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Hestia基準による肺塞栓症の評価(入院治療 vs. 外来治療)

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PEの入院治療と外来治療の適格性を評価する

提供元OSU Center for Health Sciences
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*収縮期血圧 < 100 mmHgかつ心拍数 > 100、ICU管理を要する場合、または臨床医の判断による

はじめに
 

Hestia基準は、PE患者のリスクを評価し、PEの入院治療と外来治療のどちらを選択するかの判断を導くための基準である。

 

Hestia基準は複数の研究で検証されている。 2011年の検証研究では、Hestia基準のいずれにも該当しなかった患者について、以下のことが示された。

  • 外来でのPE治療の対象として選択できる。

  • VTEは患者の2%で再発した(CI 0.8- 4.3.)。 再発例に致死的なものはなかった。

  • 初発イベントから7日以内にVTEが再発した患者はいなかった(PEによる入院の平均期間に相当する期間)。


2013年の検証研究では、Hestia基準により、右室機能にかかわらず、外来治療が可能なPE患者を安全に選択できると判断された。

 

別の2013年の検証研究では、悪性疾患、高齢、心肺系の併存疾患などの理由でsPESI スコアにより高リスクと分類された患者の一部が、Hestia基準のもとで自宅で安全に治療できることが示唆された。

 

Hestia基準を用いた2015年の研究では、外来でのPE治療における経口リバーロキサバンの安全性が示唆された(リバーロキサバンの用量:15mgを1日2回経口投与で21日間、その後20mgを1日1回)。

 

Hestia基準の予測精度は、2016年にden Exeter(3か月間のVTE再発リスクは1.1%、CI 0.2-3.2%)およびWeeda(高齢、活動性悪性腫瘍、または心肺疾患のある患者において許容可能な予測精度)により確認された。


スコアリング 

以下のHestia基準のいずれかが存在する場合、患者は「低リスクではない」とみなされ、PEの入院治療が推奨される。

 

該当する項目ごとに+1点を付与する(該当しない場合は0点)。

  • 血行動態が不安定

  • 血栓溶解療法または塞栓摘除術の適応

  • 酸素投与の必要性(> 24時間)

  • 抗凝固療法中に診断されたPE

  • 静注鎮痛薬の必要性(> 24時間)

  • 入院を要する切実な医学的適応または社会的理由の存在(> 24時間)

  • クレアチニンクリアランス < 30 ml/min

  • 重度の肝機能障害の存在

  • 妊娠

  • ヘパリン起因性血小板減少症の既往の記録

すべての質問と考えられる結果

ガイダンスタイトルは非表示です
患者は血行動態が不安定ですか?

*収縮期血圧 < 100 mmHgかつ心拍数 > 100、ICU管理を要する場合、または臨床医の判断による

Select one option:

  • いいえ
  • はい
血栓溶解療法または塞栓摘除術の適応/必要がありますか?

*血行動態の不安定性以外の理由による場合

Select one option:

  • いいえ
  • はい
患者に活動性出血がある、または出血の高リスクがありますか?

出血高リスクの特徴には以下が含まれます:

  • 2週間以内の消化管出血または手術 (<= 2週間前)
  • 1か月以内の脳卒中 (<= 1か月前)
  • 出血性疾患または血小板数 < 75\u00a0000
  • コントロール不良の高血圧(収縮期血圧 > 180 または拡張期血圧 < 110 mmHg)
  • 臨床医の判断により高リスク

Select one option:

  • いいえ
  • はい
患者は24時間を超えて酸素補充を必要としますか?

*SaO2 > 90%を維持するために必要な場合

Select one option:

  • いいえ
  • はい
抗凝固療法を積極的に受けている間にPEと診断されましたか?

*かつ、服薬が完全に遵守されている場合

Select one option:

  • いいえ
  • はい
患者は重度の疼痛に対して静注鎮痛薬を必要としますか?

*24時間を超えて必要な場合

Select one option:

  • いいえ
  • はい
24時間を超える入院を要するやむを得ない医学的または社会的理由がありますか?

*例:感染症、悪性腫瘍、支援体制がない場合

Select one option:

  • いいえ
  • はい
患者のクレアチニンクリアランスは < 30 mL/minですか?

*CrClはCockcroft-Gault式により算出

Select one option:

  • いいえ
  • はい
患者に重度の肝機能障害がありますか?

*臨床医の判断による

Select one option:

  • いいえ
  • はい
患者は妊娠していますか?

Select one option:

  • いいえ
  • はい
患者にヘパリン起因性血小板減少症(HIT)の既往が記録されていますか?

Select one option:

  • いいえ
  • はい
考えられる結果
低リスク:外来でのPE治療の適応となる患者

陽性となる基準がない場合、研究では死亡率0%、VTE再発率2%と示されています。

患者は外来でのPE治療の適応となります。

 

*注:いかなる判断規則も臨床的ゲシュタルトに優先すべきではありません。*

 

抗凝固療法を行い外来で治療する場合、患者に外来治療のリスクについて説明し、早期再受診の注意事項を十分に伝える必要があります。

 

患者には、抗凝固療法に伴う出血リスクおよび抗凝固療法中の標準的な安全対策について説明してください。

 

患者は、プライマリケア提供者による外来での綿密なフォローアップを受けるべきです。

低リスクではない:PEの入院治療のための入院を推奨

いずれかの基準が陽性の場合、Hestia基準に従い、患者は外来でのPE治療の適応ではなく、初期治療として入院が必要です。

引用

Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D, Hoogerbrugge AD, Dekkers OM, Dolsma J, Eijsvogel M, Faber LM, Hofstee HM, Hovens MM, Jonkers GJ, van Kralingen KW, Kruip MJ, Vlasveld T, de Vreede MJ, Huisman MV; Hestia Study Investigators. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost. 2011 Aug;9(8):1500-7.

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