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Strumento di screening OSU per l'arteriopatia periferica (PAD)

Traduzione IA

Tradotto da inglese a italiano con l'IA.

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Valutazione e diagnosi della PAD in ambito ambulatoriale

Fornito daOSU Center for Health Sciences
Prova
Preferiti
Istruzioni
  • Lo screening di routine con ABI non è raccomandato nei soggetti non a rischio aumentato di PAD
  • Pazienti a rischio aumentato di PAD:
    • Età >64
    • Età 50-64 più fattori di rischio per aterosclerosi (ad es. diabete, anamnesi di fumo, dislipidemia, ipertensione), malattia renale cronica o familiarità per PAD
    • Età <50 più diabete e 1 ulteriore fattore di rischio per aterosclerosi

Perché i clinici dovrebbero considerare uno strumento di screening per l'arteriopatia periferica (PAD)?

Lo screening della PAD è fondamentale per la diagnosi precoce, la riduzione degli eventi cardiovascolari, la prevenzione della perdita dell'arto e il miglioramento complessivo degli esiti per il paziente.

 

1. Rilevazione precoce e prevenzione delle complicanze gravi

  • La PAD è spesso asintomatica nelle fasi iniziali, ma può evolvere in ischemia critica dell'arto, aumentando il rischio di ulcere, gangrena e amputazione.
  • La diagnosi precoce consente interventi tempestivi per prevenire la progressione della malattia e gli esiti gravi.

2. Indicatore di aterosclerosi sistemica e di rischio cardiovascolare

  • La PAD è un forte marcatore di aterosclerosi generalizzata ed è associata a un aumento del rischio di infarto miocardico, ictus e morte cardiovascolare.
  • Lo screening aiuta a identificare i pazienti ad alto rischio cardiovascolare, consentendo l'avvio precoce di strategie preventive.

3. Migliore gestione ed esiti del trattamento

  • La rilevazione precoce consente modifiche dello stile di vita (cessazione del fumo, terapia di esercizio supervisionata) e una gestione medica (terapia antiaggregante, trattamento dell'iperlipidemia, antipertensivi, ecc.) per rallentare la progressione della malattia.
  • Una gestione adeguata riduce sintomi come la claudicatio intermittente e migliora la mobilità e la qualità di vita.

4. Strategia di prevenzione costo-efficace

  • La rilevazione precoce della PAD riduce l'onere economico associato al trattamento della malattia avanzata, inclusi ricoveri, interventi chirurgici e amputazioni.

5. Screening mirato per i gruppi ad alto rischio

  • Le persone con diabete, anamnesi di fumo, ipertensione, iperlipidemia e quelle di età pari o superiore a 65 anni sono a rischio maggiore e traggono il massimo beneficio dallo screening.

 

Componenti dell'app

L'app OSU PAD Screening integra diverse modalità di valutazione per assistere il clinico nell'individuare la presenza di PAD.

1. Calcolatore ABPI e raccomandazioni diagnostiche

2. Screening della presentazione dell'arto ad alto rischio

3. Questionario sulla qualità di vita (VASCUQOL-6)

4. Strategie di gestione farmacologica antitrombotica per la PAD asintomatica, la PAD sintomatica e la PAD dopo rivascolarizzazione (AC Forum Rapid Resources)

5. Screening dei fattori di rischio e delle condizioni che amplificano il rischio

6. Strategie di riduzione del rischio

 

Perché includere valutazioni basate sui sintomi?

Secondo Bonaca et al. (2020), i sintomi a carico degli arti si manifestano frequentemente nei pazienti con arteriopatia periferica, compresi quelli sottoposti a rivascolarizzazione. Tali sintomi vanno dalla claudicatio grave, che limita la funzione, all'ischemia critica con minaccia per l'arto. I pazienti sottoposti a rivascolarizzazione periferica sono ad alto rischio di successive complicanze vascolari, con un rischio circa 4 volte superiore a quello delle persone che non sono mai state sottoposte a rivascolarizzazione. 

 

Perché includere strategie di gestione farmacologica?

Gli studi indicano che l'uso di farmaci può ridurre i tassi di eventi avversi maggiori a carico degli arti (Major Adverse Limb Events, MALE) e/o di eventi cardiovascolari avversi maggiori (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE). Lo studio COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) ha mostrato che rivaroxaban (un inibitore diretto selettivo del fattore Xa) alla dose di 2,5 mg due volte al giorno, aggiunto all'aspirina, ha ridotto il rischio ischemico (MACE e MALE) rispetto alla sola aspirina. Anche altri fattori, come il rischio di sanguinamento, influiscono sull'uso giudizioso degli anticoagulanti. I piani di trattamento farmacologico in presenza di fattori di rischio emorragico richiedono un'attenta valutazione aggiuntiva, poiché il clinico e il paziente ne soppesano rischi e benefici. 

 

Questa app valuta inoltre intenzionalmente le barriere all'assistenza, tra cui l'accesso ai farmaci, la valutazione dei determinanti sociali della salute e l'identificazione delle popolazioni con disparità di salute note nell'individuazione e nel trattamento della PAD.

 

Il supporto decisionale per la gestione farmacologica utilizzato in questa app è stato sviluppato dall'Anticoagulation Forum (Barnes, Parikh & Wirth, 2021) come risorsa rapida ACE, denominata Antithrombotic Management Following Peripheral Arterial Disease (PAD) Revascularization (Gestione antitrombotica dopo rivascolarizzazione per arteriopatia periferica). L'AC Forum riporta la seguente dichiarazione di esclusione di responsabilità: "Le ACE Rapid Resources non sono linee guida di pratica clinica; sono le migliori raccomandazioni di Anticoagulation Forum, Inc. basate sulle conoscenze attuali, e non è espressa né implicita alcuna garanzia. I contenuti forniti sono a scopo informativo esclusivamente per i professionisti sanitari e non sono destinati a essere utilizzati o considerati da questi come specifico parere medico, diagnosi o trattamento, la cui determinazione rimane responsabilità dei professionisti sanitari per i propri pazienti."

 

Logica dell'app

Per capire come funziona la logica dell'app, è possibile esaminare l'app builder o consultare la mappa della logica dell'app PAD.

Tutte le domande e i risultati possibili

Triage ITitolo non visibile
Il paziente ha una storia nota di PAD?

Select one option:

  • No
  • Sì
Anamnesi di rivascolarizzazione o amputazione non traumatica correlata ad arteriopatia periferica (PAD)?

Select one option:

  • No
  • Sì
Triage IITitolo non visibile
Assume attualmente un farmaco anticoagulante orale per un'altra condizione?

Select one option:

  • No
  • Sì
Selezionare l'indicazione per l'attuale terapia anticoagulante orale.

Fibrillazione atriale (FA)

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS)

Tromboembolismo venoso (trattamento del TEV)

Select one option:

  • Anticoagulazione a lungo termine (ad es. fibrillazione atriale, valvola meccanica, APS o trattamento prolungato della TEV)
  • Anticoagulazione a breve termine (es. trattamento iniziale del TEV)
  • Duplice terapia antiaggregante (DAPT) per > 1 mese (ad es. sindrome coronarica acuta, recente posizionamento di DES in arterie coronariche o sotto il ginocchio)
Gestione
Selezionare la gestione farmacologica (assenza di PAD o ABI non comprimibile)

Select all that apply:

  • Nessun nuovo farmaco indicato in assenza di PAD clinica
  • Proseguire l'attuale terapia anticoagulante come precedentemente prescritta
  • Aspirina 81mg al giorno
Selezionare la gestione farmacologica (PAD)

Opzioni di trattamento

Se Sintomatico - Inibizione a doppia via (DPI): 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno

Se Sintomatico e ad alto rischio di sanguinamento - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

Se Asintomatico  - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno -OPPURE- Clopidogrel 75mg al giorno

Se Asintomatico e ad alto rischio di sanguinamento - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

 

Per i sintomi di claudicazione:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Le indicazioni suggeriscono di proseguire l'attuale terapia anticoagulante se assunta per un'altra indicazione rilevante.  Si può valutare l'aggiunta di aspirina, a seconda del rischio di sanguinamento.*
  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica. 
  • Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con la DPI rispetto all'AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI. 
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

 

*I fattori che contribuiscono a un aumentato rischio di sanguinamento includono: uso concomitante di FANS o di altri antiaggreganti piastrinici; anamnesi di ictus emorragico, emorragia intracranica o sanguinamento significativo; recente ulcerazione gastrointestinale; neoplasie maligne attive a rischio di sanguinamento; anamnesi di aneurismi vascolari; anamnesi di coagulopatie/disturbi emorragici; ipertensione non controllata (PAS > 160 mmHg); consumo elevato di alcol o varici esofagee; insufficienza epatica o renale acuta; trauma o intervento chirurgico recenti.

 

Select all that apply:

  • Rivaroxaban 2.5mg BID
  • Aspirina 81mg al giorno
  • Clopidogrel 75mg al giorno
  • Altro inibitore del P2Y12 (ad es. ticagrelor)
  • Cilostazol 75mg BID (Per la claudicatio)
  • Proseguire l'attuale terapia anticoagulante come precedentemente prescritta
  • Rinviato
  • Interrompere l'attuale agente antitrombotico (modifica della terapia)
Selezionare la gestione farmacologica (PAD) - Aumentato rischio emorragico!

Opzioni di trattamento (Attenzione: indicato alto rischio di sanguinamento!)

 

Se Sintomatico - Inibizione a doppia via (DPI): 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID  -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno

Se Sintomatico e ad alto rischio di sanguinamento - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

Se Asintomatico  - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno -OPPURE- Clopidogrel 75mg al giorno

Se Asintomatico e ad alto rischio di sanguinamento - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

 

Per i sintomi di claudicazione:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica. 
  • Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con la DPI rispetto all'AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI. 
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

 

 

Select all that apply:

  • Rivaroxaban 2,5mg BID
  • Aspirina 81mg al giorno
  • Clopidogrel 75mg al giorno
  • Altro inibitore del P2Y12 (ad es. ticagrelor)
  • Cilostazol 75mg BID (per la claudicatio)
  • Continuare l'attuale terapia anticoagulante come precedentemente prescritto
  • Rinviato
  • Sospendere l'attuale agente antitrombotico (cambio di terapia)
Selezionare la gestione farmacologica (<30giorni dopo la rivascolarizzazione)

**Considerare un tempestivo coordinamento dell'assistenza con lo specialista in interventistica vascolare**

**Controllo a 30 giorni**

 

Opzioni terapeutiche < 30 giorni dopo la rivascolarizzazione: (con monitoraggio stretto in caso di aumentato rischio emorragico!)

 

Inibizione della doppia via (DPI): 

  • Rivaroxaban 2,5mg due volte al giorno -PIÙ-
  • Aspirina 81mg al giorno  
  • Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori del P2Y12 siano state interrotte.

 

-OPPURE-

 

Terapia antiaggregante piastrinica doppia (DAPT): 

  • Clopidogrel 75mg al giorno -PIÙ-
  • Aspirina 81mg al giorno

 

Per i sintomi di claudicatio:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Non sono disponibili dati in letteratura che confrontino l'efficacia e la sicurezza di DPI e DAPT in questa popolazione. È stato dimostrato che la DPI riduce il rischio di MACE e MALE dopo un intervento endovascolare o chirurgico (HR 0,85, p = 0,009, studio VOYAGER-PAD). Non è stato osservato alcun aumento delle emorragie fatali o intracraniche. Un'emorragia maggiore secondo i criteri ISTH si è verificata nel 5,94% dei pazienti in DPI (vs. 4,06% con la sola aspirina; hazard ratio, 1,42; IC 95% da 1,10 a 1,84; P=0,007). 
  • I tassi relativi alla terapia DAPT sono stati estrapolati dagli interventi coronarici percutanei, con tassi di emorragia maggiore pubblicati del 3,1-6,2% (ACC 2020, studio CHARISMA.) 
  • Consultare l'albero decisionale completo dell'Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource su PAD e DPI. 

 

Select all that apply:

  • Rivaroxaban 2,5mg due volte al giorno
  • Aspirina 81mg al giorno
  • Clopidogrel 75mg al giorno
  • Altro inibitore di P2Y12 (es. ticagrelor)
  • Cilostazolo 75mg BID (per la claudicatio)
  • Proseguire l'attuale terapia anticoagulante come precedentemente prescritta
  • Rinviato
  • Sospendere l'attuale agente antitrombotico (cambio di terapia)
Selezionare la gestione farmacologica (<30 giorni dopo la rivascolarizzazione) - Aumentato rischio di sanguinamento!

**Valutare un tempestivo coordinamento delle cure con lo specialista in interventistica vascolare**

**Follow-up a 30 giorni**

 

Opzioni terapeutiche < 30 giorni dopo la rivascolarizzazione: (con monitoraggio ravvicinato - Aumentato rischio emorragico!)

 

Inibizione a doppia via (DPI): 

  • Rivaroxaban 2,5mg due volte al giorno -PIÙ-
  • Aspirina 81mg al giorno  
  • Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori P2Y12 siano state interrotte.

 

-OPPURE-

 

Duplice terapia antiaggregante (DAPT): 

  • Clopidogrel 75mg al giorno -PIÙ-
  • Aspirina 81mg al giorno

 

Per i sintomi di claudicazione:

  • Cilostazol 75mg BID: NON usare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Non è disponibile alcuna letteratura che confronti l'efficacia e la sicurezza di DPI e DAPT in questa popolazione. È stato dimostrato che la DPI riduce il rischio di MACE e MALE dopo intervento endovascolare o chirurgico (HR 0,85, p = 0,009, studio VOYAGER-PAD). Non è stato osservato alcun aumento di emorragie fatali o intracraniche. Emorragie maggiori secondo ISTH si sono verificate nel 5,94% con DPI (vs. 4,06% con la sola aspirina; hazard ratio, 1,42; IC 95%, da 1,10 a 1,84; P=0,007). 
  • I tassi relativi alla terapia DAPT sono stati estrapolati dagli interventi coronarici percutanei, con tassi pubblicati di emorragia maggiore pari al 3,1-6,2% (ACC 2020, studio CHARISMA.) 
  • Consultare l'albero decisionale completo dell'Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource su PAD e DPI. 

 

 

 

 

Select all that apply:

  • Rivaroxaban 2,5mg BID
  • Aspirina 81mg al giorno
  • Clopidogrel 75mg al giorno
  • Altro inibitore del P2Y12 (ad es. ticagrelor)
  • Cilostazol 75mg BID (Per la claudicatio)*
  • Continuare l'attuale terapia anticoagulante come precedentemente prescritto
  • Rinviato
  • Sospendere l'attuale agente antitrombotico (cambio di terapia)
Selezionare la gestione farmacologica (anamnesi di rivascolarizzazione >6 mesi)

Opzioni terapeutiche (rivedere il rischio emorragico della valutazione precedente)

 

PAD: Inibizione a doppia via (DPI) 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno

 

PAD e aumentato rischio emorragico: valutare la monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

 

PAD e in terapia antitrombotica per un'altra indicazione:

  • Proseguire la strategia antitrombotica in corso -PIÙ-
  • AGGIUNGERE Aspirina 81 mg al giorno se il rischio emorragico lo consente.

 

Per i sintomi di claudicazione:

  • Cilostazol 75mg BID: NON usare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Il razionale della doppia inibizione della via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, è stato dimostrato che l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina riduce i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica. 
  • Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), a causa di un aumento delle emorragie gastrointestinali, e si sono concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare l'Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI. 
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica attraverso l'inibizione del trombossano A2.

 

Select all that apply:

  • Rivaroxaban 2,5mg BID
  • Aspirina 81mg al giorno
  • Clopidogrel 75mg al giorno
  • Altro inibitore del P2Y12 (ad es. ticagrelor)
  • Cilostazol 75mg BID (per la claudicatio)*
  • Proseguire l'attuale terapia anticoagulante come precedentemente prescritta
  • Rimandato
  • Sospendere l'attuale agente antitrombotico (cambio di terapia)
Selezionare la gestione farmacologica (>6 mesi dalla storia di rivascolarizzazione) - Aumentato rischio di sanguinamento!

Opzioni terapeutiche (rivedere il rischio emorragico della valutazione precedente) -Rischio emorragico!

 

PAD: inibizione della doppia via (DPI) 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno

 

PAD e aumentato rischio emorragico: valutare la monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

 

PAD e in terapia antitrombotica per un'altra indicazione:

  • Proseguire l'attuale strategia antitrombotica -PIÙ- 
  • AGGIUNGERE Aspirina 81 mg al giorno se il rischio emorragico lo consente.

 

Per i sintomi di claudicatio:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione della doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, la combinazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento delle emorragie fatali o non fatali né delle emorragie intracraniche. 
  • Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), a causa di un aumento delle emorragie gastrointestinali, e concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare l'Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI. 
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

 

Select all that apply:

  • Rivaroxaban 2.5mg BID
  • Aspirina 81mg al giorno
  • Clopidogrel 75mg al giorno
  • Altro inibitore di P2Y12 (es. ticagrelor)
  • Cilostazol 75mg BID (per claudicatio)*
  • Proseguire l'attuale terapia anticoagulante come precedentemente prescritta
  • Rinviato
  • Sospendere l'attuale agente antitrombotico (cambio di terapia)
Selezionare la gestione farmacologica (anamnesi di rivascolarizzazione da 1-6 mesi)

**Considerare un tempestivo coordinamento dell'assistenza con lo specialista in interventistica vascolare**

 

Opzioni terapeutiche (con monitoraggio stretto in caso di aumentato rischio emorragico!)

 

Inibizione della doppia via (DPI) 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno
  • Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori del P2Y12 siano state interrotte

 

-OPPURE-

 

Alternativa - Terapia antiaggregante piastrinica doppia (DAPT) 

  • Clopidogrel 75mg al giorno -PIÙ-
  • Aspirina 81mg al giorno

 

Per i sintomi di claudicatio:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Non sono disponibili dati in letteratura che confrontino l'efficacia e la sicurezza di DPI e DAPT in questa popolazione. È stato dimostrato che la DPI riduce il rischio di MACE e MALE dopo un intervento endovascolare o chirurgico (HR 0,85, p = 0,009, studio VOYAGER-PAD). Non è stato osservato alcun aumento delle emorragie fatali o intracraniche. Un'emorragia maggiore secondo i criteri ISTH si è verificata nel 5,94% dei pazienti in DPI (vs. 4,06% con la sola aspirina; hazard ratio, 1,42; IC 95% da 1,10 a 1,84; P=0,007). 
  • I tassi relativi alla terapia DAPT sono stati estrapolati dagli interventi coronarici percutanei, con tassi di emorragia maggiore pubblicati del 3,1-6,2% (ACC 2020, studio CHARISMA.) 
  • Consultare l'albero decisionale completo dell'Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource su PAD e DPI. 

 

 

Select all that apply:

  • Rivaroxaban 2.5mg BID
  • Aspirina 81mg al giorno
  • Clopidogrel 75mg al giorno
  • Altro inibitore di P2Y12 (es. ticagrelor)
  • Cilostazol 75mg BID (per la claudicatio)*
  • Continuare l'attuale terapia anticoagulante come precedentemente prescritto
  • Rimandato
  • Sospendere l'attuale agente antitrombotico (cambio di terapia)
Selezionare la gestione farmacologica (anamnesi di rivascolarizzazione da 1-6 mesi) - Aumentato rischio di sanguinamento!

**Considerare un tempestivo coordinamento assistenziale con l'interventista vascolare**

 

Opzioni terapeutiche (Con monitoraggio ravvicinato - Aumentato rischio emorragico!)

 

Inibizione a doppia via (DPI) 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno
  • Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori P2Y12 siano state sospese

 

-OPPURE-

 

Alternativa - Duplice terapia antipiastrinica (DAPT) 

  • Clopidogrel 75mg al giorno -PIÙ-
  • Aspirina 81mg al giorno

 

Per i sintomi di claudicazione:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Non sono disponibili dati in letteratura che confrontino efficacia e sicurezza di DPI e DAPT in questa popolazione. La DPI ha dimostrato di ridurre il rischio di MACE e MALE dopo intervento endovascolare o chirurgico (HR 0,85, p = 0,009, studio VOYAGER-PAD). Non è stato osservato alcun aumento di emorragie fatali o intracraniche. Sanguinamenti maggiori secondo i criteri ISTH si sono verificati nel 5,94% dei pazienti in DPI (vs 4,06% con la sola aspirina; hazard ratio, 1,42; IC 95%, da 1,10 a 1,84; P=0,007). 
  • I tassi relativi alla terapia DAPT sono stati estrapolati dagli interventi coronarici percutanei, con tassi pubblicati di sanguinamento maggiore pari a 3,1-6,2% (ACC 2020, CHARISMA Trial.) 
  • Consultare l'albero decisionale completo dell'Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource su PAD e DPI. 

 

 

Select all that apply:

  • Rivaroxaban 2,5mg BID
  • Aspirina 81mg al giorno
  • Clopidogrel 75mg al giorno
  • Altro inibitore del P2Y12 (ad es. ticagrelor)
  • Cilostazol 75mg BID (per claudicatio)*
  • Proseguire l'attuale terapia anticoagulante come precedentemente prescritta
  • Rimandato
  • Sospendere l'attuale agente antitrombotico (cambio di terapia)
Selezionare le comorbilità applicabili che amplificano il rischio
Età >75 anni o sindrome geriatrica?
  • Sindrome geriatrica: La presenza di sindromi geriatriche (ad es. fragilità, compromissione della mobilità, declino cognitivo, sarcopenia, malnutrizione, declino cognitivo, ecc.) è considerata un fattore di amplificazione del rischio di PAD, poiché può mascherare i sintomi della PAD.

Select one option:

  • No
  • Sì
Uso attuale di tabacco?

Select one option:

  • No (non ha mai usato tabacco)
  • No (ex consumatore di tabacco)
  • Sì - Proposta di cessazione effettuata
  • Sì - Cessazione avviata
Diabete?

Select one option:

  • No
  • Sì - Al target di HbA1c
  • Sì - Non al target di A1c
Malattia renale cronica o terminale (eGFR <60ml/min)?

Select one option:

  • No
  • Sì - Trattamento ottimizzato
  • Sì - Possibili ottimizzazioni dell'assistenza
Malattia polivascolare (malattia vascolare in 2 distretti o più)?
  • Malattia polivascolare: La contemporanea presenza di manifestazioni aterosclerotiche periferiche, cardiache o cerebrovascolari è definita malattia polivascolare e comprende anamnesi di IM, CVA, TIA, insufficienza cardiaca, precedenti interventi chirurgici sui vasi sanguigni ed eventi ischemici degli arti.

Select one option:

  • No
  • Sì - Trattamento ottimizzato
  • Sì - Possibili ottimizzazioni della cura
Malattia microvascolare?
  • Malattia microvascolare: Anomalie della microvascolatura, che spesso causano e si manifestano come retinopatia, neuropatia, nefropatia, artrite, dolore alla schiena, al ginocchio o dolore nervoso, ecc.

Select one option:

  • No
  • Sì - Trattamento ottimizzato
  • Sì - Possibili ottimizzazioni dell'assistenza
Depressione?

Select one option:

  • No
  • Sì - Trattamento ottimizzato
  • Sì - Possibili ottimizzazioni dell'assistenza
Identificazione dei fattori che amplificano il rischio
Razza: nera o afroamericana, ispanica o latina, nativa americana o nativa dell'Alaska?

Select one option:

  • No
  • Sì
Ipertensione?

Select one option:

  • No
  • Sì - A target (obiettivo delle linee guida: pressione arteriosa <130/80)
  • Sì - Possibili ottimizzazioni dell'assistenza
Iperlipidemia?

Select one option:

  • No
  • Sì - A target (target delle linee guida: LDL <70mg/dL)
  • Sì - Possibili ottimizzazioni dell'assistenza
Segni attuali di necrosi o gangrena dell'arto?

Select one option:

  • No
  • Sì
Strategie di riduzione del rischio
Selezionare tutte le opzioni applicabili

Select all that apply:

  • Strategie di riduzione del rischio di malattia cardiovascolare (es. dieta, attività fisica, ecc.)
  • Valutazione delle barriere all'assistenza e/o delle disparità di salute
  • Ottimizzare la gestione delle comorbilità
  • Cura preventiva del piede
  • Invio allo specialista vascolare
  • Programma di esercizio fisico strutturato
  • Aggiornare le vaccinazioni secondo necessità (es. influenza, coronavirus, RSV, polmonite, ecc.)
  • Rinviato
Misurazione dell'ABI

Guardare un video su YouTube su Come misurare l'indice caviglia-braccio

 

Quali pressioni arteriose brachiali?

Select all that apply:

  • Brachiale DESTRO
  • Brachiale SINISTRO
Pressione sistolica brachiale DESTRA

A number between 0 and 300 (whole numbers), in mmHg.

Pressione sistolica brachiale SINISTRA

A number between 0 and 300 (whole numbers), in mmHg.

Quali pressioni arteriose alla caviglia DESTRA?

Select all that apply:

  • pedidia (DP)
  • tibiale posteriore (PT)
Pressione sistolica della caviglia DESTRA/arteria dorsale del piede (DP)

A number between 0 and 300 (whole numbers), in mmHg.

Pressione sistolica della caviglia DESTRA/arteria tibiale posteriore (PT)

A number between 0 and 300 (whole numbers), in mmHg.

Quali pressioni arteriose della caviglia SINISTRA?

Select all that apply:

  • pedidia (DP)
  • tibiale posteriore (PT)
Pressione sistolica caviglia SINISTRA/pedidia (DP)

A number between 0 and 300 (whole numbers), in mmHg.

Pressione sistolica della caviglia SINISTRA/arteria tibiale posteriore (PT)

A number between 0 and 300 (whole numbers), in mmHg.

TriageTitolo non visibile
Attualmente in terapia con anticoagulanti orali per un'altra condizione?

Select one option:

  • No
  • Sì
Selezionare l'indicazione per l'attuale terapia anticoagulante orale.

*fibrillazione atriale (FA)

*sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS)

*tromboembolismo venoso (trattamento del TEV)

Select one option:

  • Anticoagulazione a lungo termine (es. FA, valvola meccanica, APS o trattamento prolungato del TEV)
  • Anticoagulazione a breve termine (es. trattamento iniziale della TEV)
  • Duplice terapia antiaggregante (DAPT) per > 1 mese (es. sindrome coronarica acuta, recente posizionamento di DES in arterie coronariche o al di sotto del ginocchio)
Triage della PAD asintomatica senza storia di rivascolarizzazione
Allergia all'aspirina?

Select one option:

  • No
  • Sì (L'allergia all'ASA è una controindicazione alla DAPT. Considerare come alternativa la monoterapia con clopidogrel.)
A rischio aumentato di sanguinamento?

 

Fattori di rischio emorragico da considerare:

  • Uso concomitante di FANS o altri antiaggreganti piastrinici
  • Anamnesi di ictus emorragico, emorragia intracranica o emorragia significativa
  • Recente ulcerazione gastrointestinale
  • Neoplasie maligne attive a rischio di sanguinamento
  • Anamnesi di aneurismi vascolari
  • Anamnesi di coagulopatie/disturbi emorragici
  • Ipertensione non controllata (PAS > 160 mmHg)
  • Consumo elevato di alcol o varici esofagee
  • Insufficienza epatica o renale acuta
  • Trauma o intervento chirurgico recenti

 

Questi fattori rappresentano una selezione di fattori di rischio emorragico tratti da strumenti validati (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) e dalla letteratura primaria (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

 

Select one option:

  • No
  • Sì (Un aumentato rischio emorragico può costituire una controindicazione alla DAPT)
Il paziente assume già aspirina o gli è già stata prescritta?

Select one option:

  • No
  • Sì
TriageTitolo non visibile
Tempo trascorso dall'amputazione o dalla rivascolarizzazione?

Select one option:

  • < 30 giorni
  • 1-6 mesi
  • > 6 mesi
Parte I: algoritmo DPI nella PAD con storia di rivascolarizzazione o PAD sintomaticaTitolo non visibile
Il paziente è già in terapia anticoagulante a breve termine (ad es., trattamento iniziale del TEV)?

Select one option:

  • No
  • Sì (Il paziente potrebbe NON essere candidato all'inibizione a doppia via (DPI) con rivaroxaban PIÙ aspirina in questo momento.)
Il paziente è già in terapia anticoagulante a lungo termine per FA, valvola meccanica, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) o trattamento esteso del tromboembolismo venoso (TEV)?

Select one option:

  • No
  • Sì (l'uso attuale di anticoagulanti orali per un'altra condizione può costituire una controindicazione per DPI o DAPT nel trattamento della PAD)
Il paziente sta già assumendo una terapia antiaggregante doppia necessaria per > 1 mese?

*ad es., sindrome coronarica acuta, recente posizionamento di DES nelle arterie coronarie o sotto il ginocchio

Select one option:

  • No
  • Sì (Il paziente potrebbe NON essere candidato al passaggio alla DPI in questo momento. È necessaria un'ulteriore valutazione.)
Parte II: Algoritmo DPI nella PAD con storia di rivascolarizzazione o PAD sintomaticaTitolo non visibile
La CrCl è < 15 ml/min?

Select one option:

  • No
  • Sì (CrCl <15 ml/min è una controindicazione al rivaroxaban)
Allergia all'aspirina?

Select one option:

  • No
  • Sì (l'allergia all'ASA è una controindicazione per DPI o DAPT. Valutare la monoterapia con clopidogrel come alternativa.)
Il paziente ha già una prescrizione di aspirina o la sta già assumendo?

Select one option:

  • No
  • Sì
A rischio aumentato di sanguinamento?

 

Fattori di rischio emorragico da considerare:

  • Uso concomitante di FANS o di altri antiaggreganti piastrinici
  • Anamnesi di ictus emorragico, emorragia intracranica o sanguinamento significativo
  • Recente ulcerazione gastrointestinale
  • Neoplasie maligne attive a rischio di sanguinamento
  • Anamnesi di aneurismi vascolari
  • Anamnesi di coagulopatie/disturbi emorragici
  • Ipertensione non controllata (PAS > 160 mmHg)
  • Forte consumo di alcol o varici esofagee
  • Insufficienza epatica o renale acuta
  • Trauma o intervento chirurgico recenti

 

Questi fattori rappresentano una selezione di fattori di rischio emorragico tratti da strumenti validati (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) e dalla letteratura primaria (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

 

Select one option:

  • No
  • Sì (L'aumentato rischio di sanguinamento può costituire una controindicazione per DPI o DAPT)
Il costo del rivaroxaban o la mancanza di copertura assicurativa rappresentano un ostacolo?

Select one option:

  • No
  • Sì
Il paziente sta già assumendo altri farmaci controindicati con l'uso di rivaroxaban?

Esempi di controindicazioni

  • Induttori e inibitori combinati del CYP3a e della P-gp (ketoconazolo, ritonavir, eritromicina, carbamazepina, fenitoina, rifampicina, erba di San Giovanni, ecc.) - Scheda tecnica di Xarelto. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

  • No
  • Sì
La persona presenta uno dei seguenti sintomi?
Perdita di sensibilità o formicolio alle gambe o ai piedi?

Select one option:

  • Mai
  • A volte
  • Spesso
  • Sempre
Dita dei piedi pallide, scolorite o bluastre?

Select one option:

  • Mai
  • A volte
  • Spesso
  • Sempre
Piedi freddi al tatto o un piede più freddo dell'altro?

Select one option:

  • Mai
  • A volte
  • Spesso
  • Sempre
Piaghe, ferite o ulcere sulle gambe o sui piedi?

Select one option:

  • Mai
  • A volte
  • Spesso
  • Sempre
Dolore alle gambe che disturba il sonno o dolore a riposo?

Select one option:

  • Mai
  • A volte
  • Spesso
  • Sempre
Indolenzimento, crampi o dolore alle gambe, ai polpacci, ai glutei o alle cosce quando cammina o fa esercizio fisico?

Select one option:

  • Mai
  • A volte
  • Spesso
  • Sempre
PredefinitoTitolo non visibile
L'indolenzimento, i crampi o il dolore alle gambe, ai polpacci, ai glutei o alle cosce quando cammina o fa esercizio fisico persistono anche a riposo?

Select one option:

  • Mai
  • A volte
  • Spesso
  • Sempre
La persona ha insufficienza cardiaca o cardiomiopatia?

Select one option:

  • No
  • Sì
Parte I: Algoritmo DPI nella PAD con storia di rivascolarizzazione o PAD sintomaticaTitolo non visibile
Il paziente è già in terapia anticoagulante a breve termine (ad es. trattamento iniziale della TEV)?

Select one option:

  • No
  • Sì (Il paziente potrebbe NON essere candidato all'inibizione a doppia via (DPI) con rivaroxaban PIÙ aspirina in questo momento.)
Il paziente è già in terapia anticoagulante a lungo termine per fibrillazione atriale (AF), valvola meccanica, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) o trattamento prolungato del tromboembolismo venoso (TEV)?

Select one option:

  • No
  • Sì (L'uso attuale di anticoagulanti orali per un'altra condizione può costituire una controindicazione alla DPI o alla DAPT nel trattamento della PAD)
Il paziente sta già assumendo una duplice terapia antiaggregante necessaria per > 1 mese?

*ad es. sindrome coronarica acuta, recente posizionamento di DES in arterie coronariche o sotto il ginocchio

Select one option:

  • No
  • Sì (Il paziente potrebbe NON essere candidato a un passaggio alla DPI in questo momento. È necessaria un'ulteriore valutazione.)
Parte II: algoritmo DPI nella PAD con anamnesi di rivascolarizzazione o PAD sintomaticaTitolo non visibile
La CrCl è < 15 ml/min?

Select one option:

  • No
  • Sì (una CrCl <15 ml/min è una controindicazione al rivaroxaban)
Allergia all'aspirina?

Select one option:

  • No
  • Sì (L'allergia all'ASA è una controindicazione alla DPI o alla DAPT. Considerare come alternativa la monoterapia con clopidogrel.)
Il paziente ha già una prescrizione di aspirina o la sta già assumendo?

Select one option:

  • No
  • Sì
Rischio emorragico aumentato?

 

Fattori di rischio emorragico da considerare:

  • Uso concomitante di FANS o di altri antiaggreganti piastrinici
  • Anamnesi di ictus emorragico, emorragia intracranica o sanguinamento significativo
  • Recente ulcerazione gastrointestinale
  • Neoplasie maligne attive a rischio di sanguinamento
  • Anamnesi di aneurismi vascolari
  • Anamnesi di coagulopatie/disturbi emorragici
  • Ipertensione non controllata (PAS > 160 mmHg)
  • Consumo elevato di alcol o varici esofagee
  • Insufficienza epatica o renale acuta
  • Trauma o intervento chirurgico recenti

 

Questi fattori rappresentano una selezione di fattori di rischio emorragico tratti da strumenti validati (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) e dalla letteratura primaria (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

 

Select one option:

  • No
  • Sì (Un aumentato rischio di sanguinamento può costituire una controindicazione alla DPI o alla DAPT)
Il costo del Rivaroxaban o la mancanza di copertura assicurativa rappresenta un ostacolo?

Select one option:

  • No
  • Sì
Il paziente sta già assumendo altri farmaci controindicati con rivaroxaban?

Esempi di controindicazioni

  • Induttori e inibitori combinati del CYP3a e della P-gp (ketoconazole, ritonavir, erythromycin, carbamazepine, phenytoin, rifampin, erba di San Giovanni, ecc.) - Xarelto, foglio illustrativo. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

  • No
  • Sì
Sezione predefinitaTitolo non visibile
A causa della scarsa circolazione nelle gambe, la gamma di attività che avrei voluto svolgere nelle ultime due settimane è stata....

Select one option:

  • Gravemente limitato – la maggior parte delle attività non svolte
  • Moderatamente limitato – diverse attività non svolte
  • Molto lievemente limitato – pochissime attività non svolte
  • Per niente limitato – ho svolto tutte le attività che volevo
Nelle ultime due settimane, le mie gambe si sono sentite stanche o deboli....

Select one option:

  • Sempre
  • A volte
  • Raramente
  • Mai
Nelle ultime due settimane, a causa della scarsa circolazione nelle gambe, la mia capacità di camminare è stata....

Select one option:

  • Totalmente limitato, non riuscivo a camminare affatto
  • Molto limitato
  • Poco limitato
  • Per niente limitato
Nelle ultime due settimane mi ha preoccupato avere una scarsa circolazione nelle gambe....

Select one option:

  • Sempre
  • A volte
  • Raramente
  • Mai
Nelle ultime due settimane, a causa della scarsa circolazione nelle gambe, la mia capacità di partecipare ad attività sociali è stata....

Select one option:

  • Totalmente limitato, non riuscivo a socializzare affatto
  • Molto limitato
  • Poco limitato
  • Per niente limitato
Nelle ultime due settimane, quando ho avuto dolore alla gamba (o al piede), mi ha causato...

Select one option:

  • Un forte disagio o sofferenza
  • Un moderato disagio o sofferenza
  • Pochissimo disagio o sofferenza
  • Nessun disagio o sofferenza
Risultati possibili
Malattia renale cronica o terminale - Potenziale di ottimizzazione della terapia (comorbilità che amplifica il rischio)

Considerare:

  • Invio alle cure primarie o allo specialista per l'avvio o l'ottimizzazione
Nessuna PAD con altra indicazione alla terapia anticoagulante (AC)
Diabete - Non a target (comorbilità che amplifica il rischio)

Considerare:

  • Invio alle cure primarie o allo specialista per l'avvio o l'ottimizzazione
  • Trattamento secondo la terapia raccomandata dalle linee guida (2024 Standards of Care in Diabetes dell'American Diabetes Association)
  • Gli agonisti del GLP-1 e gli inibitori di SGLT-2 riducono il rischio di MACE
Uso attuale di tabacco - Proposta di cessazione effettuata (comorbilità che amplifica il rischio)
Anamnesi di ipertensione - Possibile ottimizzazione della terapia (fattore che amplifica il rischio)

Considerare:

  • Obiettivo delle linee guida: pressione arteriosa <130/80
  • Se non è raggiunto l'obiettivo, inviare al medico di medicina generale.
Malattia microvascolare - Terapia ottimizzata (comorbilità che amplifica il rischio)

Considerare:

  • Invio alle cure primarie o allo specialista per l'avvio o l'ottimizzazione
Anamnesi di iperlipidemia - Possibile ottimizzazione della terapia (fattore che amplifica il rischio)

Considerare:

  • Obiettivo delle linee guida: LDL <70mg/dL
  • Se non è raggiunto l'obiettivo, inviare al medico di medicina generale.
     
Microangiopatia - Possibile ottimizzazione della terapia (comorbilità che amplifica il rischio)

Considerare:

  • Invio alle cure primarie o allo specialista per l'avvio o l'ottimizzazione
Diabete - Al target (comorbilità che amplifica il rischio)

Considerare:

  • Invio alle cure primarie o allo specialista per l'avvio o l'ottimizzazione
  • Trattamento secondo la terapia raccomandata dalle linee guida (2024 Standards of Care in Diabetes dell'American Diabetes Association)
  • Gli agonisti del GLP-1 e gli inibitori di SGLT-2 riducono il rischio di MACE
Uso attuale di tabacco - Cessazione avviata (comorbilità che amplifica il rischio)
Anamnesi di iperlipidemia - A target (amplificatore del rischio)

Considerare:

  • Obiettivo delle linee guida: LDL <70mg/dL
     
Claudicatio
Nessuna PAD
Numero di comorbilità che amplificano il rischio

Potenziali comorbilità che amplificano il rischio (vedere la valutazione del paziente):

  • Età >75 anni o sindrome geriatrica
  • Uso attuale di tabacco
  • Diabete
  • Malattia renale cronica o terminale (eGFR <60ml/min)
  • Malattia polivascolare (patologia vascolare in 2 distretti o più)
  • Malattia microvascolare
  • Depressione
Malattia polivascolare - Possibile ottimizzazione della terapia (comorbilità che amplifica il rischio)

Valutare:

  • Invio al medico di base o allo specialista per l'avvio o l'ottimizzazione
Malattia polivascolare - Terapia ottimizzata (comorbilità che amplifica il rischio)

Valutare:

  • Invio al medico di base o allo specialista per l'avvio o l'ottimizzazione
PAD con sintomi
Depressione - Terapia ottimizzata (comorbilità che amplifica il rischio)

Valutare:

  • Invio al medico di base o allo specialista per l'avvio o l'ottimizzazione
Depressione - Possibile ottimizzazione della terapia (comorbilità che amplifica il rischio)

Considerare:

  • Invio al medico di base o a uno specialista per l'avvio o l'ottimizzazione della terapia
Malattia renale cronica o terminale - Terapia ottimizzata (comorbilità che amplifica il rischio)

Considerare:

  • Invio al medico di base o a uno specialista per l'avvio o l'ottimizzazione della terapia
PAD più altra indicazione all'anticoagulazione (AC)
Storia di ipertensione - Al target (fattore che amplifica il rischio)

Considerare:

  • Obiettivo secondo le linee guida: pressione arteriosa <130/80
  • Se non a target, inviare al medico di base.
PAD asintomatica
Età >75 anni o sindrome geriatrica (comorbilità che amplifica il rischio)

Considerare:

  • Invio al medico di medicina generale o allo specialista per valutazione o ottimizzazione della terapia
PAD dopo rivascolarizzazione
Etnia (fattore di amplificazione del rischio)

Considerare:

  • La valutazione del rischio di disparità sanitarie e di sottotrattamento, che rappresenta una priorità sanitaria nazionale.
     
Presentazione dell'arto ad alto rischio

Sono presenti uno o più dei seguenti fattori di rischio (vedere la valutazione del paziente):

  • Dolore o intorpidimento dell'arto a riposo
  • Precedente amputazione o rivascolarizzazione
  • Necrosi o gangrena dell'arto
  • ABI <0,8
ABPI gamba DESTRA: PAD grave
ABPI gamba DESTRA: PAD lieve
ABPI gamba DESTRA: nessuna PAD
ABPI gamba DESTRA: PAD moderata
ABPI gamba DESTRA: PAD borderline
ABPI gamba DESTRA: non comprimibile
ABPI gamba sinistra: nessuna PAD
ABPI gamba sinistra: PAD borderline
ABPI gamba sinistra: non comprimibile
ABPI gamba sinistra: PAD moderata
ABPI gamba sinistra: PAD lieve
ABPI gamba sinistra: PAD grave
Avvertenza - Allergia all'aspirina: valutare clopidogrel 75mg PO al giorno
PAD asintomatica e rischio emorragico! Considerare aspirina 81mg al giorno in monoterapia.

Opzioni terapeutiche

Se asintomatico  - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno -OPPURE- Clopidogrel 75mg al giorno

Se asintomatico e alto rischio emorragico - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione della doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, la combinazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento delle emorragie fatali o non fatali né delle emorragie intracraniche. 
  • Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), a causa di un aumento delle emorragie gastrointestinali, e concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

 

PAD asintomatica: considerare aspirina 81mg al giorno OPPURE clopidogrel 75mg al giorno. In caso di rischio emorragico, considerare solo aspirina al giorno

Opzioni terapeutiche

Se asintomatico  - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno -OPPURE- Clopidogrel 75mg al giorno

Se asintomatico e alto rischio emorragico - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione della doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, la combinazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento delle emorragie fatali o non fatali né delle emorragie intracraniche. 
  • Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), a causa di un aumento delle emorragie gastrointestinali, e concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

 

PAD asintomatica con altra indicazione alla terapia anticoagulante: continuare l'attuale protocollo anticoagulante come precedentemente prescritto.
Se il paziente assume già aspirina, confermare il dosaggio appropriato di aspirina
Attenzione - Allergia all'aspirina e rischio emorragico! Consultare un farmacista o un interventista per assistenza.
1-6 mesi dopo una procedura correlata alla PAD: valutare DPI o DAPT in coordinamento con l'interventista vascolare.

**Valutare un tempestivo coordinamento delle cure con lo specialista in interventistica vascolare**

 

Opzioni terapeutiche (con monitoraggio ravvicinato in caso di aumentato rischio emorragico!)

 

Inibizione a doppia via (DPI) 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno
  • Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori P2Y12 siano state interrotte

 

-OPPURE-

 

Alternativa - Duplice terapia antiaggregante (DAPT) 

  • Clopidogrel 75mg al giorno -PIÙ-
  • Aspirina 81mg al giorno

 

Per i sintomi di claudicazione valutare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON usare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Non è disponibile alcuna letteratura che confronti l'efficacia e la sicurezza di DPI e DAPT in questa popolazione. È stato dimostrato che la DPI riduce il rischio di MACE e MALE dopo intervento endovascolare o chirurgico (HR 0,85, p = 0,009, studio VOYAGER-PAD). Non è stato osservato alcun aumento di emorragie fatali o intracraniche. Emorragie maggiori secondo ISTH si sono verificate nel 5,94% con DPI (vs. 4,06% con la sola aspirina; hazard ratio, 1,42; IC 95%, da 1,10 a 1,84; P=0,007). 
  • I tassi relativi alla terapia DAPT sono stati estrapolati dagli interventi coronarici percutanei, con tassi pubblicati di emorragia maggiore pari al 3,1-6,2% (ACC 2020, studio CHARISMA.) 
  • Consultare l'albero decisionale completo dell'Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource sull'uso della DPI.
Aumentato rischio di sanguinamento e 1-6 mesi dopo una procedura correlata alla PAD: valutare DPI o DAPT in coordinamento con l'interventista vascolare.

**Valutare un tempestivo coordinamento delle cure con lo specialista in interventistica vascolare**

 

Opzioni terapeutiche (con monitoraggio ravvicinato - Aumentato rischio emorragico!)

 

Inibizione a doppia via (DPI) 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno
  • Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori P2Y12 siano state interrotte

 

-OPPURE-

 

Alternativa - Duplice terapia antiaggregante (DAPT) 

  • Clopidogrel 75mg al giorno -PIÙ-
  • Aspirina 81mg al giorno

 

Per i sintomi di claudicazione valutare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON usare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Non è disponibile alcuna letteratura che confronti l'efficacia e la sicurezza di DPI e DAPT in questa popolazione. È stato dimostrato che la DPI riduce il rischio di MACE e MALE dopo intervento endovascolare o chirurgico (HR 0,85, p = 0,009, studio VOYAGER-PAD). Non è stato osservato alcun aumento di emorragie fatali o intracraniche. Emorragie maggiori secondo ISTH si sono verificate nel 5,94% con DPI (vs. 4,06% con la sola aspirina; hazard ratio, 1,42; IC 95%, da 1,10 a 1,84; P=0,007). 
  • I tassi relativi alla terapia DAPT sono stati estrapolati dagli interventi coronarici percutanei, con tassi pubblicati di emorragia maggiore pari al 3,1-6,2% (ACC 2020, studio CHARISMA.) 
  • Consultare l'albero decisionale completo dell'Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource sull'uso della DPI.
Attenzione: il paziente potrebbe NON essere candidato all'inibizione a doppia via (DPI) con rivaroxaban PIÙ aspirina in questo momento

Possibili motivi che possono escludere la DPI come opzione terapeutica sicura:

  • CrCl < 15ml/min
  • Allergia all'aspirina
  • Alto rischio emorragico
  • Costo del farmaco o mancanza di copertura assicurativa: valutare una consulenza con la Farmacia o il Servizio sociale per assistenza.
  • Assunzione di altri farmaci controindicati con rivaroxaban

 

Consultare l'ACE Rapid Resource con l'albero decisionale completo.

 

Inibizione a doppia via (DPI): 

  • Rivaroxaban: Un inibitore del fattore Xa che blocca l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina. 
  • Aspirina: inibitore di ACOX-1 che blocca l'attivazione piastrinica tramite TXA-2 - PIÙ
  • Il razionale della doppia inibizione della via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico
< 30 giorni dopo rivascolarizzazione: avviare l'inibizione a doppia via (DPI) con rivaroxaban 2,5mg BID PIÙ aspirina 81mg al giorno. Follow-up a 30 giorni con l'interventista/chirurgo.

**Valutare un tempestivo coordinamento delle cure con lo specialista in interventistica vascolare**

**Follow-up a 30 giorni**

 

Opzioni terapeutiche < 30 giorni dopo la rivascolarizzazione: (con monitoraggio ravvicinato in caso di aumentato rischio emorragico!)

 

Inibizione a doppia via (DPI): 

  • Rivaroxaban 2,5mg due volte al giorno -PIÙ-
  • Aspirina 81mg al giorno  
  • Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori P2Y12 siano state interrotte.

 

-OPPURE-

 

Duplice terapia antiaggregante (DAPT): 

  • Clopidogrel 75mg al giorno -PIÙ-
  • Aspirina 81mg al giorno
  • Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori P2Y12 siano state interrotte.

 

Per i sintomi di claudicazione:

  • Cilostazol 75mg BID: NON usare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Non è disponibile alcuna letteratura che confronti l'efficacia e la sicurezza di DPI e DAPT in questa popolazione. È stato dimostrato che la DPI riduce il rischio di MACE e MALE dopo intervento endovascolare o chirurgico (HR 0,85, p = 0,009, studio VOYAGER-PAD). Non è stato osservato alcun aumento di emorragie fatali o intracraniche. Emorragie maggiori secondo ISTH si sono verificate nel 5,94% con DPI (vs. 4,06% con la sola aspirina; hazard ratio, 1,42; IC 95%, da 1,10 a 1,84; P=0,007). 
  • I tassi relativi alla terapia DAPT sono stati estrapolati dagli interventi coronarici percutanei, con tassi pubblicati di emorragia maggiore pari al 3,1-6,2% (ACC 2020, studio CHARISMA.) 
  • Consultare l'albero decisionale completo dell'Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource sull'uso della DPI.
Attenzione - Allergia all'aspirina e rischio di sanguinamento! Consultare un farmacista o un interventista per assistenza.
PAD e in terapia antitrombotica per un'altra indicazione: continuare la strategia antitrombotica in corso -PIÙ- AGGIUNGERE aspirina 81 mg al giorno se il rischio di sanguinamento lo consente

PAD & in terapia antitrombotica per un'altra indicazione:

  • Continuare la strategia antitrombotica in corso -PIÙ- 
  • AGGIUNGERE Aspirina 81 mg al giorno se il rischio emorragico lo consente.

 

In caso di sintomi di claudicatio, considerare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON usare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica. 
  • Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinate da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica tramite l'inibizione del trombossano A2.
Continuare la duplice terapia antiaggregante (DAPT) con un inibitore del P2Y12 (ad es. clopidogrel, ticagrelor, ecc.) PIÙ aspirina. Rivalutare l'inibizione a doppia via (DPI) tra 3-6 mesi.

PAD & in terapia antitrombotica per un'altra indicazione:

  • Continuare la strategia antitrombotica in corso -PIÙ- 
  • AGGIUNGERE Aspirina 81 mg al giorno se il rischio emorragico lo consente.

 

In caso di sintomi di claudicatio, considerare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON usare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica. 
  • Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinate da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica tramite l'inibizione del trombossano A2.

 

Terapia antiaggregante piastrinica doppia (DAPT): 

  • Inibitore di P2Y12: (es. clopidogrel, ticagrelor, ecc.) - PIÙ 
  • Aspirina: inibitore di ACOX-1 che blocca l'attivazione piastrinica tramite TXA-2

Inibizione a doppia via (DPI): 

  • Rivaroxaban: Un inibitore del fattore Xa che blocca l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina. 
  • Aspirina: inibitore di ACOX-1 che blocca l'attivazione piastrinica tramite TXA-2 - PIÙ
  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico
Aumentato rischio di sanguinamento e > 6 mesi dopo una procedura correlata alla PAD: in assenza di allergia all'aspirina, considerare ASA 81mg PO al giorno

Opzioni di trattamento (Rivedere il rischio emorragico della valutazione precedente) -Rischio emorragico!

 

PAD: Inibizione a doppia via (DPI) 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno

 

PAD & Aumentato rischio emorragico: considerare la monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

 

PAD & in terapia antitrombotica per un'altra indicazione:

  • Continuare la strategia antitrombotica in corso -PIÙ- 
  • AGGIUNGERE Aspirina 81 mg al giorno se il rischio emorragico lo consente.

 

In caso di sintomi di claudicatio, considerare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON usare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica. 
  • Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinate da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica tramite l'inibizione del trombossano A2.
> 6 mesi dopo procedura correlata a PAD: considerare la DPI

Opzioni di trattamento (Rivedere il rischio emorragico della valutazione precedente)

 

PAD: Inibizione a doppia via (DPI) 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno

 

PAD & Aumentato rischio emorragico: considerare la monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

 

PAD & in terapia antitrombotica per un'altra indicazione:

  • Continuare la strategia antitrombotica in corso -PIÙ-
  • AGGIUNGERE Aspirina 81 mg al giorno se il rischio emorragico lo consente.

 

In caso di sintomi di claudicatio, considerare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON usare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica. 
  • Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinate da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica tramite l'inibizione del trombossano A2 .
Se il paziente assume già aspirina, confermare il dosaggio appropriato di aspirina
Avvertenza: il paziente potrebbe NON essere candidabile alla terapia antiaggregante duplice (DAPT) con inibitore del P2Y12 (ad es. clopidogrel) PIÙ aspirina. Allergia all'aspirina!

Allergia all'aspirina! Valutare una consulenza con l'interventista per le opzioni terapeutiche.

 

Terapia antiaggregante piastrinica doppia (DAPT): 

  • Inibitore di P2Y12: (es. clopidogrel, ticagrelor, ecc.) - PIÙ 
  • Aspirina: inibitore di ACOX-1 che blocca l'attivazione piastrinica tramite TXA-2
NON essere un candidato all'inibizione a doppia via (DPI) con Rivaroxaban PIÙ aspirina in questo momento - Rivalutare tra 1-6 mesi.

Possibili motivi che possono escludere la DPI come opzione terapeutica sicura:

  • CrCl < 15ml/min
  • Allergia all'aspirina
  • Costo del farmaco o mancanza di copertura assicurativa: considerare una consulenza con la Farmacia o il Servizio sociale per assistenza.
  • Alto rischio emorragico
  • In anticoagulazione a lungo termine per fibrillazione atriale, valvola meccanica, APS o trattamento prolungato del TEV
  • In anticoagulazione a breve termine (es. trattamento iniziale del TEV)
  • In trattamento con altri farmaci controindicati con rivaroxaban

 

PAD & in terapia antitrombotica per un'altra indicazione:

  • Continuare la strategia antitrombotica in corso -PIÙ- 
  • AGGIUNGERE Aspirina 81 mg al giorno se il rischio emorragico lo consente.

 

In caso di sintomi di claudicatio, considerare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON usare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica. 
  • Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinate da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica tramite l'inibizione del trombossano A2.

 

Inibizione a doppia via (DPI): 

  • Rivaroxaban: Un inibitore del fattore Xa che blocca l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina. 
  • Aspirina: inibitore di ACOX-1 che blocca l'attivazione piastrinica tramite TXA-2 - PIÙ
  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico
Avvertenza - Allergia all'aspirina: considerare clopidogrel 75mg PO al giorno
Asintomatico (assenza di sintomi attivi suggestivi di PAD)

L'arteriopatia periferica (PAD) è una malattia cardiovascolare comune associata a un aumentato rischio di amputazione, infarto miocardico, ictus e morte, nonché a compromissione della qualità di vita (QOL), della capacità di deambulazione e dello stato funzionale. Nella maggior parte dei pazienti l'individuazione della PAD si basa su anamnesi, esame obiettivo e indice caviglia-braccio a riposo. Fare riferimento alle “2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease” per ulteriori indicazioni sulla diagnosi e sulla gestione della PAD.

Claudicazione presente associata ad anamnesi di scompenso cardiaco o cardiomiopatia

Nota: il Cilostazol utilizzato per il trattamento della claudicazione nell'arteriopatia periferica (PAD) è controindicato nello scompenso cardiaco e nella cardiomiopatia

Claudicatio presente e nessuna anamnesi di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia: può beneficiare di Cilostazol 75mg per os due volte al giorno una volta stabilita la diagnosi di PAD.

Un soggetto con claudicazione e diagnosi di arteriopatia periferica (PAD) può trarre beneficio da Cilostazol 75mg PO due volte al giorno.
 

Nota: il Cilostazol è controindicato nello scompenso cardiaco e nella cardiomiopatia

Sintomi suggestivi di PAD (un valore elevato indica una maggiore gravità)

L'arteriopatia periferica (PAD) è una malattia cardiovascolare comune associata a un aumentato rischio di amputazione, infarto del miocardio, ictus e morte, nonché a compromissione della qualità di vita (QoL), della capacità di deambulazione e dello stato funzionale. L'individuazione della PAD nella maggior parte dei pazienti si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sull'indice caviglia-braccio a riposo. Per ulteriori indicazioni sulla diagnosi e sulla gestione della PAD, fare riferimento alle “2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease”.

PAD sintomatica: considerare la DPI. In caso di rischio emorragico, considerare solo aspirina giornaliera

Opzioni di trattamento

Se Sintomatico - Inibizione a doppia via (DPI): 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno

Se Sintomatico e ad alto rischio di sanguinamento - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

 

Per i sintomi di claudicazione, valutare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica. 
  • Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con la DPI rispetto all'AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.
CrCl < 15 ml/min: il paziente potrebbe NON essere candidabile all'inibizione a doppia via (DPI) con Rivaroxaban PIÙ aspirina al momento (PAD sintomatica)

Possibili motivi selezionati che possono escludere la DPI come opzione terapeutica sicura:

  • CrCl < 15ml/min
  • Costo del farmaco o mancanza di copertura assicurativa: valutare una consulenza con il farmacista o l'assistente sociale.
  • Assunzione di altri farmaci controindicati con rivaroxaban

 

Opzioni di trattamento

Se Sintomatico - Inibizione a doppia via (DPI): 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno

Se Sintomatico e ad alto rischio di sanguinamento - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

 

Per i sintomi di claudicazione, valutare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica. 
  • Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con la DPI rispetto all'AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.
PAD sintomatica e rischio emorragico! Considerare l'aspirina giornaliera in monoterapia. Il paziente potrebbe NON essere candidabile alla DPI al momento.

Opzioni di trattamento

Se Sintomatico - Inibizione a doppia via (DPI): 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno

Se Sintomatico e ad alto rischio di sanguinamento - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

 

Per i sintomi di claudicazione, valutare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica. 
  • Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con la DPI rispetto all'AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.
Se il paziente assume già aspirina, confermarne il dosaggio appropriato
Costo del farmaco o controindicazione: il paziente potrebbe NON essere candidato all'inibizione a doppia via (DPI) con Rivaroxaban PIÙ aspirina in questo momento (PAD sintomatica)

Possibili motivi selezionati che possono escludere la DPI come opzione terapeutica sicura:

  • CrCl < 15ml/min
  • Costo del farmaco o mancanza di copertura assicurativa: valutare una consulenza con la Farmacia o con il Servizio sociale per supporto.
  • Assunzione di altri farmaci controindicati con rivaroxaban

 

Opzioni terapeutiche

Se sintomatico - Inibizione a doppia via (DPI): 

  • Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
  • Aspirina 81 mg al giorno

Se sintomatico e ad alto rischio emorragico - Monoterapia

  • Aspirina 81mg al giorno

 

Per i sintomi di claudicazione, valutare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

 

Nota

  • Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due meccanismi diversi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica. 
  • Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con DPI vs ASA (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), a causa di un maggior numero di emorragie gastrointestinali, e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
  • Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
  • Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.
Attenzione - Allergia all'aspirina: considerare clopidogrel 75mg per os al giorno
PAD sintomatica più altra indicazione alla terapia anticoagulante a breve termine: continuare la terapia antitrombotica in corso come prescritta. Rivalutare l'inibizione a doppia via (DPI) - Riconsiderare tra 1-6 mesi

Per i sintomi di claudicazione, valutare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.
PAD sintomatica più altra indicazione alla terapia anticoagulante: continuare la duplice terapia antiaggregante (DAPT) con inibitore del P2Y12 (ad es. clopidogrel, ticagrelor, ecc.) PIÙ aspirina. Rivalutare l'inibizione a doppia via (DPI) tra 3-6 mesi.

Per i sintomi di claudicazione, valutare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.
Attenzione - Allergia all'aspirina e rischio di sanguinamento! Consultare un farmacista o un interventista per assistenza.
PAD sintomatica più altra indicazione alla terapia anticoagulante a lungo termine: continuare la terapia antitrombotica in corso come prescritta.

Per i sintomi di claudicazione, valutare:

  • Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.
Punteggio VascuQol-6: un valore più alto indica un migliore stato di salute

Letteratura

  • 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.

    Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, Arya S, Brewster LP, Byrd L, Chandra V, Drachman DE, Eaves JM, Ehrman JK, Evans JN, Getchius TSD, Gutiérrez JA, Hawkins BM, Hess CN, Ho KJ, Jones WS, Kim ESH, Kinlay S, Kirksey L, Kohlman-Trigoboff D, Long CA, Pollak AW, Sabri SS, Sadwin LB, Secemsky EA, Serhal M, Shishehbor MH, Treat-Jacobson D, Wilkins LR; Peer Review Committee Members.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/

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