ORBIT Bleeding Risk Score for Atrial FibrillationTraduzione IA

Lo score ORBIT (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) predice il rischio di sanguinamento maggiore nei pazienti con fibrillazione atriale in terapia anticoagulante orale. È concepito per integrare gli strumenti di valutazione del rischio tromboembolico come il CHA2DS2-VASc nel ponderare il beneficio netto della terapia anticoagulante — rappresentando, in sostanza, il corrispettivo per il rischio emorragico in FA degli score RIETE e DOAC trattati in precedenza rispettivamente per TEV e FA.

Sviluppo

Lo score è stato derivato e validato da O'Brien et al. (European Heart Journal, 2015) utilizzando i dati del registro ORBIT-AF, un registro prospettico di pazienti con fibrillazione atriale provenienti da 176 centri statunitensi. Dei 10.132 pazienti inclusi nel registro, 7.411 sono stati analizzati dopo l'esclusione di coloro che non assumevano anticoagulanti orali o privi di dati di follow-up. In modo rilevante, la popolazione di derivazione includeva sia antagonisti della vitamina K (warfarin, ~93%) sia anticoagulanti orali diretti (dabigatran, ~7%) — a differenza di HAS-BLED, derivato in una popolazione trattata esclusivamente con warfarin. Lo score è stato inoltre validato esternamente nella coorte dello studio ROCKET-AF.

Il sanguinamento maggiore è stato definito come sanguinamento fatale, sanguinamento sintomatico in un organo critico (intracranico, intramidollare, intraoculare, retroperitoneale, intra-articolare, pericardico o intramuscolare con sindrome compartimentale), oppure sanguinamento che causa un calo dell'emoglobina ≥2 g/dL o che richiede trasfusione di ≥2 unità di sangue.

Le cinque componenti ("ORBIT")

Punteggio massimo possibile: 7 punti. È rilevante notare che l'anemia e l'anamnesi di sanguinamento hanno un peso doppio rispetto agli altri tre fattori — a riflesso del fatto che erano i predittori più forti nella coorte di derivazione. A differenza di HAS-BLED, ORBIT non considera l'ipertensione arteriosa, la labilità dell'INR o il consumo di alcol, né tiene conto dello specifico anticoagulante assunto dal paziente.

Categorie di rischio

È stata pubblicata anche un'analisi più dettagliata punto per punto, che mostra un incremento piuttosto costante del tasso di sanguinamento con ogni punto aggiuntivo (da 1,7/100 anni-paziente per un punteggio di 0 fino a 14,9/100 anni-paziente per il punteggio massimo di 7).

Considerazioni cliniche

• Un punteggio elevato non è di per sé una ragione per sospendere la terapia anticoagulante; identifica i pazienti che richiedono un monitoraggio più stretto e la correzione dei fattori di rischio emorragico reversibili.

• Altri fattori di rischio non inclusi nello Score ORBIT possono influenzare la decisione di anticoagulare.

• Il sanguinamento maggiore è stato definito come sanguinamento fatale, sanguinamento sintomatico in un organo critico, o sanguinamento con calo dell'emoglobina che richiede trasfusione di ≥2 unità (criteri ISTH).

• ORBIT non tiene conto della scelta dell'anticoagulante. 

• Il giudizio clinico e le linee guida di buona pratica clinica hanno la precedenza sugli strumenti decisionali ausiliari indipendenti.

• Rischi e benefici della terapia anticoagulante devono essere valutati nei pazienti, includendo il processo decisionale condiviso e il consenso informato, prima di iniziare la terapia. 

• Si raccomanda di affrontare i fattori di rischio emorragico modificabili.

• Altri strumenti di stratificazione del rischio da considerare includono:

  • CHA₂DS₂-VASc Score

  • HAS-BLED

  • ATRIA

Prestazioni comparative

ORBIT è stato sviluppato in parte perché due strumenti precedenti — HAS-BLED e ATRIA — erano stati derivati da un numero inferiore di eventi emorragici e avevano mostrato prestazioni inconsistenti in contesti diversi. Nel lavoro originale di derivazione e validazione, ORBIT ha mostrato prestazioni favorevoli rispetto a queste alternative. Tuttavia, le successive validazioni indipendenti hanno fornito risultati eterogenei: uno studio su pazienti sottoposti a cardioversione elettrica (Esteve-Pastor et al., 2016) ha rilevato che ORBIT non era superiore a HAS-BLED nel predire il sanguinamento maggiore in quella specifica popolazione — a ricordare che le prestazioni comparative possono variare in base al contesto clinico.

Posizione nelle linee guida

Il NICE del Regno Unito ha specificamente raccomandato ORBIT rispetto ad altri strumenti di valutazione del rischio emorragico (incluso HAS-BLED) per i pazienti con FA che iniziano o sono in revisione per la terapia anticoagulante, citando evidenze di maggiore accuratezza nella predizione del rischio emorragico assoluto — sebbene il NICE segnali anche che altri strumenti potrebbero essere ancora necessari finché ORBIT non sarà più pienamente integrato nei sistemi clinici e nelle cartelle cliniche elettroniche.

Utilizzo pratico

ORBIT è uno strumento di comunicazione del rischio, non un interruttore automatico per la terapia anticoagulante. Un punteggio elevato dovrebbe stimolare la revisione dei fattori di rischio modificabili (controllo della pressione arteriosa, razionalizzazione dell'uso non necessario di agenti antipiastrinici, approfondimento diagnostico dell'anemia) e un monitoraggio più stretto — piuttosto che portare alla sospensione riflessa della terapia anticoagulante, poiché il rischio di ictus in FA spesso supera il rischio emorragico anche nei pazienti con punteggio ORBIT più elevato. Come per gli altri score di questa serie, è concepito per supportare il processo decisionale condiviso insieme al giudizio clinico, non per sostituirlo.