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カナダ頭部CT外傷ルール(頭部外傷/トラウマ)

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画像検査なしで頭部外傷を除外する

作成者Dr. Ian Stiell, MD, MSc, FRCPC
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説明

< 19歳の患者では、PECARN小児頭部外傷/トラウマアルゴリズムを検討してください。

以下の基準のいずれかに該当する場合、カナダCTルールは適用されません。 

はじめに
外来診療の場(救急外来、ウォークイン診療所、プライマリケア)では、頭部外傷を主訴とする受診が多くみられます。しかし、大多数の患者は軽症の頭部外傷であり、専門的な治療や神経外科的介入を必要としません。それにもかかわらず、頭部CT検査の実施率は1990年代初頭から2倍以上に増加しています。カナダ頭部CTルール(CCHR)は、十分に検証された臨床判断支援ツールであり、軽症頭部外傷患者のうち頭部CT検査が必要な患者を臨床医が判断する際に役立ちます。これにより、神経外科的介入または入院を要する頭蓋内損傷の存在を安全に除外できます。検証試験(Stiell、2005年)では、CCHRは臨床的に重要な脳損傷と神経外科的介入を要する損傷のいずれに対しても感度100%でした。特異度は、臨床的に重要な脳損傷で76.3%、神経外科的介入を要する損傷で50.6%でした。アルコール中毒を伴う患者における臨床的に重要な脳損傷に対する感度は70%です(Easter、2013年)。ほとんどの研究では、患者の7-10%に臨床的に重要な脳損傷とみなされるCT陽性所見が認められましたが、神経外科的介入を要したのは < 2%でした。このルールは、抗凝固薬を服用中の患者、> 16歳の患者、および受傷後にけいれん発作がみられた患者を除外します。

医療従事者は、頭部外傷に対してニューオーリンズ/チャリティルール(NOC)に加えてカナダ頭部CTルール(CCHR)の適用を検討することがよくあります。CCHRとNOCはいずれも、神経外科的介入を要する頭蓋内損傷の除外に対して感度100%を示しています。ある試験では、臨床的に重要な頭蓋内損傷の検出においてNOCはCCHRより感度が高かった(99.4%対87.3%)ものの、特異度は低下していました(5.6%対39.7%)。NOCはCCHRより単純ですが、あらゆる場面でCCHRよりはるかに特異度が低くなります。この特異度の低下は、「鎖骨より上のあらゆる外傷」など、NOCの質問が広範であることに起因すると考えられます。

カナダ頭部CTルール(CCHR)は、十分に検証された臨床判断支援ツールであり、軽症頭部外傷患者のうち頭部CT検査が必要な患者を臨床医が判断する際に役立ちます。この基準により、臨床医は成人の頭部外傷患者において、CT検査を行わずに臨床的に重要な外傷性脳損傷の存在を安全に除外できます。< 19歳の患者では、PECARN小児頭部外傷/トラウマアルゴリズムを検討してください。

推奨事項と基準

推奨事項

基準 

CCHRの所見

除外基準に該当:スコアリングの対象外

以下のいずれかに該当

  • 年齢 < 16歳

  • 抗凝固薬を服用中の患者

  • 受傷後のけいれん発作

 

CTを検討:高リスク

以下のいずれかに該当

  • 受傷後2時間時点でGCS < 15

  • 開放性または陥没頭蓋骨骨折の疑い

  • 頭蓋底骨折の徴候のいずれか¹

  • 嘔吐 ≥ 2回

  • 年齢 ≥ 65歳 

神経外科的介入を要する可能性のある高リスク基準が1つ以上存在するため、画像検査の必要性を除外できません。

  • 高リスクとは、100人中5人の患者が脳神経外科医による治療を要することを意味しますが、臨床医の判断および患者のリスク因子によってリスクはこれより高くも低くもなり得ます。

CTを検討:中リスク 

以下のいずれかに該当

  • 受傷時の出来事に対する逆行性健忘 ≥ 30分

  • 危険な受傷機転²

中リスク基準が1つ以上存在し、「臨床的に重要な」脳損傷(通常は入院を要するCT陽性所見と定義)のリスクがある可能性があるため、画像検査の必要性を除外できません。

 

CT不要

すべての基準が偽

カナダ頭部CTルールでは、頭部CTは不要と示唆されます。

  • すべての頭蓋内所見に対する感度 83-100%

  • 神経外科的介入を要する所見に対する感度 100%

 

¹頭蓋底骨折の徴候

  • 鼓室内出血

  • パンダの目(racoon eyes)

  • バトル徴候

  • 髄液耳漏または髄液鼻漏

 

²危険な受傷機転

  • 歩行者が自動車にはねられた 

  • 乗員が自動車から放出された

  • 転落 > 3フィートまたは > 5段

 

管理上の考慮事項

CTが陰性で、外来フォローアップに紹介する場合は、以下の推奨事項を検討してください。

  • 安心感を与え、教育を行い、再受診が必要な場合について厳密に指導してください。 

  • 脳震盪後症状および臨床経過について説明してください。 

    • 頭痛

    • 平衡障害またはめまい

    • 音や光に対する過敏

    • 興奮またはいらだち

    • 錯乱、集中力または記憶の問題

  • 脳出血の症状について説明してください。以下のいずれかの症状がみられた場合は救急外来を受診してください。

    • 傾眠または覚醒不能

    • 頭痛の悪化

    • 構音障害(ろれつが回らない)、脱力、しびれ、または協調運動の低下

    • 反復する嘔吐またはけいれん発作

    • 普段と異なる行動

  • 必要に応じて、プライマリケア医、スポーツ医学医または神経内科医によるフォローアップを受けさせてください。

医療従事者向けリソース

すべての質問と考えられる結果

除外基準タイトルは非表示です
該当するものをすべて選択してください

以下の基準のいずれかに該当する場合、カナダCTルールは適用されません。 

Select all that apply:

  • 年齢 < 16歳
  • 抗凝固薬を服用中の患者
  • 受傷後のけいれん発作
  • 上記のいずれにも該当しない
高リスク基準

 神経外科的介入の必要性を除外します。

受傷後2時間時点でGCS <15

Select one option:

  • いいえ
  • はい
開放性または陥没頭蓋骨骨折の疑い

Select one option:

  • いいえ
  • はい
頭蓋底骨折の徴候はありますか?
  • 鼓室内出血
  • パンダの目(racoon eyes)
  • バトル徴候
  • 髄液耳漏または髄液鼻漏

Select one option:

  • いいえ
  • はい
嘔吐 ≥ 2回

Select one option:

  • いいえ
  • はい
年齢 ≥ 65歳

Select one option:

  • いいえ
  • はい
中リスク基準

 「臨床的に重要な」脳損傷(通常は入院を要するCT陽性所見と定義)を除外します。

受傷時の出来事に対する逆行性健忘 ≥ 30分

Select one option:

  • いいえ
  • はい
「危険な」受傷機転ですか?
  • 歩行者が自動車にはねられた 
  • 乗員が自動車から放出された
  • 転落 > 3フィートまたは > 5段

Select one option:

  • いいえ
  • はい
考えられる結果
CTを検討:高リスク

神経外科的介入を要する可能性のある高リスク基準が1つ以上存在するため、画像検査の必要性を除外できません。

  • 高リスクとは、100人中5人の患者が脳神経外科医による治療を要することを意味しますが、臨床医の判断および患者のリスク因子によってリスクはこれより高くも低くもなり得ます。

 

CTが陰性で、外来フォローアップに紹介する場合は、以下の推奨事項を検討してください。

  • 安心感を与え、教育を行い、再受診が必要な場合について厳密に指導してください。 
  • 脳震盪後症状および臨床経過について説明してください。 
    • 頭痛
    • 平衡障害またはめまい
    • 音や光に対する過敏
    • 興奮またはいらだち
    • 錯乱、集中力または記憶の問題
  • 脳出血の症状について説明してください。以下のいずれかの症状がみられた場合は救急外来を受診してください。
    • 傾眠または覚醒不能
    • 頭痛の悪化
    • 構音障害(ろれつが回らない)、脱力、しびれ、または協調運動の低下
    • 反復する嘔吐またはけいれん発作
    • 普段と異なる行動
  • 必要に応じて、プライマリケア医、スポーツ医学医または神経内科医によるフォローアップを受けさせてください。

 

医療従事者向けリソース

除外基準に該当:スコアリングの対象外
CT不要

カナダ頭部CTルールでは、頭部CTは不要と示唆されます。

  • すべての頭蓋内所見に対する感度 83-100%
  • 神経外科的介入を要する所見に対する感度 100%

 

管理上の考慮事項

  • 安心感を与え、教育を行い、再受診が必要な場合について厳密に指導してください。 
  • 脳震盪後症状および臨床経過について説明してください。 
    • 頭痛
    • 平衡障害またはめまい
    • 音や光に対する過敏
    • 興奮またはいらだち
    • 錯乱、集中力または記憶の問題
  • 脳出血の症状について説明してください。以下のいずれかの症状がみられた場合は救急外来を受診してください。
    • 傾眠または覚醒不能
    • 頭痛の悪化
    • 構音障害(ろれつが回らない)、脱力、しびれ、または協調運動の低下
    • 反復する嘔吐またはけいれん発作
    • 普段と異なる行動
  • 必要に応じて、プライマリケア医、スポーツ医学医または神経内科医によるフォローアップを受けさせてください。

 

医療従事者向けリソース

 

CTを検討:中リスク

中リスク基準が1つ以上存在し、「臨床的に重要な」脳損傷(通常は入院を要するCT陽性所見と定義)のリスクがある可能性があるため、画像検査の必要性を除外できません。

 

CTが陰性で、外来フォローアップに紹介する場合は、以下の推奨事項を検討してください。

  • 安心感を与え、教育を行い、再受診が必要な場合について厳密に指導してください。 

  • 脳震盪後症状および臨床経過について説明してください。 

    • 頭痛

    • 平衡障害またはめまい

    • 音や光に対する過敏

    • 興奮またはいらだち

    • 錯乱、集中力または記憶の問題

  • 脳出血の症状について説明してください。以下のいずれかの症状がみられた場合は救急外来を受診してください。

    • 傾眠または覚醒不能

    • 頭痛の悪化

    • 構音障害(ろれつが回らない)、脱力、しびれ、または協調運動の低下

    • 反復する嘔吐またはけいれん発作

    • 普段と異なる行動

  • 必要に応じて、プライマリケア医、スポーツ医学医または神経内科医によるフォローアップを受けさせてください。

 

医療従事者向けリソース

引用

Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, McKnight RD, Verbeek R, Brison R, Cass D, Eisenhauer ME, Greenberg G, Worthington J. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001 May 5;357(9266):1391-6. doi: 10.1016/s0140-6736(00)04561-x. PMID: 11356436.

文献

  • The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001 May 5;357(9266):1391-6.

    Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, McKnight RD, Verbeek R, Brison R, Cass D, Eisenhauer ME, Greenberg G, Worthington J.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11356436/

  • Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005 Sep 28;294(12):1511-8.

    Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D, Eisenhauer MA, McKnight RD, Bandiera G, Holroyd B, Lee JS, Dreyer J, Worthington JR, Reardon M, Greenberg G, Lesiuk H, MacPhail I, Wells GA.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16189364/

  • A prospective cluster-randomized trial to implement the Canadian CT Head Rule in emergency departments. CMAJ. 2010 Oct 5;182(14):1527-32.

    Stiell IG, Clement CM, Grimshaw JM, Brison RJ, Rowe BH, Lee JS, Shah A, Brehaut J, Holroyd BR, Schull MJ, McKnight RD, Eisenhauer MA, Dreyer J, Letovsky E, Rutledge T, Macphail I, Ross S, Perry JJ, Ip U, Lesiuk H, Bennett C, Wells GA.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2950184/

  • Clinical decision rules for adults with minor head injury: a systematic review. J Trauma. 2011 Jul;71(1):245-51.

    Harnan SE, Pickering A, Pandor A, Goodacre SW.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21818031/

  • A Top-Five List for Emergency Medicine: A Pilot Project to Improve the Value of Emergency Care. JAMA Intern Med. 2014;174(4):509–515.

    Schuur JD, Carney DP, Lyn ET, et al.

    https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1830019

  • Traumatic intracranial injury in intoxicated patients with minor head trauma. Acad Emerg Med. 2013 Aug;20(8):753-60.

    Easter JS, Haukoos JS, Claud J, Wilbur L, Hagstrom MT, Cantrill S, Mestek M, Symonds D, Bakes K.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24033617/

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