Regola PERC per l'embolia polmonareTraduzione IA

Introduzione

La regola PERC è uno strumento di "esclusione" (rule-out) per i pazienti a basso rischio (probabilità di EP ≤ 15%) nei quali si sta considerando la diagnosi di embolia polmonare (EP). Un esito PERC negativo (criteri) di norma consente al clinico di evitare ulteriori test, come il D-dimero, che ha un'elevata sensibilità ma una bassa specificità. 

La regola PERC non è destinata a diagnosticare l'embolia polmonare (EP). Di norma un paziente viene considerato a basso rischio in base alla gestalt (impressione clinica globale) del clinico. Se il paziente è a rischio moderato o alto, la regola PERC non può essere utilizzata. Esistono tuttavia strumenti di stratificazione, come i criteri di Wells, che possono essere impiegati per stimare la probabilità pre-test necessaria a guidare l'iter diagnostico quando si considera una diagnosi di EP. Nella pratica clinica, lo score di Wells viene spesso utilizzato per individuare i pazienti a basso rischio, ai quali si applica poi la regola PERC per interrompere l'iter diagnostico per EP. 

È importante ricordare che il D-dimero può risultare falsamente positivo in molti pazienti senza TEV. Seguire un ordine preciso delle operazioni nel paziente in cui si sospetta una EP è fondamentale per ottenere buoni esiti clinici e ridurre al minimo i danni.

• Deve esistere innanzitutto un sospetto clinico di EP nel paziente, ad esempio per la presenza di sintomi (dolore toracico, dispnea, ecc.). 

• Deve essere completata per prima cosa un'anamnesi e un esame obiettivo accurati.

• In seconda battuta rispetto ad anamnesi ed esame obiettivo, si applica la regola PERC per evitare ulteriori test in un paziente a basso rischio. 

• Un errore comune è applicare la regola PERC o richiedere il D-dimero prima di anamnesi ed esame obiettivo. Ad esempio, applicando la regola o richiedendo il D-dimero in tutti i pazienti con dolore toracico o dispnea, o in tutti i pazienti con dolore o gonfiore a una gamba, senza aver prima eseguito anamnesi ed esame obiettivo. 
  

Criteri

Se è presente uno qualsiasi dei seguenti criteri, la regola PERC non è soddisfatta e non può essere utilizzata per escludere l'EP in questo paziente.

Risultati

Nessuna necessità di ulteriori accertamenti: probabilità di EP < 2%

• Se nessun criterio è positivo e la probabilità pre-test stimata dal clinico è <15%, i criteri della regola PERC sono soddisfatti.

Impossibile escludere l'EP

Se uno qualsiasi dei criteri è positivo, la regola PERC non può essere utilizzata per escludere l'EP in questo paziente.

• Nel contesto di un paziente a basso rischio che non è PERC negativo, il clinico dovrebbe considerare il D-dimero per un'ulteriore valutazione.

• Se il D-dimero è negativo in un paziente a basso rischio con una probabilità pre-test > 15%, il paziente non necessita di ulteriori test per EP.

• Se il D-dimero è positivo, sono indicati ulteriori test, come l'angio-TC (CTA).

• Valutare l'uso dei criteri di Wells per la stratificazione del rischio e l'orientamento dell'iter diagnostico, oppure richiedere il D-dimero o un esame di imaging in base al rischio.

Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004 Aug;2(8):1247-55. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x. PMID: 15304025.