PRECISE-DAPT ScoreTraduzione IA

Popolazione di riferimento

• Utilizzare il punteggio PRECISE-DAPT al momento della PCI o alla dimissione ospedaliera per stimare il rischio emorragico del paziente durante la terapia antiaggregante duale (DAPT). 

• Aiuta a determinare se una durata più breve (3–6 mesi) rispetto a una standard o più lunga (≥12 mesi) della DAPT sia più appropriata in base al rischio emorragico.

• Applicabile a pazienti in terapia con aspirina più un inibitore del P2Y12 e non in terapia anticoagulante orale.

Punteggio PRECISE-DAPT

Il punteggio PRECISE-DAPT è uno strumento clinico predittivo validato che stima il rischio a 1 anno di sanguinamento extraospedaliero in pazienti trattati con terapia antiaggregante duale (DAPT) dopo l'impianto di stent coronarico. Guida una decisione clinica fondamentale: se il paziente debba ricevere un ciclo di DAPT standard/prolungato (12–24 mesi) o abbreviato (3–6 mesi).

Sviluppo

Il punteggio è stato derivato da Costa, Valgimigli e colleghi (2017) da un'analisi aggregata di 14.963 pazienti provenienti da otto trial clinici randomizzati multicentrici, trattati con DAPT (prevalentemente aspirina più clopidogrel) dopo PCI con impianto di stent coronarico. Sono stati esclusi i pazienti che richiedevano anticoagulazione orale a lungo termine. È stato validato esternamente in due coorti indipendenti: il trial PLATO (n=8.595) e il registro BernPCI (n=6.172).

L'esito primario era il sanguinamento TIMI maggiore o minore extraospedaliero, definito come sanguinamento che si verifica 7 o più giorni dopo la procedura (per escludere i sanguinamenti intraospedalieri correlati alla procedura).

Calcolo dei punti

Le cinque componenti vengono punteggiate singolarmente (ciascuna ancorata a 0 per il valore "migliore") e sommate in un numero intero compreso tra 0 e 100:

Ogni variabile scala in modo approssimativamente lineare tra il suo valore minimo e massimo. I punti sommano a un massimo di 100 su tutti e cinque i fattori, in accordo con la dichiarazione pubblicata che i punteggi variano da 0 a 100 — il sanguinamento pregresso è il fattore singolo con il peso maggiore, contribuendo da solo a più di un quarto del punteggio totale possibile. Fare riferimento alla funzione EVAL builder per visualizzare le formule.

Traduzione del punteggio in rischio emorragico

Il nomogramma rappresenta anche due curve di rischio — sanguinamento TIMI maggiore o minore a 12 mesi e sanguinamento TIMI maggiore isolato — come funzioni approssimativamente esponenziali del punteggio totale. Alcuni punti di riferimento pubblicati:

Categorie di rischio

Il punteggio è stato validato utilizzando i quartili della popolazione della coorte di derivazione:

Un punteggio di 25 o superiore è la soglia clinica fondamentale: identifica i pazienti nei quali la DAPT prolungata non apporta alcun beneficio ischemico netto ma aumenta in modo significativo il rischio emorragico (numero necessario per causare danno: 38). I pazienti con punteggio inferiore a 25 tendono a beneficiare di una DAPT standard o prolungata senza un eccessivo rischio emorragico.

Note sui risultati

• Per un punteggio <25, può essere considerata una durata standard della DAPT (12 mesi o secondo il profilo di rischio ischemico). Una durata più lunga conferisce un beneficio ischemico in questo gruppo senza un eccesso apprezzabile di sanguinamento.

• Per un punteggio >24, considerare una DAPT breve (3–6 mesi) se il rischio ischemico è basso o il rischio emorragico è una preoccupazione, per poi passare alla terapia con singolo agente antipiastrinico. Nella coorte di derivazione, una DAPT più lunga ha aumentato significativamente il rischio emorragico in questo gruppo senza un corrispondente beneficio ischemico.

• Il punteggio non solo stratifica il rischio emorragico, ma identifica i pazienti nei quali una durata prolungata della DAPT può comportare un danno netto. L'analisi dello studio ha dimostrato che un trattamento più lungo (12-24 mesi) ha aumentato significativamente i sanguinamenti nei pazienti con punteggio >24, ma non in quelli con un punteggio inferiore. Inoltre, il beneficio ischemico del trattamento prolungato è stato osservato solo nel gruppo con punteggio basso (Costa, 2017).

Considerazioni sui risultati

• Individualizzare sempre la durata in base al rischio emorragico vs. ischemico, al tipo di stent e alla presentazione clinica — alcuni pazienti con rischio emorragico più basso possono comunque beneficiare di una DAPT più lunga.

• Monitorare attentamente la funzione renale, l'emoglobina e lo stato clinico per eventuali modifiche che possano influire sulla strategia terapeutica.

• Il giudizio clinico e le migliori pratiche (ad es. le linee guida cardiologiche vigenti) prevalgono sugli strumenti decisionali ausiliari autonomi.

• I rischi e i benefici relativi al rischio emorragico e ischemico devono essere valutati nei pazienti, includendo il processo decisionale condiviso e il consenso informato, prima di iniziare la terapia. 

• Affrontare i fattori di rischio emorragico modificabili (ad es. trattare l'anemia, sospendere i farmaci antitrombotici non necessari).

Performance

Il punteggio ha mostrato un c-index di 0,73 per il sanguinamento TIMI maggiore/minore nella coorte di derivazione, con 0,70 e 0,66 nelle due coorti di validazione esterna — discriminazione da moderata a buona, e ha superato il punteggio emorragico PARIS comparatore per quanto riguarda le metriche di discriminazione integrata e riclassificazione in entrambe le coorti di validazione.

Posizione nelle linee guida e utilizzo pratico

Il PRECISE-DAPT ha una raccomandazione di Classe IIb, Livello di Evidenza A nell'aggiornamento mirato ESC 2017 sulla DAPT per orientare le decisioni sulla durata del trattamento. Una versione semplificata a quattro voci (che esclude la conta dei globuli bianchi) è stata anch'essa validata con una perdita minima di accuratezza predittiva, utile quando la conta leucocitaria non è prontamente disponibile. È spesso utilizzato insieme al punteggio DAPT focalizzato sull'ischemia — un punteggio PRECISE-DAPT basso (<25) associato a un punteggio DAPT ≥2 supporta il prolungamento della terapia, mentre un punteggio PRECISE-DAPT elevato favorisce generalmente il suo accorciamento indipendentemente dal rischio ischemico.

Nota pratica: Come per gli altri punteggi di rischio trattati, il PRECISE-DAPT è inteso a supportare — e non a sostituire — il giudizio clinico individualizzato o le linee guida di pratica clinica, in particolare considerando che è stato derivato da una popolazione prevalentemente in terapia con clopidogrel (88%) piuttosto che con gli inibitori del P2Y12 più potenti attualmente in uso più diffuso.

Linee guida di pratica clinica

1. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213–260.

2. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826.

3. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Aug 29;148(9):e9-e119.

4. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Apr;151(13):e771-e862. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309. Epub 2025 Feb 27. Erratum in: Circulation. 2025 Apr;151(13):e865.

Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Räber L, Feres F, Pilgrim T, Hong MK, Kim HS, Colombo A, Steg PG, Zanchin T, Palmerini T, Wallentin L, Bhatt DL, Stone GW, Windecker S, Steyerberg EW, Valgimigli M; PRECISE-DAPT Study Investigators. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017 Mar 11;389(10073):1025-1034.