アルコール離脱に対するCIWA-ArAI翻訳

はじめに

アルコール離脱症候群(AWS)の徴候または症状は、アルコールを急激に減量または中止したアルコール使用障害(AUD)患者の約半数にみられ、未治療の場合は振戦せん妄に進行することがあります(Goodson et al, 2014)。Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised(CIWA-Ar)は、アルコール離脱の徴候、症状および重症度を評価して治療方針の決定に役立てる10項目の質問票です(Sullivan et al, 1989)。AWSは米国嗜癖医学会(ASAM, 2020)により軽症、中等症、重症に分類されます。治療プロトコル(すなわち支持療法、延長モニタリング、ベンゾジアゼピン系薬による治療)および患者の処遇(すなわち外来、解毒施設、入院)は、リスク因子および臨床環境(プライマリケアまたは救急外来)によって異なります。Tiglao, Meisenheimer & Oh(2021)は、CIWA-Ar質問票に基づくAWSの外来管理プロトコルを発表しました。本評価ツールは、そのAWS管理アルゴリズムを組み込み、AWSのリスクがある患者に対する適切な治療と処遇の決定を外来の医療提供者が行えるよう支援します。 

Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised(CIWA-Ar)は、アルコール離脱の徴候、症状および重症度を評価して治療方針の決定に役立てる10項目の質問票です(Sullivan et al, 1989)。 

最初の10問への回答には点数が割り当てられます。これらの点数の合計によってスコアとAWSの分類が決まります。AWSは米国嗜癖医学会(ASAM, 2020)により軽症、中等症、重症に分類されます。 

以下の推奨事項は、Tiglao et al(2021)が発表したAWS管理アルゴリズムに基づいて表示されます。推奨事項には、同論文から、軽症から中等症のAWSの治療に用いる経口薬、飲酒中止後に予想されるアルコール離脱症候群の症状、およびAWS管理アルゴリズムを示した表が含まれています。 

¹症状複雑化のリスク因子

• アルコール離脱に関連したせん妄または痙攣の既往

• 過去に複数回の離脱エピソードがある

• 併存疾患

• 年齢 > 65歳

• 長期にわたる飲酒(過去1か月のうち5日以上の多量飲酒)

• 今回の離脱エピソード中の痙攣

• 受診時の著明な自律神経過活動

• GABA作動薬への生理的依存

²入院管理のリスク因子

• 入院治療を要する内科的または精神科的状態

• 不安定な慢性疾患

• 経口薬を内服できない

• 重度の精神障害または認知障害

• 差し迫った危害のリスク

³レベル2の離脱管理のリスク因子

• オピオイドへの生理的依存またはオピオイド使用障害

• 1年未満前の重度の離脱

• 高齢または てんかんの既往

• 軽度または安定した精神症状

* 「入院治療を検討」という推奨事項は、(基準を満たす場合)レベル1またはレベル2の離脱管理の選択肢とともに表示されます。これは、医療提供者が該当するすべての管理の選択肢を十分に検討できるようにするためです。

レベル1の離脱管理

管理上の考慮事項

• レベル1の離脱管理の治療環境には、一般的な外来クリニックが含まれます。

• 未実施の場合は、臨床的に必要に応じて臨床検査を検討し、管理基準(レベル1、レベル2、入院)を再評価してください。以下を含めることを検討します:

  • CMP(BMP = hepatic panel)

  • CBC(白血球分画を含む)

  • 尿中薬物スクリーニング

  • 血中アルコール濃度

• 患者の症状を最終飲酒からの経過時間と関連づけて評価してください。これは、症状の進行の追跡、予測される経過に関する事前の助言、および離脱管理の適切性のモニタリングに役立ちます。 

• 支持療法

  • 離脱の経過について患者に説明する

  • 重度の離脱がないかモニタリングする

  • 患者への指導内容

    • 刺激の少ない自宅環境を維持すること

    • カフェインを含まない飲料を摂取すること

    • 400 mcgの葉酸を含むマルチビタミンを毎日摂取すること

  • thiamine を処方する(通常用量は1日100 mgを3~5日間)

• gabapentin(Neurontin)またはcarbamazepine(Tegretol)を処方することができます

モニタリングとフォローアップ

• AWSの外来でのモニタリングの頻度と場所は、症状の重症度、合併症のリスク、および信頼できる社会的支援や安全な自宅環境などの社会的要因に基づいて決定する必要があります。 

• ほとんどの患者は最終飲酒後5日間まで毎日の評価が必要ですが、症状の重症度の変化に応じて評価の頻度を増減させることがあります。

  • これらの診察は、どの医療専門職が行ってもかまいません。対面での診察が望ましいですが、遠隔診療を対面診察と交互に行うこともできます。

  • 評価には、精神状態、水分状態、睡眠、気分、自殺念慮、物質使用など、症状の重症度と全身状態に関する複数の指標を含める必要があります。 

  • 血圧、脈拍、および呼気アルコール検査は、可能な限り実施する必要があります。 

  • 評価には、離脱症状の重症度について妥当性が検証された尺度も含める必要があり、初回評価と同じ尺度を用いることが望まれます。

• 紹介の時期

  • 処方薬を複数回投与しても症状が持続する場合、症状が悪化または重症化した場合(持続的な嘔吐、幻覚、錯乱、痙攣)、過鎮静の徴候、精神症状の悪化、またはバイタルサインが不安定な場合は、より高いレベルのケアへの移行を検討する必要があります。 

  • 予想される離脱期間外の症状や飲酒の再開も、依存症専門医または入院治療プログラムへの紹介の適応となります。

レベル2の離脱管理

管理上の考慮事項

• レベル2の離脱管理の治療環境では、ほとんどのプライマリケアクリニックの範囲を超える、施設内での延長モニタリングを行います。例として、デイホスピタル、精神保健施設、および患者を毎日数時間モニタリングでき、心理療法や精神科の専門治療をより利用しやすい依存症治療施設があります。

• 未実施の場合は、臨床的に必要に応じて臨床検査を検討し、管理基準(すなわち入院)を再評価してください。以下を含めることを検討します:

  • CMP(BMP = hepatic panel)、以下を含む:

  • CMP(BMP = hepatic panel)

  • CBC(白血球分画を含む)

  • 尿中薬物スクリーニング

  • 血中アルコール濃度

• 患者の症状を最終飲酒からの経過時間と関連づけて評価してください。これは、症状の進行の追跡、予測される経過に関する事前の助言、および離脱管理の適切性のモニタリングに役立ちます。 

• 第一選択のベンゾジアゼピン系薬を処方する(長時間作用型は、突出する離脱症状を最小限にできるため、短時間作用型より望ましい)

  • chlordiazepoxide(Librium)

  • diazepam(Valium)

  • lorazepam(Ativan)

• ベンゾジアゼピン系薬の投与は、固定用量投与または症状誘発型投与のいずれでも行えます。 

  • 固定用量投与では、特定の用量と時刻を設定し、決められたスケジュールに従って徐々に漸減します。 

  • 症状誘発型投与は、CIWA-ArまたはSAWSの特定のスコアに基づき、必要に応じて投与します。患者または介護者が症状を確実に評価し、投与ガイドラインに従える場合には、ベンゾジアゼピン系薬の症状誘発型投与が望まれます。

• 特に肝疾患がある場合は、患者の過鎮静および呼吸抑制をモニタリングする必要があります。肝疾患のある患者では、lorazepam(Ativan)やoxazepam(Serax)など、肝代謝の少ないベンゾジアゼピン系薬を検討してください。

• ベンゾジアゼピン系薬に禁忌がある場合、または使用のリスクが利益を上回る場合は、代替の単剤療法としてgabapentin、carbamazepine、phenobarbitalを検討することができます

• 十分量のベンゾジアゼピン系薬を使用しても症状が持続する場合は、補助薬としてgabapentin、carbamazepine、valproate(Depacon)を処方します。

モニタリングとフォローアップ

• AWSの外来でのモニタリングの頻度と場所は、症状の重症度、合併症のリスク、および信頼できる社会的支援や安全な自宅環境などの社会的要因に基づいて決定する必要があります。 

• ほとんどの患者は最終飲酒後5日間まで毎日の評価が必要ですが、症状の重症度の変化に応じて評価の頻度を増減させることがあります。

  • これらの診察は、どの医療専門職が行ってもかまいません。対面での診察が望ましいですが、遠隔診療を対面診察と交互に行うこともできます。

  • 評価には、精神状態、水分状態、睡眠、気分、自殺念慮、物質使用など、症状の重症度と全身状態に関する複数の指標を含める必要があります。 

  • 血圧、脈拍、および呼気アルコール検査は、可能な限り実施する必要があります。 

  • 評価には、離脱症状の重症度について妥当性が検証された尺度も含める必要があり、初回評価と同じ尺度を用いることが望まれます。

• 紹介の時期

  • 処方薬を複数回投与しても症状が持続する場合、症状が悪化または重症化した場合(持続的な嘔吐、幻覚、錯乱、痙攣)、過鎮静の徴候、精神症状の悪化、またはバイタルサインが不安定な場合は、より高いレベルのケアへの移行を検討する必要があります。 

  • 予想される離脱期間外の症状や飲酒の再開も、依存症専門医または入院治療プログラムへの紹介の適応となります。

入院管理

管理上の考慮事項

• 重症(スコア ≥ 19)または複雑な症状のある患者は、入院加療のため最寄りの救急外来に紹介する必要があります。

• 未実施の場合は、臨床的に必要に応じて臨床検査を検討してください

  • CMP(BMP = hepatic panel)

  • CBC(白血球分画を含む)

  • 尿中薬物スクリーニング

  • 血中アルコール濃度

• 患者の症状を最終飲酒からの経過時間と関連づけて評価してください。これは、症状の進行の追跡、予測される経過に関する事前の助言、および離脱管理の適切性のモニタリングに役立ちます。 

入院管理を検討

 患者に入院管理の追加リスク(下記)がない場合でも、臨床検査所見の異常があれば入院管理の検討が必要です。

• 重症AWS(スコア ≥ 19)

• 症状複雑化のリスク因子

• 入院管理のリスク因子

管理上の考慮事項

• 患者の症状を最終飲酒からの経過時間と関連づけて評価してください。これは、症状の進行の追跡、予測される経過に関する事前の助言、および離脱管理の適切性のモニタリングに役立ちます。 

• 入院管理を検討する

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Alcohol Withdrawal Syndrome: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.