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頸椎画像検査のためのNEXUS基準

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画像検査なしで頸椎骨折を除外する

作成者Dr. Jerome Hoffman, MD
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説明

 適用基準

  • 意識清明で状態の安定した外傷患者

  • 年齢の上限・下限はないが、65歳超では感度が低いことを示す根拠がある

はじめに

鈍的外傷患者の多くが頸椎の画像検査を受けるが、画像検査の大半(98%)では骨折は認められない。NEXUS基準は、頸椎損傷(CSI)の可能性が懸念される意識清明で状態の安定した外傷患者において、頸椎画像検査を安全に省略できるかどうかを判断するために用いることができる、十分に妥当性が検証された臨床判断支援ツールである。CSIの除外に関する感度は研究により83~100%と幅があり、大多数の研究では90~100%の感度が報告されている。

NEXUS基準には、カナダ頸椎ルール(CCR)とは異なり、年齢の上限・下限は設けられていない。ただし、65歳超の患者にNEXUSを適用する際は、感度が66~84%程度まで低下する可能性があるため、注意が必要である。NEXUSとCCRを直接比較した試験では、CCRの感度(99.4%)がNEXUS(90.7%)よりも高かった。しかし、この結果の一般化可能性については懸念も存在する。 

さらに、最も適切な画像検査法としてX線とCTのどちらを用いるべきかについては議論がある。問題となるのは、外傷患者(すなわち病院を受診する集団)において、頸椎X線が頸椎損傷を除外するのに十分な感度を有しているのか、それともCTのほうが適切なのか、という点である。NEXUSは単純X線撮影がはるかに頻繁にオーダーされていた時代に導出・検証されたものであるという懸念が指摘されている。現在ではCT撮影のほうが一般的であり、NEXUSやCCRでは見逃されるCSIをCTが同定しうることを示唆するエビデンスもある。医療提供者は、意思決定の補助としてNEXUS基準とCCRの両方を用いることが多い。

NEXUS基準は、頸椎損傷(CSI)の可能性が懸念される意識清明で状態の安定した外傷患者において、頸椎画像検査を安全に省略できるかどうかを判断するために用いることができる、十分に妥当性が検証された臨床判断支援ツールである。 

推奨事項と基準

推奨事項

基準

画像検査は不要

基準のすべてが偽

  • 局所神経学的欠損あり

  • 脊椎正中部の圧痛あり

  • 意識レベルの変容あり

  • 中毒(酩酊)状態あり

  • 疼痛を伴う他部位の損傷(注意をそらす損傷)あり

画像検査を検討

基準のいずれかが真

  • 局所神経学的欠損あり

  • 脊椎正中部の圧痛あり

  • 意識レベルの変容あり

  • 中毒(酩酊)状態あり

  • 疼痛を伴う他部位の損傷(注意をそらす損傷)あり

 

管理上の考慮事項

 画像検査で頸椎損傷が確認された場合:

  • 適切なカラーで頸椎の保護を維持する。

  • 脳神経外科にコンサルトする。

  • 治療方針が決定するまで、患者を絶飲食(NPO)および歩行禁止とする。

  • 緊急の手術による固定術、または脳神経外科ICUへの入室が必要となる場合がある。

すべての質問と考えられる結果

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局所神経学的欠損あり

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  • いいえ
  • はい
脊椎正中部の圧痛あり

Select one option:

  • いいえ
  • はい
意識レベルの変容あり

Select one option:

  • いいえ
  • はい
中毒(酩酊)状態あり

Select one option:

  • いいえ
  • はい
疼痛を伴う他部位の損傷(注意をそらす損傷)あり

Select one option:

  • いいえ
  • はい
考えられる結果
画像検査を検討

画像検査で頸椎損傷が確認された場合:

  • 適切なカラーで頸椎の保護を維持する。
  • 脳神経外科にコンサルトする。
  • 治療方針が決定するまで、患者を絶飲食(NPO)および歩行禁止とする。
  • 緊急の手術による固定術、または脳神経外科ICUへの入室が必要となる場合がある。
画像検査は不要

引用

Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Ann Emerg Med. 1998 Oct;32(4):461-9. doi: 10.1016/s0196-0644(98)70176-3. PMID: 9774931.

文献

  • Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Ann Emerg Med. 1998 Oct;32(4):461-9.

    Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9774931/

  • Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med. 2000 Jul 13;343(2):94-9.

    Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10891516/

  • The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med. 2003 Dec 25;349(26):2510-8.

    Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, Brison R, Schull MJ, Rowe BH, Worthington JR, Eisenhauer MA, Cass D, Greenberg G, MacPhail I, Dreyer J, Lee JS, Bandiera G, Reardon M, Holroyd B, Lesiuk H, Wells GA.

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  • Retrospective application of the NEXUS low-risk criteria for cervical spine radiography in Canadian emergency departments. Ann Emerg Med. 2004 Apr;43(4):507-14.

    Dickinson G, Stiell IG, Schull M, Brison R, Clement CM, Vandemheen KL, Cass D, McKnight D, Greenberg G, Worthington JR, Reardon M, Morrison L, Eisenhauer MA, Dreyer J, Wells GA.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15039695/

  • Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a systematic review. CMAJ. 2012 Nov 6;184(16):E867-76.

    Michaleff ZA, Maher CG, Verhagen AP, Rebbeck T, Lin CW.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23048086/

  • The NEXUS criteria are insufficient to exclude cervical spine fractures in older blunt trauma patients. Injury. 2017 May;48(5):1020-1024.

    Paykin G, O'Reilly G, Ackland HM, Mitra B.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28274471/

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