4Ts Score for Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)の検査前確率を推定します。
作成者
Dr. Andreas Greinacher, MD説明
血小板の減少率を計算するには、HITに関連する可能性のある減少の直前における最高の血小板数を用いる。
日数を計算するには、ヘパリン曝露の初日を0日目とする。血小板数の最低値に達した日ではなく、0日目以降に血小板数が減少し始めた日を用いる。
血小板数減少の程度
ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)の4Tsスコア
概要
4Tsスコアは、ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)の検査前臨床スコアリングシステムです。HITは、ヘパリン曝露により急速に発症する、生命を脅かす薬物有害反応です。本スコアは、HIT抗体の検査室検査をオーダーする前に適用するよう設計されており、入院患者にみられる血小板減少症の多くの原因(敗血症、最近の心肺バイパス、薬剤、急性肺塞栓症、末期腎不全、肝硬変、動脈留置デバイス)のうち、患者の血小板数低下がHITによる可能性が高いかどうかを臨床医が判断する助けとなります。
4つの「T」
4つのカテゴリーはそれぞれ0点、1点、2点で採点され、合計の取りうる範囲は0–8点です:
カテゴリー | 2点 | 1点 | 0点 |
|---|---|---|---|
血小板減少(Thrombocytopenia) | 血小板数の減少 >50% かつ 最低値 ≥20 ×10⁹/L⁻¹ | 血小板数の減少 30–50% または 最低値 10–19 ×10⁹/L⁻¹ | 血小板数の減少 <30% または 最低値 <10 ×10⁹/L⁻¹ |
血小板減少の時期(Timing) | ヘパリン開始後5–10日目に明確に発症、または 過去30日以内にヘパリン曝露があり ≤1日で発症 | 5–10日目の血小板減少と矛盾しないが不明確(血小板数の欠測など)、または 31–100日前にヘパリン曝露があり ≤1日で発症 | 最近のヘパリン曝露なしで ≤4日以内に血小板減少 |
血栓症またはその他の続発症(Thrombosis) | 新たな血栓症、皮膚壊死、またはヘパリン静脈内ボーラス投与後の急性全身反応 | 進行性または再発性の血栓症、紅斑性皮膚病変、または血栓症の疑い(未確定) | なし |
血小板減少症の他の原因(oTher causes) | 明らかなものなし | 可能性あり | 確定的 |
スコアの解釈
合計スコア | 検査前確率 | 陽性的中率 |
|---|---|---|
0–3 | 低い | PPV ≤5%(原著研究)、<1%(メタアナリシス);除外診断として非常に信頼性が高い |
4–5 | 中等度 | PPV ~11%(原著研究)、PPV ~14%(メタアナリシス) |
6–8 | 高い | PPV ~34%(原著研究)、PPV ~64%(メタアナリシス) |
臨床上の重要なポイント:
本スコアの最大の強みは陰性的中率です。最大規模のメタアナリシス(Cuker et al., 2012, Blood)では、低確率スコア(0–3)の陰性的中率は実質的に0.998であり、追加検査なしでHITを確実に除外できることを意味します。高スコアでの陽性的中率ははるかに低いため、中等度または高スコアの場合は、それ単独で診断とみなすのではなく、さらなる検査室検査(PF4/ヘパリン抗体測定)を行うべきです。
4つの構成要素のうち1つ(「血小板減少症の他の原因」)は主観的である点に注意が必要です。血小板減少症の他の原因としては、敗血症、最近の心肺バイパス、薬剤、急性肺塞栓症、末期腎不全、肝硬変、動脈留置デバイスなどが挙げられます。
2018年、米国血液学会(ASH)のガイドラインは、HITの確率を推定するにあたり、臨床的な総合印象ではなく4Tsスコアを用いることを強く推奨しました。また、中等度のエビデンスの確実性に基づき、患者のHIT確率が中等度または高い場合にのみ検査室検査をオーダーすることも強く推奨しました。
HIT診断のゴールドスタンダードは、以下のいずれかと定義されました:
血小板セロトニン放出試験(SRA)でセロトニン放出 ≥50% かつ PF4/ポリアニオン酵素免疫測定法(EIA;カットオフ >0.40 ODではない)が陽性、または
ヘパリン起因性血小板活性化(HIPA)試験が、ドナー血小板4検体中少なくとも3検体で陽性。
併用を検討する価値のあるツール:
HIT Expert Probability(HEP)スコアは、より広範な(26名の専門家による)コンセンサスに基づき、4Tsスコアよりも評価者間一致度が良好な代替手段として特別に開発されました。
すべての質問と考えられる結果
4Ts基準タイトルは非表示です
血小板減少
血小板数減少の程度
Select one option:
- 血小板数の減少率 >50% かつ 最低値 ≥20
- 血小板数の減少率 30-50% または 最低値 10-19
- 血小板数の減少率 <30% または最低値 <10
血小板数減少の時期
Select one option:
- ヘパリン曝露後5-10日目に明確に発症、または過去30日以内のヘパリン曝露歴があり血小板数減少が ≤1日で出現
- 5-10日目の減少と矛盾しないが明確ではない(例:血小板数の欠測)、または10日目より後に発症、または30-100日前のヘパリン曝露歴があり減少が ≤1日で出現
- 直近のヘパリン曝露がなく、血小板数減少が <4日で出現
血栓症またはその他の続発症
Select one option:
- 新規の血栓症、または皮膚壊死、あるいはヘパリンIVボーラス投与後の急性全身反応
- 進行性または再発性の血栓症、非壊死性(紅斑性)の皮膚病変、あるいは未確定の血栓症の疑い
- なし
血小板減少の他の原因
Select one option:
- 明らかなものなし
- 可能性あり
- 確実にあり
考えられる結果
HITの可能性:低
スコア0-3点:ヘパリン起因性血小板減少症の検査前確率は低い。
PPV ≤5%(原著研究)、PPV <1%(メタアナリシス)
HITの可能性は低い:
血小板減少症の他の原因を検討する
必要に応じて血液内科へのコンサルテーションを検討する。
HIT抗体検査や機能的測定法のオーダーは不要な場合がある。
必要に応じてヘパリンを継続または再開する。
時間を要するHIT抗体検査や、ヘパリンから他の抗凝固薬への経験的な切り替えを行う前に、代替的評価として本ツールと併せてHIT Expert Probability(HEP)スコアの使用を検討する。HEPスコアは専門家のコンセンサス(HIT専門家26名)に基づいて開発され、4Tsスコアよりも評価者間一致度が良好であることが示された。
管理方針は、臨床判断と包括的な臨床評価に基づいて決定すべきである。
HITの可能性:高
スコア6-8点:ヘパリン起因性血小板減少症の検査前確率は高い。
PPV ~34%(原著研究)、PPV ~64%(メタアナリシス)
緊急の臨床評価および介入が必要となる場合がある:
ヘパリン製剤を中止し、ヘパリン以外の抗凝固薬に切り替える。
HIT抗体検査(ELISA)をオーダーする。その結果に基づき、HITを診断するために機能的測定法(例:セロトニン放出試験)が必要かどうかを判断する。
HITと診断された場合は、血栓症の有無を評価する。
血液内科へのコンサルテーションを検討する。
時間を要するHIT抗体検査や、ヘパリンから他の抗凝固薬への経験的な切り替えを行う前に、代替的評価として本ツールと併せてHIT Expert Probability(HEP)スコアの使用を検討する。HEPスコアは専門家のコンセンサス(HIT専門家26名)に基づいて開発され、4Tsスコアよりも評価者間一致度が良好であることが示された。
管理方針は、臨床判断と包括的な臨床評価に基づいて決定すべきである。
HITの可能性:中等度
スコア4-5点:ヘパリン起因性血小板減少症の検査前確率は中等度。
PPV ~11%(原著研究)、PPV ~14%(メタアナリシス)
さらなる評価および介入を検討する:
ヘパリン製剤を中止し、ヘパリン以外の抗凝固薬に切り替える。
HIT抗体検査(ELISA)をオーダーする。その結果に基づき、HITを診断するために機能的測定法(例:セロトニン放出試験)が必要かどうかを判断する。
HITと診断された場合は、血栓症の有無を評価する。
血液内科へのコンサルテーションを検討する。
時間を要するHIT抗体検査や、ヘパリンから他の抗凝固薬への経験的な切り替えを行う前に、代替的評価として本ツールと併せてHIT Expert Probability(HEP)スコアの使用を検討する。HEPスコアは専門家のコンセンサス(HIT専門家26名)に基づいて開発され、4Tsスコアよりも評価者間一致度が良好であることが示された。
管理方針は、臨床判断と包括的な臨床評価に基づいて決定すべきである。
引用
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
文献
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42.
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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25926600/Cuker A, Arepally GM, Chong BH, Cines DB, Greinacher A, Gruel Y, Linkins LA, Rodner SB, Selleng S, Warkentin TE, Wex A, Mustafa RA, Morgan RL, Santesso N. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3360-3392.
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