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CURB-65スコア(肺炎重症度)

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市中肺炎のリスク層別化により、入院治療か外来治療かの判断を支援します。

作成者Dr. Wee Shiong Lim, MBBS, MRCP, M.Med, MHPEd
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説明

  •  市中肺炎（CAP）の診断は、通常、病歴、身体診察、および胸部X線、肺エコー（US）または胸部CT検査の所見を組み合わせて行う。

  • 免疫能が正常で、最近海外渡航歴のない成人を対象とする。

はじめに

市中肺炎(CAP)は、外来診療(プライマリケアおよび救急診療)で多くみられる疾患であり、≥ 65歳での入院率は約2%、入院患者における30日死亡率は5%とされている(Womack & Kropa, 2022)。さらにWomack & Kropaは、患者の11%で細菌性病原体、23%でウイルス性病原体が同定され、62%では病原体が同定されなかったことを強調している。(注:これらの研究はCOVID-19パンデミック以前に実施された。)市中肺炎(CAP)の診断は、通常、病歴、身体診察、および胸部X線、肺エコー、胸部CTの所見を組み合わせて行われる。臨床医には、CAP患者の入院の要否を判断するために、臨床判断と検証済みの臨床予測ルールの両方を用いることが推奨されている(Armstrong, 2020)。肺炎重症度のCURB-65(意識障害、尿素値、呼吸数、血圧、65歳以上)スコアは、十分に検証されたリスク層別化ツールであり、外来診療の場で臨床医が転帰先(入院か外来か)を判断する際に役立ち、検査を必要としない。 

ただし、CURB-65や肺炎重症度指数(PSI)のような検証済みの臨床予測ルールは、必要なケアレベルを効果的に判定するものではない(Armstrong, 2020)。ICU入室の予測には、米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)の重症CAP基準が望ましい。¹ エビデンスの質は低いものの、PSIはCURB-65より優れる可能性が示唆されている。Armstrong(2020)は、PSIは若年患者で疾患の重症度を過小評価しうるが、死亡の予測における識別能が高く、CURB-65よりも偽陽性率が低いと報告している。

¹COVID-19に関する声明 (Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックは下気道感染症の診断と管理を変化させた。本ガイドラインの現行版では、インフルエンザ患者に対する検査および抗ウイルス治療が限定されており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症の検査と治療は、標準的な肺炎診療の長期的な要素になると予想される。 

スコアリング


肺炎重症度のCURB-65スコア(意識障害、尿素値、呼吸数、血圧、65歳以上)は、十分に検証されたリスク層別化ツールであり、外来診療の場で臨床医が転帰先(入院か外来か)を判断する際に役立ち、検査を必要としない。 

ルールの基準

基準

点数

意識障害

1

BUN > 19 mg/dL(尿素 >7 mmol/L)

1

呼吸数 ≥ 30

1

収縮期血圧 < 90 mmHg または拡張期血圧 ≥ 60

1

年齢 ≥ 65

1

 

スコアリングと推奨事項* 

推奨事項

スコア(5点満点)

低リスク:外来治療を考慮する

≤ 1

中等度リスク:入院治療、または綿密なフォローアップを伴う外来治療を考慮する

2

重度リスク:入院治療を考慮し、集中治療室への入室も検討する

3

最高リスク:入院治療を考慮し、集中治療室への入室も検討する

≥ 4

 

*リスク群およびスコアのカットオフ値は、Lim et al(2003)が実施した導出研究に基づく。

 考慮事項

市中肺炎(CAP)患者に関する米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)の診療ガイドラインによると(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • 入院の要否を判断するうえで、臨床判断が重要な要素である。

  • CURB-65や肺炎重症度指数(PSI)のような検証済みの臨床予測ルールは、必要なケアレベルを効果的に判定するものではない。

  • ICU入室の予測には、ATS/IDSAの重症CAP基準が望ましい。¹

  • CAPのすべての患者に対し、5日間の抗菌薬治療が推奨され、治療後に再評価を行う。

  • 併存疾患のない外来患者には、アモキシシリン、ドキシサイクリン、またはマクロライドによる治療が推奨される。

  • 地域の耐性率が低い(< 25%)場合を除き、CAPに対するマクロライド単剤療法の日常的な使用はもはや推奨されない。 

  • 併存疾患のある外来患者および非重症肺炎の入院患者には、β-ラクタム系薬または第三世代セファロスポリン系薬とマクロライド系薬の併用、あるいは呼吸器用フルオロキノロンの単剤療法が推奨される。 

  • メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)または緑膿菌(Pseudomonas)感染に対する治療は、それらの病原体の危険因子がある患者にのみ行うべきである。

 

¹COVID-19に関する声明 (Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックは下気道感染症の診断と管理を変化させた。本ガイドラインの現行版では、インフルエンザ患者に対する検査および抗ウイルス治療が限定されており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症の検査と治療は、標準的な肺炎診療の長期的な要素になると予想される。 

すべての質問と考えられる結果

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意識障害

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  • いいえ
  • はい
BUN > 19 mg/dL(尿素 >7 mmol/L)

Select one option:

  • いいえ
  • はい
呼吸数 ≥ 30

Select one option:

  • いいえ
  • はい
収縮期血圧 < 90 mmHg または拡張期血圧 ≤ 60

Select one option:

  • いいえ
  • はい
年齢 ≥ 65

Select one option:

  • いいえ
  • はい
考えられる結果
中等度リスク:入院治療、または綿密なフォローアップを伴う外来治療を検討

考慮事項

市中肺炎(CAP)患者に関する米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)の診療ガイドラインによると(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • 入院の要否を判断するうえで、臨床判断が重要な要素である。
  • CURB-65や肺炎重症度指数(PSI)のような検証済みの臨床予測ルールは、必要な医療水準を効果的に判定できない。
  • ICU入室の予測には、重症CAPに関するATS/IDSA基準が望ましい。¹
  • CAPのすべての患者に対し、5日間の抗菌薬治療が推奨され、治療後に再評価を行う。
  • 併存疾患のない外来患者には、アモキシシリン、ドキシサイクリンまたはマクロライドによる治療が推奨される。
  • 地域の耐性率が低い(< 25%)場合を除き、CAPに対するマクロライド単剤療法の日常的な使用はもはや推奨されない。 
  • 併存疾患のある外来患者および非重症肺炎の入院患者には、βラクタム系薬または第三世代セファロスポリン系薬とマクロライドの併用、あるいは呼吸器用フルオロキノロンの単剤療法が推奨される。 
  • メチシリン耐性Staphylococcus aureusまたはPseudomonasによる感染症の治療は、これらの病原体に対するリスク因子を有する場合にのみ行うべきである。

 

 

¹COVID-19に関する声明 (Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックにより下気道感染症の診断と管理は変化した。本ガイドラインの現行版ではインフルエンザ患者における検査および抗ウイルス治療を限定しており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症の検査と治療が、標準的な肺炎診療の長期的な要素となることが予想される。 

重度リスク:入院治療を検討し、集中治療室への入室の可能性あり

考慮事項

市中肺炎(CAP)患者に関する米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)の診療ガイドラインによると(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • 入院の要否を判断するうえで、臨床判断が重要な要素である。
  • CURB-65や肺炎重症度指数(PSI)のような検証済みの臨床予測ルールは、必要な医療水準を効果的に判定できない。
  • ICU入室の予測には、重症CAPに関するATS/IDSA基準が望ましい。¹
  • CAPのすべての患者に対し、5日間の抗菌薬治療が推奨され、治療後に再評価を行う。
  • 併存疾患のない外来患者には、アモキシシリン、ドキシサイクリンまたはマクロライドによる治療が推奨される。
  • 地域の耐性率が低い(< 25%)場合を除き、CAPに対するマクロライド単剤療法の日常的な使用はもはや推奨されない。 
  • 併存疾患のある外来患者および非重症肺炎の入院患者には、βラクタム系薬または第三世代セファロスポリン系薬とマクロライドの併用、あるいは呼吸器用フルオロキノロンの単剤療法が推奨される。 
  • メチシリン耐性Staphylococcus aureusまたはPseudomonasによる感染症の治療は、これらの病原体に対するリスク因子を有する場合にのみ行うべきである。

 

¹COVID-19に関する声明 (Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックにより下気道感染症の診断と管理は変化した。本ガイドラインの現行版ではインフルエンザ患者における検査および抗ウイルス治療を限定しており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症の検査と治療が、標準的な肺炎診療の長期的な要素となることが予想される。 

低リスク:外来治療を検討

考慮事項

市中肺炎(CAP)患者に関する米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)の診療ガイドラインによると(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • 入院の要否を判断するうえで、臨床判断が重要な要素である。
  • CURB-65や肺炎重症度指数(PSI)のような検証済みの臨床予測ルールは、必要な医療水準を効果的に判定できない。
  • ICU入室の予測には、重症CAPに関するATS/IDSA基準が望ましい。¹
  • CAPのすべての患者に対し、5日間の抗菌薬治療が推奨され、治療後に再評価を行う。
  • 併存疾患のない外来患者には、アモキシシリン、ドキシサイクリンまたはマクロライドによる治療が推奨される。
  • 地域の耐性率が低い(< 25%)場合を除き、CAPに対するマクロライド単剤療法の日常的な使用はもはや推奨されない。 
  • 併存疾患のある外来患者および非重症肺炎の入院患者には、βラクタム系薬または第三世代セファロスポリン系薬とマクロライドの併用、あるいは呼吸器用フルオロキノロンの単剤療法が推奨される。 
  • メチシリン耐性Staphylococcus aureusまたはPseudomonasによる感染症の治療は、これらの病原体に対するリスク因子を有する場合にのみ行うべきである。

 

¹COVID-19に関する声明 (Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックにより下気道感染症の診断と管理は変化した。本ガイドラインの現行版ではインフルエンザ患者における検査および抗ウイルス治療を限定しており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症の検査と治療が、標準的な肺炎診療の長期的な要素となることが予想される。 

最高リスク:入院治療を検討し、集中治療室への入室の可能性あり

考慮事項

市中肺炎(CAP)患者に関する米国胸部学会(ATS)および米国感染症学会(IDSA)の診療ガイドラインによると(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • 入院の要否を判断するうえで、臨床判断が重要な要素である。
  • CURB-65や肺炎重症度指数(PSI)のような検証済みの臨床予測ルールは、必要な医療水準を効果的に判定できない。
  • ICU入室の予測には、重症CAPに関するATS/IDSA基準が望ましい。¹
  • CAPのすべての患者に対し、5日間の抗菌薬治療が推奨され、治療後に再評価を行う。
  • 併存疾患のない外来患者には、アモキシシリン、ドキシサイクリンまたはマクロライドによる治療が推奨される。
  • 地域の耐性率が低い(< 25%)場合を除き、CAPに対するマクロライド単剤療法の日常的な使用はもはや推奨されない。 
  • 併存疾患のある外来患者および非重症肺炎の入院患者には、βラクタム系薬または第三世代セファロスポリン系薬とマクロライドの併用、あるいは呼吸器用フルオロキノロンの単剤療法が推奨される。 
  • メチシリン耐性Staphylococcus aureusまたはPseudomonasによる感染症の治療は、これらの病原体に対するリスク因子を有する場合にのみ行うべきである。

 

¹COVID-19に関する声明 (Armstrong, 2020): "編集者注: このATS/IDSAガイドラインはCOVID-19パンデミック以前に作成されたものであり、パンデミックにより下気道感染症の診断と管理は変化した。本ガイドラインの現行版ではインフルエンザ患者における検査および抗ウイルス治療を限定しており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2感染症の検査と治療が、標準的な肺炎診療の長期的な要素となることが予想される。 

引用

Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.

文献

  • Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.

    Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/?tool=pmcentrez

  • Community-Acquired Pneumonia: Updated Recommendations from the ATS and IDSA. Am Fam Physician. 2020;102(2):121-124

    Armstrong C.

    https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0715/p121.html

  • Community-Acquired Pneumonia in Adults: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2022 Jun 1;105(6):625-630.

    Womack J, Kropa J.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35704808/

  • Validity of pneumonia severity index and CURB-65 severity scoring systems in community acquired pneumonia in an Indian setting. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010 Jan-Mar;52(1):9-17.

    Shah BA, Ahmed W, Dhobi GN, Shah NN, Khursheed SQ, Haq I.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20364609/

  • Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005 Apr;118(4):384-92.

    Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, Graff LG, Fine JM, Fine MJ.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15808136/

  • Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.

    Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, Cooley LA, Dean NC, Fine MJ, Flanders SA, Griffin MR, Metersky ML, Musher DM, Restrepo MI, Whitney CG.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6812437/

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