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Valutazione e gestione del tromboembolismo venoso in Pronto Soccorso

Traduzione IA

Tradotto da inglese a italiano con l'IA.

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App per la valutazione, la diagnosi e la gestione dei pazienti con TEV in pronto soccorso, per stratificare il trattamento in regime di ricovero vs. ambulatoriale.

Fornito daOSU Center for Health Sciences
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Preferiti
Istruzioni

Da utilizzare nel trattamento di pazienti emodinamicamente stabili con TEV che non presentano sintomi di ischemia degli arti.  

 

Trasferire immediatamente a uno specialista vascolare se il paziente:

  • è emodinamicamente instabile,
  • presenta segni o sintomi di ischemia degli arti,  *OPPURE*
  • presenta una TVP fortemente sintomatica e/o sintomi ischemici alla deambulazione.

 

Per essere valutati con questa app, i pazienti NON devono necessariamente avere una conferma radiologica di TEV.

 

Qualora siano presenti più scenari (ad es. TVP ed EP), l'app deve essere eseguita singolarmente per ciascuno scenario, assegnando al paziente il livello di cura più elevato (ad es. trasferimento > ricovero > trattamento ambulatoriale.)

Perché i clinici dovrebbero considerare uno strumento di screening per la malattia tromboembolica venosa (TEV)?

Lo screening del TEV è fondamentale per la diagnosi precoce, la riduzione delle complicanze, la prevenzione delle recidive e il miglioramento complessivo degli esiti per i pazienti.

 

  1. Rilevazione precoce e prevenzione delle complicanze gravi

    • Il TEV, che comprende la trombosi venosa profonda (TVP) e l'embolia polmonare (EP), può essere pericoloso per la vita se non viene rilevato precocemente.

    • La diagnosi precoce consente interventi tempestivi per prevenire esiti gravi come l'EP, che può essere fatale.

  2. Strategia di prevenzione costo-efficace

    • La rilevazione precoce del TEV riduce l'onere economico associato al trattamento della malattia in fase avanzata, comprese le ospedalizzazioni e la terapia anticoagulante a lungo termine.

 

Componenti dell'app

L'app di screening del TEV integra diverse modalità di valutazione per assistere il clinico nel rilevare la presenza e la probabilità pre-test di TEV e nel determinare se il paziente è candidato al trattamento in regime di ricovero o ambulatoriale.

 

  1. Calcolatore del punteggio di Wells per TVP ed EP

  2. Regola PERC e criteri di Hestia per l'embolia polmonare

  3. Albero decisionale clinico per il sospetto TEV quando la conferma radiologica non è immediatamente disponibile

  4. Strategie di gestione della terapia antitrombotica in regime di ricovero e ambulatoriale

  5. Selezione della gestione non farmacologica del TEV

 

Gli studi indicano che un'appropriata terapia anticoagulante può ridurre i tassi di TEV recidivante e delle complicanze associate. Anche altri fattori, come il rischio emorragico, incidono sull'uso giudizioso degli anticoagulanti. I piani di trattamento farmacologico in presenza di fattori di rischio emorragico richiedono un'ulteriore attenta valutazione, poiché il clinico e il paziente ne ponderano rischi e benefici.

 

Il contenuto di questa app è fornito a scopo informativo esclusivamente per i professionisti sanitari e non è destinato a essere utilizzato né a essere considerato da questi come parere medico, diagnosi o trattamento specifici, la cui determinazione resta responsabilità dei professionisti sanitari nei confronti dei propri pazienti.

 

Logica dell'app

Per comprendere il funzionamento della logica dell'app, è possibile consultare il costruttore dell'app o fare riferimento a Mappa della logica dell'app per la valutazione e gestione del TEV nel Dipartimento di Emergenza.

 

Tutte le domande e i risultati possibili

Valutazione del TEV in PSTitolo non visibile
Qual è lo stato clinico del (potenziale) TEV del paziente?

Select one option:

  • EP confermata radiologicamente
  • TVP confermata radiologicamente
  • Sospetta EP (non confermata radiologicamente)
  • Sospetta TVP (non confermata radiologicamente)
TVP confermata radiologicamente
La TVP è distale o prossimale?

*se è presente un coinvolgimento delle vene pelviche (vena iliaca esterna), valutare fortemente una TC addome/pelvi con mezzo di contrasto per escludere un trombo centrale.  Se il paziente non può ricevere mezzo di contrasto, è preferibile una TC senza contrasto all'assenza di TC.

Select one option:

  • Distale
  • Prossimale (o con componente prossimale)
TVP distale: anticoagulazione vs. sorveglianza clinica

Le linee guida suggeriscono che alcuni pazienti con TVP distale isolata potrebbero non richiedere la terapia anticoagulante.

 

La terapia anticoagulante deve essere iniziata quando:

  • Il paziente ha un cancro: attivo o diagnosticato nei 6 mesi precedenti. (ESC 2019)
  • Il paziente è ad alto rischio di recidiva di TEV.* (ESC 2022)

 

L'anticoagulazione deve essere fortemente presa in considerazione nei pazienti senza aumentato rischio di sanguinamento che presentano un rapporto beneficio/rischio favorevole, fino al completamento di ulteriori controlli e valutazioni.

 

Se non viene instaurata la terapia anticoagulante, deve essere attuata una rigorosa sorveglianza clinica.  La sorveglianza clinica comprende il monitoraggio seriato dell'estensione del trombo verso il sistema prossimale o in prossimità di esso.  L'anticoagulazione deve essere iniziata prontamente se il trombo si trova entro 3-5 cm dalla giunzione prossimale e/o ha una lunghezza pari o superiore a 5 cm. (ESC 2022, CHEST 2021)

 

 

*I fattori di rischio per TEV recidivante o progressivo includono ospedalizzazione o ridotta mobilità, cancro attivo (soprattutto se metastatico o in chemioterapia), gravidanza, assenza di fattori di rischio reversibili per TEV e/o bassa riserva cardiopolmonare. (ESC 2022, CHEST 2021)

Select one option:

  • TVP distale: iniziare la terapia anticoagulante.
  • TVP distale: avviare la sorveglianza clinica.
Sospetta TVP (non confermata radiologicamente)
TVP sospetta: il D-dimero è positivo?

Utilizzare un test a sensibilità moderata o alta.

Select one option:

  • No: TVP improbabile.
  • Sì
L'ecografia venosa è disponibile?

Select one option:

  • No: anticoagulare fino al completamento dell'esame radiologico.
  • Sì
L'ecografia è positiva per TVP?

Select one option:

  • No: ricercare una diagnosi alternativa.
  • Sì
Qual è l'anatomia della TVP?

Le indicazioni suggeriscono che alcuni pazienti con TVP distale isolata potrebbero non richiedere la terapia anticoagulante.

 

La terapia anticoagulante deve essere avviata quando:

  • Il paziente ha un tumore: in fase attiva o diagnosticato nei 6 mesi precedenti. (ESC 2019)
  • Il paziente è ad alto rischio di recidiva di TEV.* (ESC 2022)

 

L'anticoagulazione deve essere fortemente presa in considerazione nei pazienti senza un aumentato rischio di sanguinamento che presentino un rapporto beneficio-rischio favorevole, fino a quando non sia possibile completare ulteriori controlli e valutazioni.

 

Se la terapia anticoagulante non viene attuata, deve essere implementata una rigorosa sorveglianza clinica.  La sorveglianza clinica comprende il monitoraggio seriato dell'estensione del trombo verso il sistema prossimale o in prossimità di esso.  L'anticoagulazione deve essere avviata tempestivamente se il trombo si trova entro 3-5cm dalla giunzione prossimale e/o ha una lunghezza pari o superiore a 5cm. (ESC 2022, CHEST 2021)

 

*se è presente un coinvolgimento delle vene pelviche (vena iliaca esterna), prendere fortemente in considerazione una TC addome/pelvi con mezzo di contrasto per valutare la presenza di un trombo centrale.  Se il paziente non può ricevere il mezzo di contrasto, è preferibile una TC senza contrasto rispetto a nessuna TC.

 

 

Select one option:

  • TVP prossimale o con componente prossimale: anticoagulazione raccomandata dalle linee guida.
  • TVP distale: anticoagulazione desiderata.
  • TVP distale: anticoagulazione non desiderata. Implementare la sorveglianza clinica.
Sospetta EP (non confermata radiologicamente)
L'angio-TC (CTA) è disponibile?

Select one option:

  • No
  • Sì
EP sospetta: il D-dimero è positivo?

Utilizzare un test a sensibilità moderata o alta.

Select one option:

  • No: EP improbabile.
  • Sì: anticoagulare fino al completamento dell'esame radiologico.
Il paziente ha una EP?

*Se il sospetto clinico di EP è elevato ma la TC è negativa, valutare la consulenza dello specialista vascolare.

 

Select one option:

  • No: ricercare una diagnosi alternativa.
  • Sì
EP confermata radiologicamente
Il paziente presenta un'EP massiva, submassiva o a basso rischio?

Criteri di EP ad alto rischio (massiva):

  • Ipotensione persistente (PAS < 90 mmHg per ≥ 15 minuti o necessità di supporto inotropo) *OPPURE*
  • Assenza di polso *OPPURE*
  • FC persistentemente < 40 BPM con segni/sintomi di shock

 

Criteri di EP a rischio intermedio (submassiva):

  • PAS > 90 mmHg e disfunzione del ventricolo destro o necrosi miocardica, definite dalla presenza di QUALSIASI dei seguenti elementi:
    • Rapporto RV/LV > 0,9  *OPPURE*  disfunzione sistolica del ventricolo destro all'ECHO o alla TC
    • Aumento del BNP (> 90 pg/mL)  *OPPURE*  aumento del pro-BNP N-terminale (> 500 pg/mL)
    • Alterazioni all'EKG  *OPPURE*  troponina positiva (troponina I > 0,4 ng/mL o troponina T > 0,1 ng/mL)

 

Criteri di EP a basso rischio:

  • Il paziente non soddisfa i criteri sopra indicati (normoteso, nessuna evidenza di sovraccarico del cuore destro, biomarcatori normali.)

 

BNP indica il peptide natriuretico cerebrale; BP, la pressione arteriosa; BPM, i battiti al minuto; CT, la tomografia computerizzata; ECHO, l'ecocardiogramma; EKG, l'elettrocardiografia; LV, ventricolare sinistro; e RV, ventricolare destro. (AHA 2013, Am J Respir Crit Care Med 2018)

Select one option:

  • EP a basso rischio
  • EP a rischio intermedio (submassiva)
  • EP ad alto rischio (massiva): stabilizzare e trasferire al medico intensivista e/o allo specialista vascolare. Anticoagulare secondo le indicazioni del clinico che prende in carico il paziente.
Il paziente presenta un'EP SUBSEGMENTARIA (e nessun altro TEV)?

Select one option:

  • No
  • Sì
EP subsegmentale e a basso rischio

Le linee guida suggeriscono che alcuni pazienti con EP subsegmentaria isolata (senza TVP prossimale) potrebbero non richiedere una terapia anticoagulante.

 

La terapia anticoagulante deve essere iniziata quando:

  • Il paziente ha un cancro: attivo o diagnosticato nei 6 mesi precedenti. (ESC 2019)
  • Il paziente è ad alto rischio di recidiva di TEV.* (CHEST 2021)

 

L'anticoagulazione deve essere fortemente presa in considerazione nei pazienti senza aumentato rischio di sanguinamento che presentano un rapporto beneficio-rischio favorevole, fino al completamento di ulteriori controlli e valutazioni.

 

Se la terapia anticoagulante non viene attuata (previa consultazione con uno specialista vascolare o ematologo), deve essere attuata una rigorosa sorveglianza clinica.  La sorveglianza clinica comprende ecografie venose seriali con cadenza settimanale per 2 settimane e (ecografia o TC) in caso di peggioramento dei sintomi.

 

 

*I fattori di rischio per TEV ricorrente o progressivo includono: ospedalizzazione o ridotta mobilità, cancro attivo (soprattutto se metastatico o in chemioterapia), gravidanza, assenza di fattori di rischio reversibili per TEV e/o ridotta riserva cardiopolmonare. (CHEST 2021)

 

Select one option:

  • Iniziare la terapia anticoagulante.
  • Attuare la sorveglianza clinica.
Albero decisionale per l'anticoagulazione
Il paziente presenta un rischio emorragico elevato?

Fattori di rischio emorragico da considerare:

  • Uso concomitante di FANS o di altri antiaggreganti piastrinici
  • Anamnesi di ictus emorragico, emorragia intracranica o sanguinamento significativo
  • Recente ulcerazione gastrointestinale
  • Neoplasie maligne attive a rischio di sanguinamento
  • Anamnesi di aneurismi vascolari
  • Anamnesi di coagulopatie/disturbi emorragici
  • Ipertensione non controllata (PAS > 160 mmHg)
  • Consumo elevato di alcol o varici esofagee
  • Insufficienza epatica o renale acuta
  • Recente trauma o intervento chirurgico

 

Questi fattori rappresentano una selezione di fattori di rischio emorragico tratti da strumenti validati e dalla letteratura primaria.

 

Select one option:

  • No
  • Sì - Richiede l'avvio della terapia anticoagulante in regime di ricovero
Trattamento ambulatoriale: l'anticoagulazione è CONTROINDICATA?

NON somministrare anticoagulanti se il paziente presenta una qualsiasi delle seguenti controindicazioni ASSOLUTE:

  • Sanguinamento attivo in corso
  • Intervento chirurgico maggiore negli ultimi 7 giorni
  • Emorragia intracranica negli ultimi 30 giorni
  • Conta piastrinica < 25 000

 

L'anticoagulazione è fortemente sconsigliata in presenza delle seguenti controindicazioni RELATIVE:*

  • Tumore intracranico o intraspinale
  • Dissecazione aortica
  • Sanguinamento gastrointestinale negli ultimi 7 giorni
  • Conta piastrinica < 50 000

 

*In questo contesto, il clinico deve valutare rischi e benefici caso per caso.

Select one option:

  • No
  • Sì: consultare lo specialista vascolare. Il paziente può essere candidato al filtro cavale inferiore (filtro IVC).
Trattamento ambulatoriale: la CrCl è < 30 ml/min?

Select one option:

  • No
  • Sì
Trattamento ambulatoriale: la CrCl è < 15 mL/min *oppure* il paziente è in dialisi (HD o PD)?

HD = emodialisi.  PD = dialisi peritoneale.

Select one option:

  • No
  • Sì
Trattamento ambulatoriale: il paziente presenta una CONTROINDICAZIONE alla terapia con anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC)?

Le controindicazioni ai DOAC includono la presenza concomitante di:

  • Valvola meccanica
  • Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
  • Gravidanza o allattamento
  • Grave compromissione epatica (classe C di Child-Turcotte-Pugh)
  • Anestesia neuroassiale o puntura spinale
  • Anamnesi di chirurgia bariatrica (ISTH 2021)
  • Interazione farmacologica con forti induttori del CYP, inibitori del CYP, forti inibitori della PGP (ad es. rifampicina, carbamazepina, fenitoina, erba di San Giovanni, ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir, ecc.) o inibitori della BTK per il cancro (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib o pirtobrutinib.)  ** Consultare il farmacista per identificare ulteriori potenziali interazioni farmacologiche.  La scheda tecnica approvata dalla FDA può suggerire una modifica della dose per alcune interazioni farmacologiche.   Nel TEV l'aggiustamento della dose per interazioni farmacologiche non è generalmente raccomandato.  Considerare un agente alternativo.**

Select one option:

  • No
  • Sì
Trattamento ospedaliero: l'anticoagulazione è CONTROINDICATA?

NON somministrare anticoagulanti se il paziente presenta una qualsiasi delle seguenti controindicazioni ASSOLUTE:

  • Sanguinamento attivo in corso
  • Intervento chirurgico maggiore negli ultimi 7 giorni
  • Emorragia intracranica negli ultimi 30 giorni
  • Conta piastrinica < 25 000

 

L'anticoagulazione è fortemente sconsigliata in presenza delle seguenti controindicazioni RELATIVE:*

  • Tumore intracranico o intraspinale
  • Dissecazione aortica
  • Sanguinamento gastrointestinale negli ultimi 7 giorni
  • Conta piastrinica < 50 000

 

*In questo contesto, il clinico deve valutare rischi e benefici caso per caso.

Select one option:

  • No
  • Sì: consultare lo specialista vascolare. Il paziente potrebbe essere candidato a un filtro cavale (IVC filter).
Trattamento in regime di ricovero: la CrCl è < 30 ml/min?

Select one option:

  • No
  • Sì
Trattamento ospedaliero: la CrCl è < 15 ml/min oppure il paziente è in dialisi (HD o PD)?

HD = emodialisi.  PD = dialisi peritoneale.

Select one option:

  • No
  • Sì
Trattamento ospedaliero: il paziente presenta una CONTROINDICAZIONE alla terapia con anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC)?

Le controindicazioni ai DOAC includono la presenza concomitante di:

  • Valvola meccanica
  • Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
  • Gravidanza o allattamento
  • Grave compromissione epatica (classe C di Child-Turcotte-Pugh)
  • Anestesia neuroassiale o puntura spinale
  • Anamnesi di chirurgia bariatrica (ISTH 2021)
  • Interazione farmacologica con forti induttori del CYP, inibitori del CYP, forti inibitori della PGP (ad es. rifampicina, carbamazepina, fenitoina, erba di San Giovanni, ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir, ecc.) o inibitori della BTK per il cancro (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib o pirtobrutinib.)  ** Consultare il farmacista per identificare ulteriori potenziali interazioni farmacologiche.  La scheda tecnica approvata dalla FDA può suggerire una modifica della dose per alcune interazioni farmacologiche.   Nel TEV l'aggiustamento della dose per interazioni farmacologiche non è generalmente raccomandato.  Considerare un agente alternativo.**

Select one option:

  • No
  • Sì
Gestione
Selezione della terapia anticoagulante: Ambulatoriale con CrCl > 30 mL/min

La terapia con DOAC (apixaban e rivaroxaban) è preferita rispetto a warfarin + enoxaparina nella maggior parte dei pazienti.  

Esclusioni: gravidanza, allattamento, valvole cardiache artificiali, sindrome da anticorpi antifosfolipidi e alcune interazioni farmaco-farmaco.

 

L'enoxaparina è controindicata nella sindrome alfa-gal (prodotti a base di carne suina) e in caso di anamnesi di trombocitopenia indotta da eparina.

 

Nei pazienti con tumore sono preferiti i DOAC o l'EBPM rispetto alla terapia con EBPM + warfarin, secondo le linee guida NCCN (eccetto nei pazienti in trattamento con inibitori di BTK come ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib o pirtobrutinib).  Considerare l'uso di apixaban nei tumori luminali del tratto gastrointestinale per i minori tassi di sanguinamento gastrointestinale.

 

La terapia con dabigatran richiede 5-10 giorni di terapia parenterale prima dell'inizio ed è subottimale per il trattamento ambulatoriale iniziale.

 

L'uso del warfarin richiede una contemporanea terapia ponte parenterale con enoxaparina.  L'obiettivo di INR target è 2,0-3,0, salvo la presenza di un'indicazione impellente per un obiettivo più elevato.

 

Consultare il farmacista per quesiti sul dosaggio e/o sulla scelta dell'anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg per os due volte al giorno (dose di induzione x 7 giorni), poi ridurre a 5mg per os due volte al giorno
  • Rivaroxaban 15mg po due volte al giorno (dose iniziale x 21 giorni), poi ridurre a 20mg al giorno con il cibo
  • Warfarin 2,5mg per os al giorno (aggiungere enoxaparina)
  • Warfarin 5mg per os al giorno (aggiungere enoxaparina)
  • Enoxaparina 1 mg/kg s.c. ogni 12 ore (peso max. = 150 kg)
  • Enoxaparina 1,5mg/kg ogni 24 ore (peso max. = 100kg)
Selezione della terapia anticoagulante: paziente ambulatoriale con CrCl 15-30 mL/min

La terapia con DOAC (apixaban & rivaroxaban) è preferita rispetto a warfarin + enoxaparina nella maggior parte dei pazienti.  

Esclusioni: gravidanza, allattamento, valvole cardiache artificiali, sindrome da anticorpi antifosfolipidi e alcune interazioni farmaco-farmaco.

 

L'enoxaparina è controindicata nella sindrome alfa-gal (prodotto di origine suina) e nell'anamnesi di trombocitopenia indotta da eparina.

 

DOAC o EBPM sono preferiti rispetto alla terapia con EBPM + warfarin nei pazienti con cancro secondo le linee guida NCCN (eccetto nei pazienti in trattamento con inibitori di BTK come ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib o pirtobrutinib.)  Valutare l'uso di apixaban nei tumori luminali gastrointestinali per i minori tassi di sanguinamento gastrointestinale.

 

La terapia con dabigatran richiede 5-10 giorni di terapia parenterale prima dell'avvio ed è subottimale per il trattamento ambulatoriale iniziale.

 

L'uso di warfarin richiede un contemporaneo bridging parenterale con enoxaparina.  L'obiettivo target di INR è 2,0-3,0, salvo la presenza di un'indicazione impellente a un obiettivo più elevato.

 

La terapia con DOAC non prevede la riduzione della dose per questa indicazione.  Consultare la farmacia per dubbi sul dosaggio e/o sulla scelta dell'anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg per os due volte al giorno (dose di induzione x 7 giorni), poi ridurre a 5mg per os due volte al giorno
  • Rivaroxaban 15mg po due volte al giorno (dose iniziale x 21 giorni), poi ridurre a 20mg al giorno con il cibo
  • Enoxaparina 1mg/kg sc ogni 24 ore (peso max. = 150kg)
  • Warfarin 2,5mg per os al giorno *E* enoxaparina 1mg/kg s.c. ogni 24 ore (peso max. = 150kg)
  • Warfarin 5 mg per os una volta al giorno *E* enoxaparina 1 mg/kg s.c. ogni 24 ore (peso max. = 150 kg)
Selezione della terapia anticoagulante: Ambulatoriale con CrCl < 15 mL/min *oppure* in dialisi

I dati sull'uso della terapia con DOAC possono costituire un elemento da considerare per la terapia anticoagulante, in base ai dati disponibili e alle abitudini prescrittive.  

L'apixaban, allo stato attuale, è il farmaco più studiato e può associarsi a tassi inferiori di TEV ricorrente e di sanguinamenti maggiori e non maggiori clinicamente rilevanti rispetto al warfarin.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

 

Dosaggio di apixaban: 

Al momento non è certo se la dose di induzione di apixaban (ossia 10mg per os BID x 7 giorni) debba essere utilizzata oppure omessa a favore del dosaggio di apixaban 5mg per os BID.  

Valutare il rapporto rischio-beneficio per il singolo paziente e adottare un processo decisionale condiviso.

 

Alternativa con warfarin:  

L'avvio della terapia con warfarin richiede il ricovero per la contemporanea terapia ponte con eparina.

L'obiettivo di INR target è 2,0-3,0, salvo la presenza di un'indicazione impellente per un obiettivo più elevato.

L'eparina è controindicata nella sindrome alfa-gal (prodotti a base di carne suina) e in caso di anamnesi di trombocitopenia indotta da eparina.

 

Consultare il farmacista per quesiti sul dosaggio e/o sulla scelta dell'anticoagulante.

 

 

Select one option:

  • Apixaban 10mg per os due volte al giorno (dose iniziale x 7 giorni), poi ridurre a 5mg per os due volte al giorno
  • Apixaban 5 mg per os due volte al giorno (omettere la dose di induzione)
  • Ricovero per l'avvio della terapia anticoagulante
Selezione della terapia anticoagulante: paziente ricoverato con CrCl > 30 mL/min

La terapia con DOAC (apixaban & rivaroxaban) è preferibile a warfarin + enoxaparina nella maggior parte dei pazienti.  

Esclusioni: gravidanza, allattamento, valvole cardiache artificiali, sindrome da anticorpi antifosfolipidi e alcune interazioni farmaco-farmaco.

 

Eparina ed enoxaparina sono controindicate nella sindrome alfa-gal (prodotti di derivazione suina) e in caso di anamnesi di trombocitopenia indotta da eparina.

 

Nei pazienti con neoplasia sono preferibili DOAC o EBPM rispetto alla terapia con EBPM + warfarin secondo le linee guida NCCN (eccetto nei pazienti in trattamento con inibitori di BTK come ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib o pirtobrutinib.)  Considerare l'uso di apixaban nei tumori luminali gastrointestinali per i minori tassi di sanguinamento gastrointestinale.

 

La terapia con dabigatran richiede 5-10 giorni di terapia parenterale prima dell'inizio ed è subottimale per il trattamento ambulatoriale iniziale.

 

L'uso di warfarin richiede un ponte parenterale concomitante con enoxaparina.  L'obiettivo di INR è 2,0-3,0, salvo presenza di un'indicazione stringente a un obiettivo più elevato.

 

Consultare la farmacia per quesiti sul dosaggio e/o sulla scelta dell'anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg po due volte al giorno (dose di induzione x 7 giorni), poi ridurre a 5mg po due volte al giorno
  • Rivaroxaban 15 mg per os due volte al giorno (dose di induzione per 21 giorni), poi ridurre a 20 mg una volta al giorno con il cibo
  • Enoxaparina 1mg/kg sc ogni 12 ore (peso max. = 150kg)
  • Enoxaparina 1,5 mg/kg ogni 24 ore (peso max. = 100 kg)
  • Eparina non frazionata secondo protocollo
  • Warfarin 5mg per os al giorno (aggiungere enoxaparina o UFH)
  • Warfarin 2,5mg per os al giorno (aggiungere enoxaparina o UFH)
Selezione della terapia anticoagulante: Ricovero con CrCl 15-30 mL/min

La terapia con DOAC (apixaban e rivaroxaban) è preferita rispetto a warfarin + enoxaparina nella maggior parte dei pazienti.  

Esclusioni: gravidanza, allattamento, valvole cardiache artificiali, sindrome da anticorpi antifosfolipidi e alcune interazioni farmaco-farmaco.

 

L'eparina e l'enoxaparina sono controindicate nella sindrome alfa-gal (prodotti a base di carne suina) e in caso di anamnesi di trombocitopenia indotta da eparina.

 

Nei pazienti con tumore sono preferiti i DOAC o l'EBPM rispetto alla terapia con EBPM + warfarin, secondo le linee guida NCCN (eccetto nei pazienti in trattamento con inibitori di BTK come ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib o pirtobrutinib).   Considerare l'uso di apixaban nei tumori luminali del tratto gastrointestinale per i minori tassi di sanguinamento gastrointestinale.

 

La terapia con dabigatran richiede 5-10 giorni di terapia parenterale prima dell'inizio ed è subottimale per il trattamento ambulatoriale iniziale.

 

L'uso del warfarin richiede una contemporanea terapia ponte parenterale con enoxaparina.  L'obiettivo di INR target è 2,0-3,0, salvo la presenza di un'indicazione impellente per un obiettivo più elevato.

 

La terapia con DOAC non prevede una riduzione della dose per questa indicazione. Consultare il farmacista per quesiti sul dosaggio e/o sulla scelta dell'anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg per os due volte al giorno (dose di induzione x 7 giorni), poi ridurre a 5mg per os due volte al giorno
  • Rivaroxaban 15mg per os due volte al giorno (dose di induzione x 21 giorni), poi ridurre a 20mg al giorno con il cibo
  • Enoxaparina 1mg/kg sc ogni 24 ore (peso max. = 150kg)
  • Eparina non frazionata secondo protocollo
  • Warfarin 2,5 mg per os una volta al giorno (aggiungere enoxaparina o UFH)
  • Warfarin 5 mg per os una volta al giorno (aggiungere enoxaparina o UFH)
Selezione della terapia anticoagulante: paziente ricoverato con CrCl < 15 mL/min *o* in dialisi

In base ai dati disponibili e alle abitudini prescrittive, i dati sull'uso della terapia con DOAC possono essere presi in considerazione per la terapia anticoagulante.  

Al momento l'apixaban è il più ampiamente studiato e può associarsi a tassi più bassi di TEV ricorrente e di sanguinamento maggiore e non maggiore clinicamente rilevante rispetto al warfarin.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

 

Dosaggio dell'apixaban: 

Al momento non è chiaro se debba essere utilizzata la dose di induzione dell'apixaban (ossia 10mg per os BID x 7 giorni) o se questa debba essere omessa a favore del dosaggio di apixaban 5mg per os BID.  

Valutare il rapporto rischio-beneficio per il singolo paziente e ricorrere al processo decisionale condiviso.

 

Alternativa con warfarin:  

L'inizio della terapia con warfarin richiede il ricovero ospedaliero per la contemporanea terapia ponte con eparina.

L'obiettivo di INR è 2,0-3,0, salvo la presenza di un'indicazione impellente per un obiettivo più elevato.

L'eparina è controindicata nella sindrome alfa-gal (prodotti a base di carne suina) e in caso di anamnesi di trombocitopenia indotta da eparina.

 

Consultare il farmacista per quesiti relativi al dosaggio e/o alla scelta dell'anticoagulante.

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg per os due volte al giorno (dose di avvio x 7 giorni), poi ridurre a 5mg per os due volte al giorno
  • Apixaban 5mg po due volte al giorno (omettere la dose iniziale)
  • Warfarin 2,5mg po al giorno *E* eparina non frazionata secondo protocollo
  • Warfarin 5mg po al giorno *E* eparina non frazionata secondo protocollo
Selezione della terapia anticoagulante: trattamento ambulatoriale con CrCl > 30 mL/min con DOAC controindicati

La terapia con DOAC (apixaban e rivaroxaban) è controindicata in caso di gravidanza, allattamento, valvole cardiache artificiali, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, anamnesi di chirurgia bariatrica e specifiche interazioni farmacologiche.

 

L'enoxaparina è controindicata nella sindrome alfa-gal (prodotto suino) e in caso di anamnesi di trombocitopenia indotta da eparina.

 

Nei pazienti con cancro l'EBPM è preferibile alla terapia con EBPM + warfarin secondo le linee guida NCCN.  

 

L'uso del warfarin richiede la contemporanea terapia ponte parenterale con enoxaparina.  L'obiettivo di INR è 2,0-3,0, salvo la presenza di un'indicazione forte a un obiettivo più elevato.

 

Consultare il farmacista per quesiti sul dosaggio e/o sulla scelta dell'anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Warfarin 2.5mg per os al giorno (aggiungere enoxaparin)
  • Warfarin 5mg per os al giorno (aggiungere enoxaparina)
  • Enoxaparina 1mg/kg sc ogni 12 ore (peso max. = 150kg)
  • Enoxaparina 1,5mg/kg ogni 24 ore (peso max. = 100kg)
Selezione della terapia anticoagulante: ambulatoriale con CrCl 15-30 mL/min con DOAC controindicati

La terapia con DOAC (apixaban & rivaroxaban) è controindicata in gravidanza, allattamento, protesi valvolari cardiache, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, anamnesi di chirurgia bariatrica e in specifiche interazioni farmacologiche.

 

L'enoxaparina è controindicata nella sindrome alfa-gal (prodotti a base di carne suina) e nell'anamnesi di trombocitopenia indotta da eparina.

 

L'EBPM è preferita rispetto alla terapia con EBPM + warfarin nei pazienti con cancro secondo le linee guida NCCN.  

 

L'uso del warfarin richiede un ponte parenterale concomitante con enoxaparina.  L'obiettivo target dell'INR è 2,0-3,0, salvo presenza di un'indicazione stringente a un obiettivo più elevato.

 

Consultare il farmacista per dubbi sul dosaggio e/o sulla scelta dell'anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Enoxaparina 1mg/kg sc ogni 24 ore (peso max. = 150kg)
  • Warfarin 2,5mg per os al giorno *E* enoxaparina 1mg/kg sc ogni 24 ore (peso max. = 150kg)
  • Warfarin 5mg per os al giorno *E* enoxaparina 1mg/kg s.c. ogni 24 ore (peso max. = 150kg)
Selezione della terapia anticoagulante: paziente ricoverato con CrCl > 30 mL/min con DOAC controindicati

La terapia con DOAC (apixaban e rivaroxaban) è controindicata in gravidanza, allattamento, presenza di valvole cardiache artificiali, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, anamnesi di chirurgia bariatrica e in alcune interazioni farmacologiche.

 

Eparina ed enoxaparina sono controindicate nella sindrome alfa-gal (prodotti di origine suina) e in caso di anamnesi di trombocitopenia indotta da eparina.

 

Nei pazienti con cancro l'EBPM è preferita rispetto alla terapia con EBPM + warfarin secondo le linee guida NCCN.  

 

L'uso di warfarin richiede un ponte parenterale concomitante con enoxaparina.  L'obiettivo di INR target è 2,0-3,0, salvo presenza di un'indicazione stringente per un obiettivo più elevato.

 

Consultare il farmacista per quesiti sul dosaggio e/o sulla scelta dell'anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Warfarin 2,5mg per os una volta al giorno (con enoxaparina o UFH)
  • Warfarin 5mg per os al giorno (con enoxaparina o ENF)
  • Enoxaparina 1 mg/kg s.c. ogni 12 ore (peso max. = 150 kg)
  • Enoxaparina 1,5 mg/kg ogni 24 ore (peso max. = 100 kg)
  • Eparina non frazionata secondo protocollo
  • Consulenza farmaceutica per la scelta dell'anticoagulante
Selezione della terapia anticoagulante: ricovero con CrCl 15-30 mL/min con DOAC controindicato

La terapia con DOAC (apixaban e rivaroxaban) è controindicata in caso di gravidanza, allattamento, valvole cardiache artificiali, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, anamnesi di chirurgia bariatrica e alcune interazioni farmacologiche.

 

L'eparina e l'enoxaparina sono controindicate nella sindrome alfa-gal (prodotti di origine suina) e in caso di anamnesi di trombocitopenia indotta da eparina.

 

Nei pazienti con cancro la EBPM è preferita rispetto alla terapia con EBPM + warfarin secondo le linee guida NCCN.  

 

L'uso di warfarin richiede un contemporaneo bridge parenterale con enoxaparina.  L'obiettivo di INR target è 2,0-3,0, salvo la presenza di un'indicazione forte a un obiettivo più elevato.

 

Consultare il farmacista per quesiti sul dosaggio e/o sulla scelta dell'anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Enoxaparina 1 mg/kg s.c. ogni 24 ore (peso max. = 150 kg)
  • Eparina non frazionata secondo protocollo
  • Warfarin 2,5mg per os al giorno (con enoxaparina o UFH)
  • Warfarin 5 mg per os una volta al giorno (con enoxaparina o UFH)
Selezione della terapia anticoagulante: ricovero con CrCl < 15 mL/min *oppure* in dialisi con DOAC controindicato

La terapia con DOAC (apixaban) è controindicata in caso di gravidanza, allattamento, valvole cardiache artificiali, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, anamnesi di chirurgia bariatrica e specifiche interazioni farmacologiche.

 

Terapia con warfarin:  

L'avvio della terapia con warfarin richiede il ricovero per la contemporanea terapia ponte con eparina.

L'obiettivo di INR è 2,0-3,0, salvo la presenza di un'indicazione forte a un obiettivo più elevato.

L'eparina è controindicata nella sindrome alfa-gal (prodotto suino) e in caso di anamnesi di trombocitopenia indotta da eparina.

 

Consultare il farmacista per quesiti sul dosaggio e/o sulla scelta dell'anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Warfarin 2,5mg per os al giorno (aggiungere eparina)
  • Warfarin 5mg po al giorno (aggiungere eparina)
  • Eparina non frazionata secondo protocollo
  • Consulenza farmacistica per la scelta dell'anticoagulante
Paziente ambulatoriale: indicare la gestione non farmacologica

Select all that apply:

  • Consulenza pre-dimissione: servizio sociale o pianificazione dell'assistenza
  • Consulenza pre-dimissione: Farmacia
  • Assistenza post-dimissione: valutazione internistica entro 24-48 ore (EP)
  • Assistenza post-dimissione: valutazione di Medicina Interna entro 24-72 ore (TVP)
  • Conferma radiologica ambulatoriale: programmare/eseguire TC del torace il prima possibile
  • Conferma radiologica ambulatoriale: programmare/eseguire ecografia venosa (bilaterale) il prima possibile
  • Conferma radiologica ambulatoriale: programmare ecografia venosa per la valutazione seriata della TVP distale (3-7 giorni)
  • Conferma radiologica ambulatoriale: programmare/eseguire ecocardiografia transtoracica
  • Consulenza ambulatoriale: specialista vascolare (chirurgia vascolare o cardiologia vascolare)
  • Consulenza ambulatoriale: ematologia
  • Applicare calze a compressione
  • Rimandato
Ricovero: indicare la gestione non farmacologica

Select all that apply:

  • Conferma radiologica: programmare/eseguire TC del torace
  • Conferma radiologica: programmare/eseguire ecografia venosa (bilaterale)
  • Conferma radiologica: programmare/eseguire ecocardiogramma transtoracico
  • Assistenza ospedaliera: ossigeno per mantenere una saturazione di O2 > 90%
  • Assistenza in regime di ricovero: valutazione infermieristica ogni 1 ora (alto rischio di EP o di sanguinamento)
  • Assistenza ospedaliera: posizionare dispositivi di compressione sequenziale (controindicati in presenza di TVP)
  • Assistenza in regime di ricovero: applicare calze a compressione
  • Consulenza: specialista vascolare (chirurgia vascolare o cardiologia vascolare)
  • Consulenza: Ematologia
  • Consulenza: Medicina interna
  • Consulenza: Servizio sociale o pianificazione dell'assistenza
  • Consulenza: Farmacia
  • Rimandato
IndicazioniTitolo non visibile
Età

Select one option:

  • ≤ 80 anni
  • > 80 anni
Anamnesi di cancro

Select one option:

  • No
  • Sì
Anamnesi di malattia cardiopolmonare cronica

Select one option:

  • No
  • Sì
Frequenza cardiaca

Select one option:

  • < 110 bpm
  • ≥ 110 bpm
Pressione arteriosa sistolica

Select one option:

  • ≥ 100 mmHg
  • < 100 mmHg
Saturazione di ossigeno

Select one option:

  • ≥ 90%
  • < 90%
IndicazioniTitolo non visibile
Il paziente è emodinamicamente instabile?

*PAS < 100 mmHg e FC > 100, necessità di terapia intensiva o secondo il giudizio clinico

Select one option:

  • No
  • Sì
La trombolisi o l'embolectomia sono indicate/necessarie?

*per motivi diversi dall'instabilità emodinamica

Select one option:

  • No
  • Sì
Il paziente presenta sanguinamento attivo o è ad alto rischio di sanguinamento?

Le caratteristiche di alto rischio emorragico includono:

  • Emorragia gastrointestinale o intervento chirurgico <= 2 settimane fa
  • Ictus <= 1 mese fa
  • Disturbo emorragico o conta piastrinica < 75\u00a0000
  • Ipertensione non controllata (PAS > 180 o PAD < 110 mmHg)
  • Alto rischio secondo il giudizio clinico

Select one option:

  • No
  • Sì
Il paziente necessita di ossigeno supplementare per > 24 ore?

*necessario per mantenere SaO2 > 90%

Select one option:

  • No
  • Sì
L'EP è stata diagnosticata durante una terapia anticoagulante in corso?

*e con piena aderenza terapeutica

Select one option:

  • No
  • Sì
Il paziente necessita di analgesici per via endovenosa per dolore severo?

*necessari per > 24 ore

Select one option:

  • No
  • Sì
Esiste un valido motivo medico o sociale per un ricovero di > 24 ore?

*ad es. infezione, neoplasia, assenza di una rete di supporto

Select one option:

  • No
  • Sì
La clearance della creatinina del paziente è < 30 mL/min?

*CrCl calcolata con la formula di Cockcroft-Gault

Select one option:

  • No
  • Sì
Il paziente presenta una grave compromissione epatica?

*secondo il giudizio clinico

Select one option:

  • No
  • Sì
La paziente è in gravidanza?

Select one option:

  • No
  • Sì
Il paziente ha un'anamnesi documentata di trombocitopenia indotta da eparina (HIT)?

Select one option:

  • No
  • Sì
IndicazioniTitolo non visibile
Neoplasia attiva (trattamento o palliazione negli ultimi 6 mesi)

Select one option:

  • No
  • Sì
Allettamento recente per > 3 giorni *oppure* chirurgia maggiore nelle ultime 12 settimane

Select one option:

  • No
  • Sì
Tumefazione del polpaccio > 3 cm rispetto all'arto controlaterale (misurata 10 cm al di sotto della tuberosità tibiale)

Select one option:

  • No
  • Sì
Presenza di vene superficiali collaterali (non varicose)

Select one option:

  • No
  • Sì
Tumefazione dell'intera gamba

Select one option:

  • No
  • Sì
Dolorabilità localizzata lungo il sistema venoso profondo

Select one option:

  • No
  • Sì
Edema improntabile, limitato alla gamba sintomatica

Select one option:

  • No
  • Sì
Paralisi, paresi o recente immobilizzazione con gesso dell'arto inferiore

Select one option:

  • No
  • Sì
TVP precedentemente documentata

Select one option:

  • No
  • Sì
Diagnosi alternativa alla TVP altrettanto o più probabile

Select one option:

  • No
  • Sì
IndicazioniTitolo non visibile
Età ≥ 50

Select one option:

  • No
  • Sì
FC ≥ 100

Select one option:

  • No
  • Sì
Saturazione di O₂ in aria ambiente < 95%

Select one option:

  • No
  • Sì
Tumefazione monolaterale della gamba

Select one option:

  • No
  • Sì
Emottisi

Select one option:

  • No
  • Sì
Recente intervento chirurgico o trauma

Intervento chirurgico o trauma ≤ 4 settimane fa che ha richiesto un trattamento in anestesia generale

Select one option:

  • No
  • Sì
Precedente EP o TVP

Select one option:

  • No
  • Sì
Uso di ormoni

Uso di contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva o ormoni estrogenici in pazienti di sesso maschile o femminile

Select one option:

  • No
  • Sì
IndicazioniTitolo non visibile
Segni e sintomi clinici di TVP

Select one option:

  • No
  • Sì
L'EP è la diagnosi principale o è ugualmente probabile

Select one option:

  • No
  • Sì
Frequenza cardiaca > 100

Select one option:

  • No
  • Sì
Immobilizzazione per almeno 3 giorni OPPURE intervento chirurgico nelle 4 settimane precedenti

Select one option:

  • No
  • Sì
Anamnesi di diagnosi di EP o TVP

Select one option:

  • No
  • Sì
Emottisi

Select one option:

  • No
  • Sì
Neoplasia con trattamento nei 6 mesi precedenti o in fase palliativa

Select one option:

  • No
  • Sì
Risultati possibili
TVP confermata radiologicamente: trattamento ambulatoriale
  • TVP confermata radiologicamente che soddisfa i criteri per il trattamento AMBULATORIALE.
  • Il paziente richiede una pronta anticoagulazione.
  • Programmare il follow-up con il medico di medicina generale prima della dimissione dal PS.
  • Fornire al paziente informazioni sui sintomi che richiedono il ritorno in PS (aumento del gonfiore dell'arto, intorpidimento dell'arto, arto freddo al tatto o di colore bluastro, tachicardia, dispnea ingravescente, emottisi, ecc.)
TVP confermata radiologicamente: trattamento in regime di ricovero
  • TVP confermata radiologicamente che richiede trattamento in regime di RICOVERO a causa dell'elevato rischio di sanguinamento.
  • Il paziente richiede un'anticoagulazione tempestiva (salvo controindicazioni) & un monitoraggio stretto.
EP confermata radiologicamente: trattamento ambulatoriale
  • EP confermata radiologicamente che soddisfa i criteri per il trattamento AMBULATORIALE.
  • Il paziente richiede una pronta anticoagulazione.
  • Programmare il follow-up con il medico di medicina generale prima della dimissione dal PS.
  • Fornire al paziente informazioni sui sintomi che richiedono il ritorno in PS (aumento del gonfiore dell'arto, intorpidimento dell'arto, arto freddo al tatto o di colore bluastro, tachicardia, dispnea ingravescente, emottisi, ecc.)
Stabilizzare e inviare allo specialista vascolare o trasferire in altra struttura. Anticoagulare tempestivamente secondo le indicazioni del clinico che prende in carico il paziente.
  • Il paziente richiede l'invio allo specialista vascolare e/o il trasferimento in altra struttura per valutare un livello di cura superiore, trombectomia, trombolisi e/o posizionamento di filtro cavale.

 

  • La terapia anticoagulante deve essere iniziata tempestivamente, discutendo la scelta del farmaco con il clinico che prenderà in carico il paziente.
Trattamento ospedaliero per possibile TVP: in attesa di conferma radiologica
  • Possibile TVP che soddisfa i criteri per il trattamento in regime di RICOVERO a causa dell'elevato rischio di sanguinamento.
  • Il paziente richiede una pronta anticoagulazione (se non controindicata) e un monitoraggio ravvicinato in attesa della conferma radiologica.
Trattamento ambulatoriale per possibile TVP: in attesa di conferma radiologica
  • Possibile TVP che soddisfa i criteri per il trattamento AMBULATORIALE.
  • Il paziente richiede una pronta anticoagulazione.
  • Programmare la valutazione radiologica e il follow-up con il medico di medicina generale prima della dimissione dal PS.
  • Fornire al paziente informazioni sui sintomi che richiedono il ritorno in PS (aumento del gonfiore dell'arto, intorpidimento dell'arto, arto freddo al tatto o di colore bluastro, tachicardia, dispnea ingravescente, emottisi, ecc.)
Trattamento ambulatoriale per possibile EP: in attesa di conferma radiologica
  • Possibile EP che soddisfa i criteri per il trattamento AMBULATORIALE.
  • Il paziente richiede una pronta anticoagulazione.
  • Programmare la valutazione radiologica e il follow-up con il medico di medicina generale prima della dimissione dal PS.
  • Fornire al paziente informazioni sui sintomi che richiedono il ritorno in PS (aumento del gonfiore dell'arto, intorpidimento dell'arto, arto freddo al tatto o di colore bluastro, tachicardia, dispnea ingravescente, emottisi, ecc.)
EP confermata radiologicamente: trattamento ospedaliero
  • EP confermata radiologicamente che richiede trattamento OSPEDALIERO a causa di un elevato rischio di sanguinamento e/o della gravità dell'EP.
  • Il paziente necessita di una pronta anticoagulazione (salvo controindicazioni) e di un monitoraggio stretto.
Trattamento ospedaliero per sospetta EP: in attesa di conferma radiologica
  • Sospetta EP che richiede trattamento in regime di RICOVERO a causa dell'elevato rischio di sanguinamento e/o della gravità dell'EP.
  • Il paziente richiede una pronta anticoagulazione (se non controindicata) e un monitoraggio ravvicinato in attesa della valutazione radiologica.
Anticoagulazione non prescritta.

Il TEV è:

  • escluso *OPPURE*
  • improbabile *OPPURE*
  • l'anticoagulazione non è preferibile al momento.

 

Il paziente può richiedere una sorveglianza clinica continua e/o una tempestiva assistenza ambulatoriale post-dimissione.

Rischio di mortalità basso (0 punti): rischio di morte dell'1,1%, con l'1,5% di probabilità di tromboembolismo ricorrente o sanguinamento non fatale entro 30 giorni.
Rischio di mortalità elevato (1+ punti): rischio di morte dell'8,9% o superiore entro 30 giorni.
Basso rischio: paziente candidabile al trattamento ambulatoriale dell'EP

Se nessun criterio è positivo, gli studi indicano una mortalità dello 0% e una recidiva di TEV del 2%.

Il paziente è candidabile al trattamento ambulatoriale dell'EP.

 

*Nota: nessuna regola decisionale deve prevalere sulla valutazione clinica globale.*

 

Se il paziente viene anticoagulato e trattato in regime ambulatoriale, deve essere informato sui rischi del trattamento ambulatoriale e devono essergli fornite istruzioni precise sui motivi di rientro.

 

Il paziente deve essere informato sui rischi emorragici correlati all'anticoagulazione e sulle comuni precauzioni di sicurezza durante la terapia anticoagulante.

 

Il paziente deve essere seguito da vicino in regime ambulatoriale dal medico di medicina generale.

Rischio NON basso: si raccomanda il ricovero per il trattamento ospedaliero dell'EP

Se anche un solo criterio è positivo, il paziente non è candidabile al trattamento ambulatoriale dell'EP secondo i criteri di Hestia e richiede un ricovero iniziale.

TVP improbabile: incidenza di TVP del 5% (0-1 punti)

Il risultato si basa su un modello a due livelli di "TVP improbabile" o "TVP probabile".

  • Le linee guida sembrano preferire il modello a due livelli, che prevede solo il D-dimero ad alta sensibilità e una stratificazione del rischio più conservativa. Tuttavia, i pazienti a rischio "intermedio" potrebbero comunque essere a rischio troppo elevato per essere valutati senza un'ulteriore stratificazione del rischio.

 

Gestione

  • L'intento originale del punteggio di Wells era individuare i pazienti a rischio sufficientemente basso da poter escludere la diagnosi mediante il D-dimero. 
  • Considerare il dosaggio del D-dimero con sensibilità moderata o alta 
    • Se il D-dimero è negativo, considerare di interrompere l'iter diagnostico: la TVP è improbabile.
    • Se il D-dimero è positivo, considerare l'ecografia venosa.

 

Considerazioni

  • Poiché il D-dimero ad alta sensibilità ha una bassa specificità (circa 50%), i pazienti considerati ad alto rischio devono essere esclusi mediante ecografia venosa.
  • Considerare l'uso di valori soglia del D-dimero aggiustati per età nei pazienti a basso rischio di età superiore a 50 anni (Wells "TVP improbabile").
    • Età (anni) x 10 µg/L = valore soglia (pazienti > 50 anni)
TVP probabile: incidenza di TVP del 17-53% (2+ punti)

Il risultato si basa su un modello a due livelli di "TVP improbabile" o "TVP probabile".

  • Le linee guida sembrano privilegiare il modello a due livelli.

 

Gestione

  • L'intento originale del punteggio di Wells era determinare quali pazienti avessero un rischio sufficientemente basso da poter escludere la malattia con il solo dosaggio del D-dimero. 
  • Per il rischio più elevato in questa coorte, considerare l'ecografia venosa.

 

Considerazioni

  • Un'ecografia positiva è diagnostica per TVP; considerare con decisione la terapia anticoagulante.
  • Un'ecografia negativa in associazione a un criterio di Wells di "TVP probabile" resta comunque sospetta per TVP.  Considerare di ripetere l'ecografia entro 1 settimana per rivalutazione. 
Impossibile escludere l'EP

Se anche uno solo dei criteri è positivo, la regola PERC non può essere utilizzata per escludere l'EP in questo paziente.

  • Nel contesto di un paziente a basso rischio che non è PERC-negativo, il clinico dovrebbe considerare il D-dimero per un'ulteriore valutazione.
  • Se il D-dimero è negativo in un paziente a basso rischio con probabilità pre-test > 15%, il paziente non necessita di ulteriori accertamenti per EP.
  • Se il D-dimero è positivo, sono indicati ulteriori accertamenti, come l'angio-TC.
  • Considerare l'uso dei criteri di Wells per la stratificazione del rischio e l'orientamento diagnostico, oppure richiedere il D-dimero o l'imaging in base al rischio.
Nessuna necessità di ulteriori accertamenti: probabilità di EP < 2%

Se nessun criterio è positivo e la probabilità pre-test stimata dal clinico è <15%, i criteri della regola PERC sono soddisfatti.

Gruppo a rischio moderato: incidenza di EP del 16,2% in una popolazione di pronto soccorso (2-6 punti)

Il risultato si basa su un modello a tre livelli con gruppi a rischio basso, moderato o alto.

  • Le linee guida sembrano preferire il modello a due livelli "EP improbabile" o "EP probabile" (vedere il riquadro dei risultati sottostante), che prevede solo il D-dimero ad alta sensibilità e una stratificazione del rischio più conservativa. Tuttavia, i pazienti a rischio "intermedio" potrebbero comunque essere a rischio troppo elevato per essere valutati senza un'ulteriore stratificazione del rischio.

 

Gestione

  • L'intento originale del punteggio di Wells era determinare quali pazienti fossero a rischio sufficientemente basso da escludere la malattia con il dosaggio del D-dimero. 
  • Considerare il dosaggio del D-dimero ad alta sensibilità o la CTA
    • Se il D-dimero è negativo, considerare di interrompere l'iter diagnostico
    • Se il D-dimero è positivo, considerare la CTA

 

Considerazioni

  • Poiché il D-dimero ad alta sensibilità ha una bassa specificità (circa 50%), i pazienti considerati ad alto rischio dovrebbero essere esclusi mediante CTA.
  • Considerare l'uso di soglie del D-dimero corrette per l'età nei pazienti a basso rischio di età superiore a 50 anni (rGeneva "non alto" o Wells "basso").
    • Età (anni) x 10 µg/L = soglia (pazienti > 50 anni)
Gruppo ad alto rischio: incidenza di EP del 40,6% in una popolazione di pronto soccorso (> 6 punti)

Il risultato si basa su un modello a tre livelli con gruppi a rischio basso, moderato o alto.

  • Le linee guida sembrano preferire il modello a due livelli "EP improbabile" o "EP probabile" (vedere il riquadro dei risultati sottostante), che prevede solo il D-dimero ad alta sensibilità e una stratificazione del rischio più conservativa. Tuttavia, i pazienti a rischio "intermedio" potrebbero comunque essere a rischio troppo elevato per essere valutati senza un'ulteriore stratificazione del rischio.

 

Gestione

  • L'intento originale del punteggio di Wells era determinare quali pazienti fossero a rischio sufficientemente basso da escludere la malattia con il dosaggio del D-dimero. 
  • Dato il rischio più elevato, considerare la CTA
    • Il dosaggio del D-dimero non è raccomandato.

 

Considerazioni

  • Poiché il D-dimero ad alta sensibilità ha una bassa specificità (circa 50%), i pazienti considerati ad alto rischio dovrebbero essere esclusi mediante CTA.
Gruppo a basso rischio: incidenza di EP dell'1,3% in una popolazione di pronto soccorso (< 2 punti)

Il risultato si basa su un modello a tre livelli con gruppi a rischio basso, moderato o alto.

  • Le linee guida sembrano preferire il modello a due livelli "EP improbabile" o "EP probabile" (vedere il riquadro dei risultati sottostante), che prevede solo il D-dimero ad alta sensibilità e una stratificazione del rischio più conservativa. Tuttavia, i pazienti a rischio "intermedio" potrebbero comunque essere a rischio troppo elevato per essere valutati senza un'ulteriore stratificazione del rischio.

 

Gestione

  • L'intento originale del punteggio di Wells era determinare quali pazienti fossero a rischio sufficientemente basso da escludere la malattia con il dosaggio del D-dimero. 
  • In alternativa, considerare l'applicazione dei criteri di esclusione PERC per interrompere l'iter diagnostico dell'EP
  • Considerare il dosaggio del D-dimero per escludere l'embolia polmonare
    • Se il D-dimero è negativo, considerare di interrompere l'iter diagnostico
    • Se il D-dimero è positivo, considerare la CTA

 

Considerazioni

  • Sono disponibili numerosi test per il D-dimero. Assicurarsi che sia disponibile un test ad alta sensibilità comprovato e che il test sia stato validato/sottoposto ad audit.
  • Poiché il D-dimero ad alta sensibilità ha una bassa specificità (circa 50%), i pazienti considerati ad alto rischio dovrebbero essere esclusi mediante CTA.
  • Considerare l'uso di soglie del D-dimero corrette per l'età nei pazienti a basso rischio di età superiore a 50 anni (rGeneva "non alto" o Wells "basso").
    • Età (anni) x 10 µg/L = soglia (pazienti > 50 anni)
EP improbabile: incidenza di EP del 3% (0-4 punti)

Il risultato si basa su un modello a due livelli "EP improbabile" o "EP probabile".

  • Le linee guida sembrano privilegiare il modello a due livelli, che prevede soltanto il D-dimero ad alta sensibilità e una stratificazione del rischio più conservativa. Tuttavia, i pazienti a rischio "intermedio" possono essere ancora a rischio troppo elevato per essere valutati senza un'ulteriore stratificazione del rischio.

 

Gestione

  • L'intento originale del punteggio di Wells era determinare quali pazienti fossero a rischio sufficientemente basso da escludere ulteriori accertamenti mediante il D-dimero. 
  • Considerare il test del D-dimero ad alta sensibilità 
    • Se il D-dimero è negativo, considerare di interrompere l'iter diagnostico
    • Se il D-dimero è positivo, considerare l'angio-TC (CTA)

 

Considerazioni

  • Poiché il D-dimero ad alta sensibilità ha una bassa specificità (circa 50%), i pazienti considerati ad alto rischio dovrebbero essere esclusi mediante angio-TC (CTA).
  • Considerare l'uso di cut-off del D-dimero aggiustati per l'età nei pazienti a basso rischio di età superiore a 50 anni (rGeneva "non alto" o Wells "basso").
    • Età (anni) x 10 µg/L = cut-off (pazienti > 50 anni)
EP probabile: incidenza di EP del 28% (> 4 punti)

Il risultato si basa su un modello a due livelli "EP improbabile" o "EP probabile".

  • Le linee guida sembrano privilegiare il modello a due livelli, che prevede soltanto il D-dimero ad alta sensibilità e una stratificazione del rischio più conservativa. Tuttavia, i pazienti a rischio "intermedio" possono essere ancora a rischio troppo elevato per essere valutati senza un'ulteriore stratificazione del rischio.

 

Gestione

  • L'intento originale del punteggio di Wells era determinare quali pazienti fossero a rischio sufficientemente basso da escludere ulteriori accertamenti mediante il D-dimero. 
  • Considerato il rischio più elevato, considerare l'esecuzione di un'angio-TC (CTA).

 

Considerazioni

  • Poiché il D-dimero ad alta sensibilità ha una bassa specificità (circa 50%), i pazienti considerati ad alto rischio dovrebbero essere esclusi mediante angio-TC (CTA).
  • Considerare l'uso di cut-off del D-dimero aggiustati per l'età nei pazienti a basso rischio di età superiore a 50 anni (rGeneva "non alto" o Wells "basso").
    • Età (anni) x 10 µg/L = cut-off (pazienti > 50 anni)

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