、既知の脳腫瘍、または慢性反復性頭痛(6か月を超えて同じ性状・強度の頭痛が3回以上)のある患者。

はじめに

オタワSAHルールは、救急外来において、新規の重度の非外傷性頭痛で受診した患者のくも膜下出血を除外するために使用することを目的としています。

対象基準は、頭痛を主訴に受診し、神経学的所見に異常のない患者です。

  • 意識清明で見当識が保たれている

  • 頭痛の発症から14日以内に受診している

  • 過去7日以内に外傷や転倒の既往がない

  • 救急外来での使用を想定している。

  • 本ルールのSAHに対する感度は100%である

  • 特異度は15%(低い)である

以下の基準が1つ以上該当する場合、SAHを除外できない。

  • 年齢 ≥40歳。

  • 頸部痛または頸部硬直。

  • 目撃された意識消失。

  • 労作時の発症。

  • 雷鳴頭痛(瞬時に痛みが最大に達する頭痛)。

  • 診察で頸部屈曲制限あり。

 

本ルールの適用基準:

  • 非外傷性の急性頭痛を呈する15歳超の意識清明な患者:

    • 「意識清明」とはGCS=15である、

    • 「非外傷性」とは過去7日以内に頭部への直接外傷がないことである、

    • 「急性」とは痛みが1時間未満で最大に達し、かつ14日以内に受診していることである。

 

本ルールの除外基準:

  • 新規の神経脱落症状、動脈瘤の既往、脳腫瘍またはSAHの既往。

  • 慢性反復性頭痛(6か月を超えて同じ性状・強度の頭痛が3回以上)のある患者。

すべての質問と考えられる結果

使用方法タイトルは非表示です
年齢 ≥ 40

Select one option:

  • はい
  • いいえ
頸部痛または頸部硬直

Select one option:

  • はい
  • いいえ
目撃された意識消失

Select one option:

  • はい
  • いいえ
労作時の発症

Select one option:

  • はい
  • いいえ
雷鳴頭痛(瞬時に痛みが最大に達する頭痛)

Select one option:

  • はい
  • いいえ
診察で頸部屈曲制限あり

Select one option:

  • はい
  • いいえ
考えられる結果
除外可能

本患者は、Ottawa SAHルールによりくも膜下出血を除外できます(本ルールは妥当性検証においてSAHに対する感度が100%でした)。

 

注意事項

  • すべての基準が陰性の患者では、SAHに特化したさらなる精査を行わないことを検討してもよい。
  • SAHが除外された患者でも、精査や介入を要する他の頭痛の原因がある可能性があり、鑑別診断は幅広く行うべきである。

 

除外不可

本患者は、Ottawa SAHルールによりくも膜下出血を除外できません(本ルールはSAHに対する感度は100%でしたが、特異度は15%にとどまりました)。

 

管理

  • Ottawa SAHルールで陽性の基準が1つでもある患者(すなわちSAHを除外できない患者)では、SAHの精査は通常、頭部単純CTから開始します。臨床的疑いが残る場合は、腰椎穿刺(LP)および/または脳血管造影を検討してください。
  • 著者らは本研究を完遂することで、SAHの可能性がある患者に対する適切な精査についても知見を示しました。以下を推奨しています。
    • 頭痛発症から6時間以内の単純CTは、大半の患者でSAHを除外するのに十分です。
    • 特に高リスクと判断される患者では、LPを実施すべきです。
      • 肉眼的なキサントクロミーがなく、LPの4本目のチューブで<2000 x 106/Lの場合、「超高リスク」でない限りSAHは除外されます。
      • 患者が「超高リスク」の場合は、脳動脈瘤を評価するためにCT血管造影(CTA)を実施できます。これらの「超高リスク」患者では、脳神経外科へのコンサルテーションが特に有用な場合があります。
    • 受診時と最初の頭痛の間に大きな時間的隔たりがある場合(例:先週の頭痛)には、CT血管造影が有用な場合があります。
  • SAHが疑われる、または確定した患者では、神経内科および脳神経外科へのコンサルテーションを行うべきです。

 

注

  • 陽性の基準が1つでもある患者ではSAHの精査を検討してください。ただし、他の除外目的の意思決定支援ツールと同様に、特異度が非常に低いため、患者が本ルールを満たさなかったからといって、すべての患者でSAHの評価を行う必要があるわけではありません。

引用

Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Lee JS, Eisenhauer M, Symington C, Mortensen M, Sutherland J, Lesiuk H, Wells GA. High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study. BMJ. 2010 Oct 28;341:c5204.

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