Prova

ProvaPanoramicaEvidenzeCollaboratori

Il paziente è già in terapia anticoagulante a breve termine (ad es., trattamento iniziale della TEV)?

NoSì (il paziente potrebbe NON essere candidato all'inibizione della doppia via (DPI) con rivaroxaban PIÙ aspirina al momento.)

Secondo il corpo docente dell'Anticoagulation Forum (2026), "l'arteriopatia periferica (Peripheral Arterial Disease, PAD) è un processo patologico aterosclerotico che causa un'ostruzione parziale o completa delle arterie periferiche degli arti inferiori, determinando sintomi e danni ischemici che vanno dalla claudicatio intermittens al dolore a riposo fino alla perdita di tessuto. La diagnosi può essere posta mediante diagnostica per immagini (ad es., angio-TC) o laboratorio vascolare (indice caviglia-braccio/indice alluce-braccio). La gestione medica con farmaci antitrombotici è un cardine della terapia e ha dimostrato di ridurre gli eventi avversi cardiaci e agli arti maggiori, inclusi l'amputazione e la necessità di rivascolarizzazione."

Questa guida supporta le decisioni antitrombotiche negli adulti con arteriopatia periferica (PAD) sintomatica che non sono stati sottoposti a rivascolarizzazione. I sintomi agli arti nella PAD vanno dalla claudicatio che limita la funzionalità all'ischemia cronica che minaccia l'arto (Bonaca et al., 2020). Nello studio COMPASS, rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno aggiunto all'aspirina (inibizione del doppio pathway, DPI) ha ridotto gli eventi avversi cardiovascolari e agli arti maggiori rispetto alla sola aspirina, con un aumento delle emorragie maggiori, prevalentemente gastrointestinali. La guida indaga la terapia anticoagulante e antiaggregante in corso, l'allergia all'aspirina, la funzione renale (CrCl inferiore a 15 mL/min), i farmaci che interagiscono con rivaroxaban, i costi e il rischio emorragico. Suggerisce quindi la DPI con rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno più aspirina 81 mg al giorno, la sola aspirina quando il rischio emorragico è elevato, clopidogrel quando non è possibile utilizzare l'aspirina e cilostazolo per la claudicatio, a meno che il paziente non presenti scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

L'albero decisionale utilizzato in questa app è stato sviluppato dal corpo docente dell'Anticoagulation Forum,* ed è denominato Indicazioni cliniche antitrombotiche: PAD e terapia con inibizione del doppio pathway. L'AC Forum pubblica la seguente dichiarazione di esclusione di responsabilità: "Le Indicazioni cliniche antitrombotiche rappresentano le migliori raccomandazioni dell'Anticoagulation Forum sulla base delle conoscenze attuali e non viene fornita alcuna garanzia, espressa o implicita. I contenuti sono forniti a scopo informativo esclusivamente per i professionisti sanitari e non sono destinati a essere utilizzati o considerati da questi ultimi come specifico parere medico, diagnosi o trattamento, la cui determinazione resta responsabilità dei professionisti sanitari nei confronti dei propri pazienti."

*Corpo docente 2021: Geoffrey Barnes, MD, MSc; Henry Han, MD; Nichole Sherwood, PharmD; Bishoy Ragheb, PharmD; Marc Bonaca, MD, MPH; Eva Kline-Rogers, MS, NP; Corpo docente dell'aggiornamento 2026: Surabhi Palkimas, PharmD, MBA; Taylor Robichaux, PharmD, BCPS, CACP

Tutte le domande e i risultati possibili

Parte I: Algoritmo DPI nella PAD sintomaticaTitolo non visibile

Il paziente è già in terapia anticoagulante a breve termine (ad es., trattamento iniziale della TEV)?

Select one option:

No
Sì (il paziente potrebbe NON essere candidato all'inibizione della doppia via (DPI) con rivaroxaban PIÙ aspirina al momento.)

Il paziente è già in terapia anticoagulante a lungo termine per fibrillazione atriale (FA), valvola meccanica, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) o trattamento prolungato del tromboembolismo venoso (TEV)?

Select one option:

No
Sì (l'uso in corso di anticoagulanti orali per un'altra condizione può costituire una controindicazione alla DPI o alla DAPT nel trattamento della PAD)

Il paziente assume già una terapia antiaggregante duplice necessaria per > 1 mese?

*ad es., sindrome coronarica acuta, recente posizionamento di DES in arterie coronariche o infrapopliteee

Select one option:

No
Sì (il paziente potrebbe NON essere candidabile al passaggio alla DPI in questo momento. È necessaria un'ulteriore valutazione.)

Parte II: Algoritmo DPI nella PAD sintomaticaTitolo non visibile

La CrCl è < 15 ml/min?

Select one option:

No
Sì (una CrCl <15 ml/min è una controindicazione a rivaroxaban)

Allergia all'aspirina?

Select one option:

No
Sì (l'allergia all'ASA è una controindicazione alla DPI o alla DAPT. Considerare la monoterapia con clopidogrel come alternativa.)

Al paziente è già stata prescritta l'aspirina o la sta già assumendo?

Select one option:

Aumentato rischio di sanguinamento?

Fattori di rischio emorragico da considerare:

Uso concomitante di FANS o di altri agenti antiaggreganti piastrinici
Anamnesi di ictus emorragico, emorragia intracranica o sanguinamento significativo
Ulcerazione gastrointestinale recente
Neoplasie maligne attive a rischio di sanguinamento
Anamnesi di aneurismi vascolari
Anamnesi di coagulopatie/disturbi emorragici
Ipertensione non controllata (PAS > 160 mmHg)
Consumo elevato di alcol o varici esofagee
Insufficienza epatica o renale acuta
Trauma o intervento chirurgico recente

Questi fattori rappresentano una selezione di fattori di rischio emorragico tratti da strumenti validati (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) e dalla letteratura primaria (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

No
Sì (un aumentato rischio emorragico può costituire una controindicazione alla DPI o alla DAPT)

Il costo del rivaroxaban o la mancanza di copertura assicurativa rappresenta un ostacolo?

Select one option:

Il paziente assume già altri farmaci controindicati in associazione a rivaroxaban?

Esempi di controindicazioni

Induttori e inibitori combinati del CYP3a e della P-gp (ketoconazolo, ritonavir, eritromicina, carbamazepina, fenitoina, rifampicina, erba di San Giovanni, ecc.) - Xarelto Package Insert. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Risultati possibili

PAD sintomatica: considerare la DPI. In presenza di rischio emorragico, considerare solo aspirina quotidiana

Opzioni terapeutiche

Se Sintomatico - Inibizione a doppia via (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
Aspirina 81 mg al giorno

Se Sintomatico e ad alto rischio emorragico - Monoterapia

Aspirina 81mg al giorno

In caso di sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

Note

Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti delle emorragie fatali o non fatali né dell'emorragia intracranica.
Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), a causa di un aumento delle emorragie gastrointestinali, e concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

CrCl < 15 ml/min: potrebbe NON essere candidabile all'inibizione a doppia via (DPI) con rivaroxaban PIÙ aspirina in questo momento (PAD sintomatica)

Possibili motivi selezionati che possono rendere la DPI un'opzione terapeutica non sicura:

CrCl < 15ml/min
Costo del farmaco o mancanza di copertura assicurativa: valutare una consulenza con la Farmacia o il Servizio sociale per assistenza.
Assunzione di altri farmaci controindicati con rivaroxaban

Opzioni terapeutiche

Se Sintomatico - Inibizione a doppia via (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
Aspirina 81 mg al giorno

Se Sintomatico e ad alto rischio emorragico - Monoterapia

Aspirina 81mg al giorno

In caso di sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

Note

Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti delle emorragie fatali o non fatali né dell'emorragia intracranica.
Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), a causa di un aumento delle emorragie gastrointestinali, e concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

PAD sintomatica e rischio emorragico! Considerare l'aspirina quotidiana in monoterapia. Potrebbe NON essere candidabile alla DPI in questo momento.

Opzioni terapeutiche

Se Sintomatico - Inibizione a doppia via (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
Aspirina 81 mg al giorno

Se Sintomatico e ad alto rischio emorragico - Monoterapia

Aspirina 81mg al giorno

In caso di sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

Note

Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti delle emorragie fatali o non fatali né dell'emorragia intracranica.
Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), a causa di un aumento delle emorragie gastrointestinali, e concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

Se già in terapia con aspirina, confermare il dosaggio appropriato di aspirina

Costo del farmaco o controindicazione: potrebbe NON essere candidabile all'inibizione a doppia via (DPI) con rivaroxaban PIÙ aspirina in questo momento (PAD sintomatica)

Possibili motivi selezionati che possono rendere la DPI un'opzione terapeutica non sicura:

CrCl < 15ml/min
Costo del farmaco o mancanza di copertura assicurativa: valutare una consulenza con la Farmacia o il Servizio sociale per assistenza.
Assunzione di altri farmaci controindicati con rivaroxaban

Opzioni terapeutiche

Se Sintomatico - Inibizione a doppia via (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
Aspirina 81 mg al giorno

Se Sintomatico e ad alto rischio emorragico - Monoterapia

Aspirina 81mg al giorno

In caso di sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

Note

Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti delle emorragie fatali o non fatali né dell'emorragia intracranica.
Le emorragie maggiori sono risultate aumentate con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), a causa di un aumento delle emorragie gastrointestinali, e concentrate nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

Attenzione - Allergia all'aspirina: considerare clopidogrel 75mg per os al giorno

PAD sintomatica con altra indicazione alla terapia anticoagulante a breve termine: continuare la terapia antitrombotica in atto come prescritta. Rivalutare l'inibizione della doppia via (DPI) - Riconsiderare tra 1-6 mesi

In caso di sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

PAD sintomatica con altra indicazione alla terapia anticoagulante: continuare la terapia antiaggregante duplice (DAPT) con inibitore del recettore P2Y12 (ad es., clopidogrel, ticagrelor, ecc.) PIÙ aspirina. Rivalutare l'inibizione della doppia via (DPI) tra 3-6 mesi.

In caso di sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

Attenzione - Allergia all'aspirina e rischio emorragico! Richiedere la consulenza di un farmacista o di un radiologo interventista.

PAD sintomatica con altra indicazione alla terapia anticoagulante a lungo termine: continuare la terapia antitrombotica in atto come prescritta.

In caso di sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di insufficienza cardiaca o cardiomiopatia.

Letteratura

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
Bates KJ, Moore MM, Cibotti-Sun M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752900/
2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/
Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1994-2004.
Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/
Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.
American College of Cardiology
https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pci
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, Brennan DM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ; CHARISMA Investigators.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516378/
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/
Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

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