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説明

PADのリスクが高くない方に対する定期的なABIスクリーニングは推奨されません
PADのリスクが高い患者:
- 年齢 >64歳
- 年齢50-64歳で、アテローム性動脈硬化症の危険因子(例:糖尿病、喫煙歴、脂質異常症、高血圧)、慢性腎臓病、またはPADの家族歴がある
- 年齢 <50歳で、糖尿病に加えてアテローム性動脈硬化症の危険因子が1つある

患者にPADの既往歴が確認されていますか？

いいえはい

臨床医が末梢動脈疾患（PAD）のスクリーニングツールを検討すべき理由とは？

PADのスクリーニングは、早期診断、心血管イベントの減少、下肢喪失の予防、および患者の全般的な転帰の改善にとって極めて重要である。

1. 重篤な合併症の早期発見と予防

PADは初期にはしばしば無症候性であるが、重症下肢虚血へ進行し、潰瘍、壊疽、切断のリスクを高めうる。
早期診断により、疾患の進行や重篤な転帰を防ぐための適時の介入が可能となる。

2. 全身性アテローム性動脈硬化および心血管リスクの指標

PADは全身性アテローム性動脈硬化の強力なマーカーであり、心筋梗塞、脳卒中、心血管死のリスク上昇と関連する。
スクリーニングにより、心血管リスクの高い患者を特定でき、予防戦略の早期開始につながる。

3. 管理および治療成績の改善

早期発見により、生活習慣の改善（禁煙、監視下運動療法）および薬物療法（抗血小板療法、高脂血症の治療、降圧薬など）によって疾患の進行を遅らせることが可能となる。
適切な管理により、間欠性跛行などの症状が軽減し、可動性と生活の質（QOL）が改善する。

4. 費用対効果の高い予防戦略

PADを早期に発見することで、入院、外科的介入、切断など、進行した疾患の治療に伴う経済的負担が軽減される。

5. 高リスク群を対象としたスクリーニング

糖尿病、喫煙歴、高血圧、高脂血症のある患者、および65歳以上の患者はリスクが高く、スクリーニングによる恩恵が最も大きい。

アプリの構成要素

OSU PADスクリーニングアプリは、臨床医がPADの存在を検出する際に役立つよう、複数の評価手法を取り入れている。

1. ABPI計算ツールおよび診断に関する推奨事項

2. 高リスク下肢所見のスクリーニング

3. 生活の質（QOL）調査（VASCUQOL-6）

4. 無症候性PAD、症候性PAD、および血行再建後のPADに対する抗血栓薬の管理戦略（AC Forum Rapid Resources）

5. 危険因子およびリスク増幅疾患のスクリーニング

6. リスク低減戦略

症状に基づく評価を含める理由

Bonacaら（2020）によると、末梢動脈疾患の患者、特に血行再建後の患者では、下肢症状がしばしば発現する。こうした症状は、機能を制限する重度の跛行から重症下肢虚血に至るまで多岐にわたる。末梢血行再建術を受けた患者は、その後の血管合併症のリスクが高く、そのリスクは血行再建術を受けたことのない人の約4倍である。

薬物療法管理戦略を含める理由

研究により、薬物療法の使用が主要有害下肢イベント（MALE）および／または主要有害心血管イベント（MACE）の発生率を低下させうることが示されている。Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies（COMPASS）試験では、アスピリンに rivaroxaban（選択的直接第Xa因子阻害薬）を1回2.5 mg、1日2回で追加すると、アスピリン単独と比較して虚血リスク（MACEおよびMALE）が低下することが示された。出血リスクなどの追加の要因も、抗凝固薬の慎重な使用に関与する。出血リスク因子が存在する場合の薬物療法計画では、臨床医と患者がリスクと利益を比較検討するため、さらなる精査が必要となる。

本アプリは、薬剤へのアクセス、健康の社会的決定要因の評価、PADの特定および治療において健康格差が知られている集団の特定を含め、ケアの障壁についても意図的に評価する。

本アプリで使用している薬物療法管理の意思決定支援は、Anticoagulation Forum（Barnes, Parikh & Wirth, 2021）がACE Rapid Resourceとして開発したもので、末梢動脈疾患（PAD）血行再建後の抗血栓管理と呼ばれる。AC Forumは次の免責事項を掲載している：「ACE Rapid Resourcesは臨床診療ガイドラインではない。これらは、現時点の知見に基づくAnticoagulation Forum, Inc.の最善の推奨事項であり、明示・黙示を問わず、いかなる保証もなされない。提供される内容は医療専門職向けの情報提供のみを目的としており、医療専門職が特定の医学的助言、診断、または治療として用いたり依拠したりすることを意図したものではなく、それらの判断は、引き続き医療専門職が患者に対して負う責任である。」

アプリのロジック

アプリのロジックの仕組みについては、アプリビルダーを確認するか、PADアプリロジックマップを参照できる。

すべての質問と考えられる結果

トリアージ Iタイトルは非表示です

患者にPADの既往歴が確認されていますか？

Select one option:

いいえ
はい

末梢動脈疾患(PAD)に関連する血行再建または非外傷性切断の既往?

Select one option:

いいえ
はい

トリアージIIタイトルは非表示です

他の疾患に対して経口抗凝固薬を現在服用していますか？

Select one option:

いいえ
はい

現在の経口抗凝固療法の適応を選択してください。

心房細動（Afib）

抗リン脂質抗体症候群（APS）

静脈血栓塞栓症（VTE治療）

Select one option:

長期抗凝固療法(例:心房細動(Afib)、機械弁、APS、またはVTEの延長治療)
短期抗凝固療法（例：VTE初期治療）
1か月を超える抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）（例：急性冠症候群、冠動脈または膝下動脈への最近のDES留置）

管理

薬物療法管理を選択（PADなし、または非圧縮性ABI）

Select all that apply:

臨床的PADがない場合、新たな薬剤は適応とならない
これまでに処方された現在の抗凝固療法を継続する
Aspirin 81mg 1日1回

薬物療法の選択（PAD）

治療オプション

有症候性の場合 - 二経路阻害(DPI):

Rivaroxaban 2.5mg BID -併用-
Aspirin 81 mg 1日1回

有症候性でかつ出血リスクが高い場合 - 単剤療法

Aspirin 81mg 1日1回

無症候性の場合 - 単剤療法

Aspirin 81mg 1日1回 -または- Clopidogrel 75mg 1日1回

無症候性でかつ出血リスクが高い場合 - 単剤療法

Aspirin 81mg 1日1回

跛行症状に対して:

Cilostazol 75mg BID: 心不全または心筋症のある患者には使用しないでください。

脚注

他に確固たる適応があって現在抗凝固療法を受けている場合は、その継続が推奨されることがガイダンスで示唆されています。出血リスクに応じて、適宜aspirin療法の追加を検討してもよいでしょう。*
二経路阻害の根拠は、血小板活性化に関わる2つの異なる機序を遮断することで、血栓リスクをさらに低減することにあります。COMPASS試験では、Rivaroxaban(第Xa因子阻害薬)とaspirinの併用により、aspirin単剤療法と比較して、致死的または非致死的出血や頭蓋内出血の増加を伴うことなく、MACEおよびMALEの発生率が低下することが示されています(6% vs. 9%、HR 0.69、P < 0.001)。
大出血はDPIでASAと比較して増加し(3% vs. 2%、HR 1.61、p=0.008)、その増加は消化管出血の増加によるもので、初年度に集中していました(COMPASS試験)。
詳細については、Anticoagulation Forum Rapid Resourceの PAD および DPI をご覧ください。
第Xa因子阻害薬(rivaroxaban)はトロンビン生成の阻害により血小板活性化を阻止し、一方、COX-1阻害薬であるaspirinはトロンボキサンA2の阻害を介して血小板活性化を阻止します。

*出血リスクの上昇に寄与する因子には、以下が含まれます: NSAIDまたは他の抗血小板薬の併用; 出血性脳卒中、頭蓋内出血、または重大な出血の既往; 最近の消化管潰瘍; 出血のおそれのある活動性悪性新生物; 血管瘤の既往; 凝固異常・出血性疾患の既往; コントロール不良の高血圧(収縮期血圧 > 160 mmHg); 大量飲酒または食道静脈瘤; 急性肝不全または急性腎不全; 最近の外傷または手術。

Select all that apply:

Rivaroxaban 2.5mg BID
Aspirin 81mg 1日1回
Clopidogrel 75mg 毎日
その他のP2Y12阻害薬（例：ticagrelor）
Cilostazol 75mg 1日2回（跛行に対して）
現在の抗凝固療法を処方どおり継続する
保留
現在の抗血栓薬を中止（治療変更）

薬物療法管理を選択(PAD)- 出血リスク増大!

治療オプション (注意: 高出血リスクが示されています!)

有症候性の場合 - 二経路阻害(DPI):

Rivaroxaban 2.5mg BID -併用-
Aspirin 81 mg 1日1回

有症候性でかつ出血リスクが高い場合 - 単剤療法

Aspirin 81mg 1日1回

無症候性の場合 - 単剤療法

Aspirin 81mg 1日1回 -または- Clopidogrel 75mg 1日1回

無症候性でかつ出血リスクが高い場合 - 単剤療法

Aspirin 81mg 1日1回

跛行症状に対して:

Cilostazol 75mg BID: 心不全または心筋症のある患者には使用しないでください。

脚注

二経路阻害の根拠は、血小板活性化に関わる2つの異なる機序を遮断することで、血栓リスクをさらに低減することにあります。COMPASS試験では、Rivaroxaban(第Xa因子阻害薬)とaspirinの併用により、aspirin単剤療法と比較して、致死的または非致死的出血や頭蓋内出血の増加を伴うことなく、MACEおよびMALEの発生率が低下することが示されています(6% vs. 9%、HR 0.69、P < 0.001)。
大出血はDPIでASAと比較して増加し(3% vs. 2%、HR 1.61、p=0.008)、その増加は消化管出血の増加によるもので、初年度に集中していました(COMPASS試験)。
詳細については、Anticoagulation Forum Rapid Resourceの PAD および DPI をご覧ください。
第Xa因子阻害薬(rivaroxaban)はトロンビン生成の阻害により血小板活性化を阻止し、一方、COX-1阻害薬であるaspirinはトロンボキサンA2の阻害を介して血小板活性化を阻止します。

Select all that apply:

Rivaroxaban 2.5mg BID
Aspirin 81mg 1日1回
Clopidogrel 75mg 毎日
その他のP2Y12阻害薬(例: ticagrelor)
Cilostazol 75mg BID(跛行に対して)
現在の抗凝固療法を前回の処方どおり継続してください
保留
現在の抗血栓薬を中止する(治療変更)

薬物療法管理を選択（血行再建術後<30日）

**血管インターベンション医との迅速な連携を検討してください**

**30日後にフォローアップ**

治療選択肢血行再建術後 < 30日: (出血リスクが高い場合は慎重にモニタリングしてください!)

二重経路阻害(DPI):

Rivaroxaban 2.5mg 1日2回 -併用-
Aspirin 81mg 毎日
薬局で、P2Y12阻害薬の処方がすべて中止されていることを確認してください。

-または-

抗血小板薬2剤併用療法(DAPT):

Clopidogrel 75mg 毎日 -併用-
Aspirin 81mg 毎日

跛行症状に対して:

Cilostazol 75mg BID: 心不全または心筋症がある場合は使用しないでください。

脚注

この集団におけるDPIとDAPTの有効性および安全性を比較した文献はない。血管内治療または外科的介入後において、DPIはMACEおよびMALEのリスクを低減することが示されている(HR 0.85、p = 0.009、VOYAGER-PAD試験)。致死的出血および頭蓋内出血の増加は認められなかった。ISTH大出血はDPI群で5.94%に発生した(aspirin単独群では4.06%、ハザード比 1.42、95% CI 1.10〜1.84、P=0.007)。
DAPT療法の発生率は経皮的冠動脈インターベンションから外挿されたものであり、公表されている大出血率は3.1-6.2%である(ACC 2020、CHARISMA試験)。
Anticoagulation Forum ACE Rapid Resourceの意思決定ツリー全文(PADおよびDPI)を参照してください。

Select all that apply:

Rivaroxaban 2.5mg 1日2回
Aspirin 81mg 毎日
Clopidogrel 75mg 1日1回
その他のP2Y12阻害薬(例:ticagrelor)
Cilostazol 75mg BID(間欠性跛行に対して)
現在の抗凝固療法を処方どおり継続する
保留
現在の抗血栓薬を中止する(治療変更)

薬物療法管理を選択（血行再建術後<30日）- 出血リスク上昇！

**血管内治療医との速やかな連携を検討すること**

**30日後にフォローアップ**

治療選択肢血行再建術後 < 30日: (慎重な経過観察のもと - 出血リスク増大!)

二重経路阻害療法(DPI):

Rivaroxaban 2.5mg 1日2回 -併用-
Aspirin 81mg 毎日
すべてのP2Y12阻害薬の処方が薬局で中止されていることを確認する。

-または-

抗血小板薬2剤併用療法(DAPT):

Clopidogrel 75mg 毎日 -併用-
Aspirin 81mg 毎日

跛行症状に対して:

Cilostazol 75mg BID: 心不全または心筋症がある場合は使用しないこと。

脚注

この集団におけるDPIとDAPTの有効性および安全性を比較した文献はない。DPIは、血管内治療または外科的介入後のMACEおよびMALEのリスクを低減することが示されている(HR 0.85、p = 0.009、VOYAGER-PAD試験)。致死的出血または頭蓋内出血の増加は認められなかった。ISTH大出血の発生率はDPIで5.94%であった(aspirin単独では4.06%、ハザード比 1.42、95% CI 1.10〜1.84、P=0.007)。
DAPTの出血率は経皮的冠動脈インターベンションから外挿されたものであり、報告されている大出血率は3.1-6.2%である(ACC 2020、CHARISMA試験)。
Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource の決定木全体は、PAD および DPI を参照のこと。

Select all that apply:

Rivaroxaban 2.5mg BID
Aspirin 81mg 1日1回
Clopidogrel 75mg 1日1回
その他のP2Y12阻害薬（例：ticagrelor）
Cilostazol 75mg 1日2回（跛行に対して）*
現在の抗凝固療法を以前の処方どおり継続してください
保留
現在の抗血栓薬を中止する(治療変更)

薬物療法管理を選択(血行再建歴後 >6か月)

治療選択肢 (前回の評価における出血リスクを確認する)

PAD:二重経路阻害療法(DPI)

Rivaroxaban 2.5mg BID -併用-
Aspirin 81 mg 毎日

PAD & 出血リスク増大:単剤療法を検討

Aspirin 81mg 毎日

PAD & 他の適応で抗血栓療法を施行中:

現行の抗血栓療法を継続 -併用-
出血リスクが許容できる場合は Aspirin 81 mg 毎日 を追加する。

跛行症状に対して:

Cilostazol 75mg BID: 心不全または心筋症がある場合は使用しないこと。

脚注

二重経路阻害療法の根拠は、血小板活性化の2つの異なる機序を遮断することで、血栓リスクをさらに低減することにある。COMPASS試験では、rivaroxaban(第Xa因子阻害薬)とaspirinの併用により、aspirin単独療法と比較して、致死的または非致死的出血や頭蓋内出血の増加を伴わずにMACEおよびMALEの発生率が低下することが示された(6% vs. 9%、HR 0.69、P < 0.001)。
大出血はDPIでASAと比較して増加し(3% vs. 2%、HR 1.61、p=0.008)、その要因は消化管出血の増加であり、初年度に集中していた(COMPASS試験)。
詳細については、Anticoagulation Forum Rapid Resource の PAD および DPI に関する資料を参照のこと。
第Xa因子阻害薬(rivaroxaban)はトロンビン生成の阻害により血小板活性化を阻止し、一方、COX-1阻害薬であるaspirinはトロンボキサンA2の阻害を介して血小板活性化を阻止する。

Select all that apply:

Rivaroxaban 2.5mg BID
Aspirin 81mg 1日1回
Clopidogrel 75mg 毎日
その他のP2Y12阻害薬（例：ticagrelor）
Cilostazol 75mg BID(跛行に対して)*
現在の抗凝固療法を処方どおり継続する
保留
現在の抗血栓薬を中止する(治療変更)

薬物管理を選択（血行再建歴から>6か月）- 出血リスク上昇！

治療選択肢 (前回の評価による出血リスクを確認してください) -出血リスクあり!

PAD:二重経路阻害(DPI)

Rivaroxaban 2.5mg BID -併用-
Aspirin 81 mg 毎日

PAD かつ 出血リスク上昇:単剤療法を検討

Aspirin 81mg 毎日

PAD かつ別の適応で抗血栓療法を受けている場合:

現在の抗血栓療法を継続 -併用-
追加: Aspirin 81 mg 毎日(出血リスクが許容される場合)。

跛行症状に対して:

Cilostazol 75mg BID: 心不全または心筋症がある場合は使用しないでください。

脚注

二重経路阻害の根拠は、血小板活性化の2つの異なる機序を遮断することで、血栓リスクをさらに低減することにある。COMPASS試験では、rivaroxaban(第Xa因子阻害薬)とaspirinの併用が、aspirin単剤療法と比較して、致死的・非致死的出血や頭蓋内出血の増加を伴うことなく、MACEおよびMALEの発生率を低下させることが示された(6% vs. 9%、HR 0.69、P < 0.001)。
大出血はASAと比較してDPIで増加し(3% vs. 2%、HR 1.61、p=0.008)、消化管出血の増加によるものであり、初年度に集中していた(COMPASS試験)。
詳細は、Anticoagulation Forum Rapid Resource(PADおよびDPI)を参照してください。
第Xa因子阻害薬(rivaroxaban)はトロンビン産生の阻害により血小板活性化を遮断し、COX-1阻害薬であるaspirinはトロンボキサンA2の阻害により血小板活性化を遮断する。

Select all that apply:

Rivaroxaban 2.5mg BID
Aspirin 81mg 1日1回
Clopidogrel 75mg 1日1回
その他のP2Y12阻害薬(例:ticagrelor)
Cilostazol 75mg BID（跛行に対して）*
現在の抗凝固療法を処方どおり継続する
保留
現在の抗血栓薬を中止する(治療変更)

薬物療法管理を選択(血行再建歴後 1-6か月)

**血管インターベンション医との迅速な連携を検討してください**

治療選択肢 (出血リスクが高い場合は慎重にモニタリングしてください!)

二重経路阻害(DPI)

Rivaroxaban 2.5mg BID -併用-
Aspirin 81 mg 毎日
薬局で、P2Y12阻害薬の処方がすべて中止されていることを確認してください

-または-

代替療法 - 抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)

Clopidogrel 75mg 毎日 -併用-
Aspirin 81mg 毎日

跛行症状に対して:

Cilostazol 75mg BID: 心不全または心筋症がある場合は使用しないでください。

脚注

この集団におけるDPIとDAPTの有効性および安全性を比較した文献はない。血管内治療または外科的介入後において、DPIはMACEおよびMALEのリスクを低減することが示されている(HR 0.85、p = 0.009、VOYAGER-PAD試験)。致死的出血および頭蓋内出血の増加は認められなかった。ISTH大出血はDPI群で5.94%に発生した(aspirin単独群では4.06%、ハザード比 1.42、95% CI 1.10〜1.84、P=0.007)。
DAPT療法の発生率は経皮的冠動脈インターベンションから外挿されたものであり、公表されている大出血率は3.1-6.2%である(ACC 2020、CHARISMA試験)。
Anticoagulation Forum ACE Rapid Resourceの意思決定ツリー全文(PADおよびDPI)を参照してください。

Select all that apply:

Rivaroxaban 2.5mg BID
Aspirin 81mg 毎日
Clopidogrel 75mg 1日1回
その他のP2Y12阻害薬(例:ticagrelor)
Cilostazol 75mg BID(跛行に対して)*
現在の抗凝固療法を前回の処方どおり継続してください
保留
現在の抗血栓薬を中止する(治療変更)

薬物療法管理を選択（血行再建歴1-6か月後）- 出血リスク上昇！

**血管インターベンション医との迅速な診療連携を検討してください**

治療選択肢 (厳重なモニタリングのもと - 出血リスク増大!)

二重経路阻害(DPI)

Rivaroxaban 2.5mg BID -併用-
Aspirin 81 mg 毎日
すべてのP2Y12阻害薬の処方が薬局で中止されていることを確認する

-または-

代替療法 - 二剤抗血小板療法(DAPT)

Clopidogrel 75mg 毎日 -併用-
Aspirin 81mg 毎日

跛行症状に対して:

Cilostazol 75mg BID: 心不全または心筋症がある場合は使用しないでください。

脚注

この集団においてDPIとDAPTの有効性および安全性を比較した文献はありません。DPIは、血管内治療または外科的介入後のMACEおよびMALEのリスクを低減することが示されています(HR 0.85、p = 0.009、VOYAGER-PAD試験)。致死的出血や頭蓋内出血の増加は認められませんでした。ISTH大出血はDPIで5.94%に発生しました(Aspirin単独では4.06%、ハザード比 1.42、95% CI 1.10~1.84、P=0.007)。
DAPTの出血率は経皮的冠動脈インターベンションから外挿されており、公表されている大出血率は3.1-6.2%です(ACC 2020、CHARISMA試験)。
Anticoagulation Forum ACE Rapid Resourceの意思決定ツリー全体は、次のリンクからご覧ください:PADおよびDPI。

Select all that apply:

Rivaroxaban 2.5mg 1日2回
Aspirin 81mg 1日1回
Clopidogrel 75mg 1日1回
その他のP2Y12阻害薬(例:ticagrelor)
Cilostazol 75mg BID（跛行に対して）*
これまでに処方された現在の抗凝固療法を継続する
保留
現在の抗血栓薬を中止する(治療変更)

該当するリスク増幅合併症を選択してください

年齢 >75歳または老年症候群?

老年症候群: 老年症候群(すなわちフレイル、運動機能障害、認知機能低下、サルコペニア、低栄養、認知機能低下など)の存在は、PADの症状を覆い隠す可能性があるため、PADのリスク増幅因子と考えられる。

Select one option:

いいえ
はい

現在のタバコ使用？

Select one option:

いいえ（タバコ使用歴なし）
いいえ（元喫煙者）
はい - 禁煙の提案あり
はい - 禁煙を開始

糖尿病？

Select one option:

いいえ
はい - A1c目標達成
はい - A1c目標未達成

慢性腎臓病または末期腎不全（eGFR <60ml/min）はありますか？

Select one option:

いいえ
はい - 治療は最適化済み
はい - ケアの最適化が可能

多血管病変（2つ以上の血管床に及ぶ病変）？

多血管床疾患:末梢、心臓、または脳血管のアテローム性動脈硬化病変が同時に存在する状態を多血管床疾患(polyvascular disease)といい、MI、CVA、TIA、心不全、血管に対する手術歴、虚血性肢イベントの既往を含む。

Select one option:

いいえ
はい - 治療最適化済み
はい - ケアの最適化が可能

細小血管疾患？

微小血管疾患:微小血管系の異常であり、しばしば網膜症、神経障害、腎症、関節炎、背部痛・膝痛・神経痛などの原因となり、またそれらとして現れる。

Select one option:

いいえ
はい - 治療最適化済み
はい - ケアの最適化が可能

うつ病？

Select one option:

いいえ
はい - 治療最適化済み
はい - ケアの最適化が可能

リスク増幅因子の特定

人種: 黒人またはアフリカ系アメリカ人、ヒスパニックまたはラテン系、アメリカインディアンまたはアラスカ先住民?

Select one option:

いいえ
はい

高血圧?

Select one option:

いいえ
はい - 目標達成(ガイドライン目標値: 血圧 <130/80)
はい - ケアの最適化が可能

高脂血症？

Select one option:

いいえ
はい - 目標達成(ガイドライン目標:LDL <70mg/dL)
はい - ケアの最適化が可能

四肢に現在、壊死または壊疽の徴候がありますか?

Select one option:

いいえ
はい

リスク低減戦略

該当するものをすべて選択してください

Select all that apply:

心血管疾患のリスク低減戦略(例:食事、運動など)
医療を受ける上での障壁および/または健康格差の評価
合併症管理を最適化する
予防的フットケア
血管専門医への紹介
構造化された運動プログラム
必要に応じてワクチン接種を更新する(例:インフルエンザ、コロナウイルス、RSV、肺炎など)
保留

ABIの測定

YouTube動画をご覧ください：足関節上腕血圧比（ABI）の測定方法

上腕のどの血圧ですか？

Select all that apply:

右上腕
左上腕

右上腕収縮期血圧