Gestione antitrombotica pre e post rivascolarizzazione nella PAD

La gestione antitrombotica nell'arteriopatia periferica (PAD) dopo una procedura differisce da quella della PAD senza intervento.

Creatore

Anticoagulation Forum, Geoffrey Barnes, MD, MSc | Sahil Parikh, MD | Diane Wirth, ANP, CACP

Prova

ProvaPanoramicaEvidenzeCollaboratori

Preferiti

Anamnesi di rivascolarizzazione o amputazione correlata ad arteriopatia periferica (PAD)?

NoSì

Secondo Bonaca et al. (2020), nei pazienti con arteriopatia periferica, compresi quelli sottoposti a rivascolarizzazione, si sviluppano frequentemente sintomi agli arti. Tali sintomi spaziano dalla claudicatio severa, che limita la funzione, all'ischemia critica con minaccia per l'arto. I pazienti sottoposti a rivascolarizzazione periferica sono ad alto rischio di successive complicanze vascolari, con un rischio circa 4 volte superiore a quello delle persone mai sottoposte a rivascolarizzazione. Diverse osservazioni, tra cui l'impiego di vorapaxar per inibire l'attivazione piastrinica mediata dalla trombina, che ha ridotto il rischio di ischemia acuta degli arti nei pazienti con arteriopatia periferica stabile, indicano che il rischio di questa complicanza è modificabile. Inoltre, lo studio COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) ha dimostrato che rivaroxaban (un inibitore diretto selettivo del fattore Xa) alla dose di 2,5 mg due volte al giorno, aggiunto all'aspirina, ha ridotto il rischio ischemico. Anche altri fattori, come il rischio di sanguinamento, svolgono un ruolo nell'uso oculato degli anticoagulanti. I piani di trattamento farmacologico in presenza di fattori di rischio emorragico richiederanno un'ulteriore attenzione, poiché il clinico e il paziente ne valutano i rischi.

L'albero decisionale utilizzato in questa app è stato sviluppato dall'Anticoagulation Forum (Barnes, Parikh & Wirth, 2021) come ACE Rapid Resource, denominata Gestione antitrombotica dopo rivascolarizzazione per arteriopatia periferica (PAD). L'AC Forum pubblica il seguente disclaimer: "Le ACE Rapid Resources non sono linee guida di pratica clinica; sono le migliori raccomandazioni di Anticoagulation Forum, Inc. basate sulle conoscenze attuali e non viene fornita alcuna garanzia, espressa o implicita. I contenuti forniti hanno finalità esclusivamente informative per i professionisti sanitari e non sono destinati a essere utilizzati da questi ultimi, né a essere considerati affidabili, come specifica consulenza medica, diagnosi o trattamento, la cui determinazione rimane responsabilità dei professionisti sanitari per i propri pazienti."

Tutte le domande e i risultati possibili

TriageTitolo non visibile

Anamnesi di rivascolarizzazione o amputazione correlata ad arteriopatia periferica (PAD)?

Select one option:

Tempo trascorso dall'amputazione o dalla rivascolarizzazione?

Select one option:

< 30 giorni
1-6 mesi
> 6 mesi

Indice caviglia-braccio anomalo in una o entrambe le gambe?

Interpretazione dell'ABI:

Anomalo <0,9
Anomalo >1,4 (possibili arterie non comprimibili)

Select one option:

Sono presenti sintomi alle gambe suggestivi di PAD?

I sintomi includono:

Perdita di sensibilità o formicolio alle gambe o ai piedi?
Dita dei piedi pallide, scolorite o bluastre?
Piedi freddi al tatto o un piede più freddo dell'altro?
Piaghe, ferite o ulcere alle gambe o ai piedi?
Dolore alle gambe che disturba il sonno o dolore a riposo?
Dolore sordo, crampi o dolore alle gambe, ai polpacci, ai glutei o alle cosce durante la camminata o l'attività fisica?
Il dolore sordo, i crampi o il dolore alle gambe, ai polpacci, ai glutei o alle cosce durante la camminata o l'attività fisica persistono anche a riposo?

Select one option:

Il paziente assume attualmente un anticoagulante orale per un'altra condizione?

Select one option:

Selezionare l'indicazione alla terapia anticoagulante orale in corso.

*fibrillazione atriale (FA)

*sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS)

*tromboembolismo venoso (trattamento del TEV)

Select one option:

Anticoagulazione a lungo termine (ad es. FA, valvola meccanica, APS o trattamento prolungato del TEV)
Anticoagulazione a breve termine (ad es., trattamento iniziale del TEV)
Terapia antiaggregante piastrinica doppia (DAPT) per > 1 mese (ad es. sindrome coronarica acuta, recente posizionamento di DES in arterie coronariche o sotto il ginocchio)

Triage della PAD asintomatica senza anamnesi di rivascolarizzazione

Allergia all'aspirina?

Select one option:

No
Sì (L'allergia all'ASA è una controindicazione alla DAPT. Considerare come alternativa la monoterapia con clopidogrel)

Rischio emorragico aumentato?

Fattori di rischio emorragico da considerare:

Uso concomitante di FANS o di altri agenti antiaggreganti
Anamnesi di ictus emorragico, emorragia intracranica o emorragia significativa
Ulcerazione gastrointestinale recente
Neoplasie maligne attive a rischio di sanguinamento
Anamnesi di aneurismi vascolari
Anamnesi di coagulopatie/disturbi emorragici
Ipertensione non controllata (PAS > 160 mmHg)
Consumo elevato di alcol o varici esofagee
Insufficienza epatica o renale acuta
Trauma o intervento chirurgico recente

Questi fattori rappresentano una selezione di fattori di rischio emorragico tratti da strumenti validati (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) e dalla letteratura primaria (VOYAGER-PAD, COMPASS).

Select one option:

No
Sì (L'aumentato rischio di sanguinamento può costituire una controindicazione alla DAPT)

Il paziente ha già una prescrizione di aspirina o la sta già assumendo?

Select one option:

Parte I: algoritmo DPI nella PAD con storia di rivascolarizzazione o PAD sintomaticaTitolo non visibile

Il paziente è già in terapia anticoagulante a breve termine (ad es., trattamento iniziale del TEV)?

Select one option:

No
Sì (il paziente potrebbe NON essere candidato all'inibizione a doppia via (DPI) con rivaroxaban PIÙ aspirina al momento.)

Il paziente è già in terapia anticoagulante a lungo termine per fibrillazione atriale, valvola meccanica, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) o trattamento prolungato del tromboembolismo venoso (TEV)?

Select one option:

No
Sì (L'uso attuale di anticoagulanti orali per un'altra condizione può costituire una controindicazione alla DPI o alla DAPT nel trattamento della PAD)

Il paziente sta già assumendo una terapia antiaggregante piastrinica doppia necessaria per > 1 mese?

*ad es. sindrome coronarica acuta, recente posizionamento di DES in arterie coronariche o sotto il ginocchio

Select one option:

No
Sì (il paziente potrebbe NON essere candidato a DPI o DAPT al momento.)

Parte II: Algoritmo DPI nella PAD con anamnesi di rivascolarizzazione o PAD sintomaticaTitolo non visibile

La CrCl è < 15 mL/min?

Select one option:

No
Sì (CrCl <15 è una controindicazione al rivaroxaban)

Allergia all'aspirina?

Select one option:

No
Sì (l'allergia all'ASA è una controindicazione per DPI o DAPT. Valutare la monoterapia con clopidogrel come alternativa)

Il paziente ha già una prescrizione di aspirina o la sta già assumendo?

Select one option:

Aumentato rischio di sanguinamento?

Fattori di rischio emorragico da considerare:

Uso concomitante di FANS o altri antiaggreganti piastrinici
Anamnesi di ictus emorragico, emorragia intracranica o sanguinamento significativo
Ulcerazione gastrointestinale recente
Neoplasie maligne attive a rischio di sanguinamento
Anamnesi di aneurismi vascolari
Anamnesi di coagulopatie/disturbi emorragici
Ipertensione non controllata (PAS > 160 mmHg)
Consumo elevato di alcol o varici esofagee
Insufficienza epatica o renale acuta
Trauma o intervento chirurgico recente

Questi fattori rappresentano un campione dei fattori di rischio emorragico tratti da strumenti validati (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) e dalla letteratura primaria (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

No
Sì (L'aumentato rischio emorragico può rappresentare una controindicazione alla DPI o alla DAPT)

Il costo del rivaroxaban o la mancanza di copertura assicurativa rappresentano un ostacolo?

Select one option:

Il paziente sta già assumendo altri farmaci controindicati con rivaroxaban?

Esempi di controindicazione

Induttori e inibitori combinati del CYP3a e della P-gp (ketoconazole, ritonavir, erythromycin, carbamazepine, phenytoin, rifampin, erba di San Giovanni, ecc.) - Xarelto Package Insert (foglio illustrativo). Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Risultati possibili

PAD sintomatica con altra indicazione alla terapia anticoagulante a lungo termine: continuare la terapia antitrombotica in corso come prescritto.

Per i sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

PAD sintomatica e rischio emorragico! Considerare l'aspirina al giorno in monoterapia. Il paziente potrebbe NON essere candidabile alla DPI al momento.

Opzioni terapeutiche

Se sintomatico - Inibizione della doppia via (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
Aspirina 81 mg al giorno

Se sintomatico & ad alto rischio emorragico - Monoterapia

Aspirina 81mg al giorno

Per i sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Nota

Il razionale dell'inibizione della doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, la combinazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica.
Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

CrCl < 15 ml/min: il paziente potrebbe NON essere candidabile all'inibizione del doppio pathway (DPI) con rivaroxaban PIÙ aspirina al momento (PAD sintomatica)

Possibili motivi selezionati che possono escludere la DPI come opzione terapeutica sicura:

CrCl < 15ml/min
Costo del farmaco o mancanza di copertura assicurativa: valutare una consulenza con il Servizio di Farmacia o di Assistenza Sociale.
Assunzione di altri farmaci controindicati con rivaroxaban

Opzioni terapeutiche

Se sintomatico - Inibizione della doppia via (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
Aspirina 81 mg al giorno

Se sintomatico & ad alto rischio emorragico - Monoterapia

Aspirina 81mg al giorno

Per i sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Nota

Il razionale dell'inibizione della doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, la combinazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica.
Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

Attenzione: il paziente potrebbe NON essere candidabile alla terapia antiaggregante piastrinica doppia (DAPT) con inibitore del P2Y12 (ad es. clopidogrel) PIÙ aspirina. Allergia all'aspirina!

Allergia all'aspirina! Valutare una consulenza con l'interventista per le opzioni terapeutiche.

Terapia antiaggregante piastrinica doppia (DAPT):

Inibitore del P2Y12: (es. clopidogrel, ticagrelor, ecc.) - PIÙ
Aspirina: inibitore della COX-1 che blocca l'attivazione piastrinica tramite TXA-2

PAD asintomatica con altra indicazione alla terapia anticoagulante: continuare il protocollo anticoagulante in corso come prescritto in precedenza.

Continuare la terapia antiaggregante piastrinica doppia (DAPT) con inibitore del P2Y12 (ad es. clopidogrel, ticagrelor, ecc.) PIÙ aspirina. Rivalutare l'inibizione del doppio pathway (DPI) tra 3-6 mesi.

PAD & in terapia antitrombotica per un'altra indicazione:

Proseguire la strategia antitrombotica in corso -PIÙ-
AGGIUNGERE Aspirina 81 mg al giorno se il rischio emorragico lo consente.

Per i sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Nota

Il razionale dell'inibizione della doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, la combinazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica.
Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

Terapia antiaggregante piastrinica doppia (DAPT):

Inibitore del P2Y12: (es. clopidogrel, ticagrelor, ecc.) - PIÙ
Aspirina: inibitore della COX-1 che blocca l'attivazione piastrinica tramite TXA-2

Inibizione della doppia via (DPI):

Rivaroxaban: Un inibitore del fattore Xa che blocca l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina.
Aspirina: inibitore della COX-1 che blocca l'attivazione piastrinica tramite TXA-2 - PIÙ
Il razionale dell'inibizione della doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico

Attenzione: potrebbe NON essere candidato all'inibizione a doppia via (DPI) con rivaroxaban PIÙ aspirina al momento

Possibili motivi che possono escludere la DPI come opzione terapeutica sicura:

CrCl < 15ml/min
Allergia all'aspirina
Alto rischio emorragico
Costo del farmaco o mancanza di copertura assicurativa: valutare una consulenza con il Servizio di Farmacia o di Assistenza Sociale.
Assunzione di altri farmaci controindicati con rivaroxaban

Consultare l'intero albero decisionale ACE Rapid Resource.

Inibizione della doppia via (DPI):

Rivaroxaban: Un inibitore del fattore Xa che blocca l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina.
Aspirina: inibitore della COX-1 che blocca l'attivazione piastrinica tramite TXA-2 - PIÙ
Il razionale dell'inibizione della doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico

Aumentato rischio di sanguinamento e > 6 mesi dopo una procedura correlata a PAD: in assenza di allergia all'aspirina, considerare ASA 81mg PO al giorno

Opzioni terapeutiche (rivedere il rischio emorragico dalla valutazione precedente) -Rischio emorragico!

PAD: Inibizione della doppia via (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
Aspirina 81 mg al giorno

PAD & aumentato rischio emorragico: considerare la monoterapia

Aspirina 81mg al giorno

PAD & in terapia antitrombotica per un'altra indicazione:

Proseguire la strategia antitrombotica in corso -PIÙ-
AGGIUNGERE Aspirina 81 mg al giorno se il rischio emorragico lo consente.

Per i sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Nota

Il razionale dell'inibizione della doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, la combinazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica.
Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

PAD & in terapia antitrombotica per un'altra indicazione: continuare la strategia antitrombotica in corso -PIÙ- AGGIUNGERE aspirina 81 mg al giorno se il rischio di sanguinamento lo consente

PAD & in terapia antitrombotica per un'altra indicazione:

Proseguire la strategia antitrombotica in corso -PIÙ-
AGGIUNGERE Aspirina 81 mg al giorno se il rischio emorragico lo consente.

Per i sintomi di claudicatio, considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Nota

Il razionale dell'inibizione della doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, la combinazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica.
Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento delle emorragie gastrointestinali e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

Aumentato rischio di sanguinamento e 1-6 mesi dopo una procedura correlata a PAD: considerare DPI o DAPT in coordinamento con l'interventista vascolare.

**Considerare un tempestivo coordinamento assistenziale con l'interventista vascolare**

Opzioni terapeutiche (con monitoraggio ravvicinato - Aumentato rischio di sanguinamento!)

Inibizione a doppia via (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
Aspirina 81 mg al giorno
Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori del recettore P2Y12 siano state interrotte

-OPPURE-

Alternativa - Terapia antiaggregante piastrinica doppia (DAPT)

Clopidogrel 75mg al giorno -PIÙ-
Aspirina 81mg al giorno

Per i sintomi di claudicatio considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Nota

Non sono disponibili dati in letteratura che confrontino l'efficacia e la sicurezza di DPI e DAPT in questa popolazione. È stato dimostrato che la DPI riduce il rischio di MACE e MALE dopo intervento endovascolare o chirurgico (HR 0,85, p = 0,009, studio VOYAGER-PAD). Non è stato osservato alcun aumento di sanguinamento fatale o intracranico. Il sanguinamento maggiore secondo ISTH si è verificato nel 5,94% dei pazienti in DPI (vs. 4,06% con sola aspirina; hazard ratio, 1,42; IC 95%, da 1,10 a 1,84; P=0,007).
I tassi relativi alla terapia DAPT sono stati estrapolati dagli interventi coronarici percutanei, con tassi di sanguinamento maggiore pubblicati del 3,1-6,2% (ACC 2020, studio CHARISMA.)
Consultare l'intero albero decisionale ACE Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum sull'uso della DPI.

PAD sintomatica: valutare la DPI. In caso di rischio di sanguinamento, valutare solo aspirina al giorno

Opzioni terapeutiche

Se sintomatico - Inibizione a doppia via (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
Aspirina 81 mg al giorno

Se sintomatico e ad alto rischio di sanguinamento - Monoterapia

Aspirina 81mg al giorno

Per i sintomi di claudicatio considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Nota

Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, è stato dimostrato che l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina riduce i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica.
Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento del sanguinamento gastrointestinale e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

PAD asintomatica: valutare aspirina 81mg al giorno OPPURE clopidogrel 75mg al giorno. In caso di rischio di sanguinamento, valutare solo aspirina al giorno

Opzioni terapeutiche

Se asintomatico - Monoterapia

Aspirina 81mg al giorno -OPPURE- Clopidogrel 75mg al giorno

Se asintomatico e ad alto rischio di sanguinamento - Monoterapia

Aspirina 81mg al giorno

Nota

Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, è stato dimostrato che l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina riduce i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica.
Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento del sanguinamento gastrointestinale e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

Attenzione - Allergia all'aspirina e rischio di sanguinamento! Rivolgersi a un farmacista o a un interventista per assistenza.

Costo del farmaco o controindicazione: il paziente potrebbe NON essere candidabile all'inibizione a doppia via (DPI) con rivaroxaban PIÙ aspirina al momento (PAD sintomatica)

Possibili motivi selezionati che possono escludere la DPI come opzione terapeutica sicura:

CrCl < 15ml/min
Costo del farmaco o mancanza di copertura assicurativa: considerare una consulenza con la Farmacia o il Servizio sociale per assistenza.
Assunzione di altri farmaci controindicati con rivaroxaban

Opzioni terapeutiche

Se sintomatico - Inibizione a doppia via (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
Aspirina 81 mg al giorno

Se sintomatico e ad alto rischio di sanguinamento - Monoterapia

Aspirina 81mg al giorno

Per i sintomi di claudicatio considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Nota

Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, è stato dimostrato che l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina riduce i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica.
Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento del sanguinamento gastrointestinale e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

NON essere candidabile all'inibizione a doppia via (DPI) con rivaroxaban PIÙ aspirina al momento - Rivalutare tra 1-6 mesi.

Possibili motivi che possono escludere la DPI come opzione terapeutica sicura:

CrCl < 15ml/min
Allergia all'aspirina
Costo del farmaco o mancanza di copertura assicurativa: considerare una consulenza con la Farmacia o il Servizio sociale per assistenza.
Alto rischio di sanguinamento
In terapia anticoagulante a lungo termine per fibrillazione atriale, valvola meccanica, APS o trattamento prolungato del TEV
In terapia anticoagulante a breve termine (ad es., trattamento iniziale del TEV)
Assunzione di altri farmaci controindicati con rivaroxaban

PAD e in terapia antitrombotica per un'altra indicazione:

Proseguire la strategia antitrombotica in corso -PIÙ-
AGGIUNGERE Aspirina 81 mg al giorno se il rischio emorragico lo consente.

Per i sintomi di claudicatio considerare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Nota

Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, è stato dimostrato che l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina riduce i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica.
Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento del sanguinamento gastrointestinale e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

Inibizione a doppia via (DPI):

Rivaroxaban: Un inibitore del fattore Xa che blocca l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina.
Aspirina: inibitore di ACOX-1 che blocca l'attivazione piastrinica tramite TXA-2 - PIÙ
Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico

PAD asintomatica e rischio emorragico! Valutare aspirina 81mg al giorno in monoterapia.

Opzioni terapeutiche

Se asintomatico - Monoterapia

Aspirina 81mg al giorno -OPPURE- Clopidogrel 75mg al giorno

Se asintomatico e ad alto rischio di sanguinamento - Monoterapia

Aspirina 81mg al giorno

Nota

Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, è stato dimostrato che l'associazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina riduce i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumento di emorragie fatali o non fatali né di emorragia intracranica.
Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), determinato da un aumento del sanguinamento gastrointestinale e concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Anticoagulation Forum Rapid Resource su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2.

Attualmente in terapia antitrombotica per un'altra indicazione: continuare la strategia antitrombotica in corso.

Gestione antitrombotica della PAD non indicata (ABI bilateralmente normali e nessuna storia di rivascolarizzazione o amputazione per PAD)

Attenzione - Allergia all'aspirina: valutare clopidogrel 75mg per os al giorno

< 30 giorni dalla rivascolarizzazione: iniziare l'inibizione a doppia via (DPI) con rivaroxaban 2,5mg BID PIÙ aspirina 81mg al giorno PIÙ clopidogrel 75mg al giorno (solo per 30 giorni). Follow-up a 30 giorni con l'interventista/chirurgo.

**Valutare un tempestivo coordinamento delle cure con l'interventista vascolare**

**Follow-up a 30 giorni**

Opzioni terapeutiche a < 30 giorni dalla rivascolarizzazione: (Con monitoraggio ravvicinato in caso di aumentato rischio di sanguinamento!)

Inibizione a doppia via (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg due volte al giorno -PIÙ-
Aspirina 81mg al giorno -PIÙ-
Clopidogrel 75mg per os al giorno per soli 30 giorni (senza rinnovi della prescrizione)
Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori di P2Y12 siano state sospese.

-OPPURE-

Inibizione a doppia via (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg due volte al giorno -PIÙ-
Aspirina 81mg al giorno
Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori di P2Y12 siano state sospese.

-OPPURE-

Terapia antiaggregante piastrinica doppia (DAPT):

Clopidogrel 75mg al giorno -PIÙ-
Aspirina 81mg al giorno
Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori di P2Y12 siano state sospese.

In caso di sintomi di claudicazione:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Nota

Non sono disponibili dati in letteratura che confrontino l'efficacia e la sicurezza di DPI e DAPT in questa popolazione. È stato dimostrato che la DPI riduce il rischio di MACE e MALE dopo intervento endovascolare o chirurgico (HR 0,85, p = 0,009, studio VOYAGER-PAD). Non è stato osservato alcun aumento di sanguinamenti fatali o intracranici. Il sanguinamento maggiore secondo ISTH si è verificato nel 5,94% con DPI (vs. 4,06% con la sola aspirina; hazard ratio, 1,42; IC 95%, da 1,10 a 1,84; P=0,007).
I tassi di terapia DAPT sono stati estrapolati da interventi coronarici percutanei, con tassi pubblicati di sanguinamento maggiore del 3,1-6,2% (ACC 2020, studio CHARISMA).
Consultare l'albero decisionale completo ACE Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum sull'uso della DPI.

1-6 mesi dopo la procedura correlata alla PAD: valutare DPI o DAPT in coordinamento con l'interventista vascolare.

**Valutare un tempestivo coordinamento delle cure con l'interventista vascolare**

Opzioni terapeutiche (Con monitoraggio ravvicinato in caso di aumentato rischio di sanguinamento!)

Inibizione a doppia via (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
Aspirina 81 mg al giorno
Verificare in farmacia che tutte le prescrizioni di inibitori di P2Y12 siano state sospese

-OPPURE-

Alternativa - Terapia antiaggregante piastrinica doppia (DAPT)

Clopidogrel 75mg al giorno -PIÙ-
Aspirina 81mg al giorno

In caso di sintomi di claudicazione, valutare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Nota

Non sono disponibili dati in letteratura che confrontino l'efficacia e la sicurezza di DPI e DAPT in questa popolazione. È stato dimostrato che la DPI riduce il rischio di MACE e MALE dopo intervento endovascolare o chirurgico (HR 0,85, p = 0,009, studio VOYAGER-PAD). Non è stato osservato alcun aumento di sanguinamenti fatali o intracranici. Il sanguinamento maggiore secondo ISTH si è verificato nel 5,94% con DPI (vs. 4,06% con la sola aspirina; hazard ratio, 1,42; IC 95%, da 1,10 a 1,84; P=0,007).
I tassi di terapia DAPT sono stati estrapolati da interventi coronarici percutanei, con tassi pubblicati di sanguinamento maggiore del 3,1-6,2% (ACC 2020, studio CHARISMA).
Consultare l'albero decisionale completo ACE Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum sull'uso della DPI.

PAD sintomatica più altra indicazione alla terapia anticoagulante: continuare la terapia antiaggregante piastrinica duplice (DAPT) con inibitore del P2Y12 (ad es. clopidogrel, ticagrelor, ecc.) PIÙ aspirina. Rivalutare l'inibizione a doppia via (DPI) tra 3-6 mesi.

In caso di sintomi di claudicazione, valutare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

> 6 mesi dalla procedura correlata alla PAD: valutare la DPI

Opzioni terapeutiche (Rivedere il rischio di sanguinamento dalla valutazione precedente)

PAD: Inibizione a doppia via (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg BID -PIÙ-
Aspirina 81 mg al giorno

PAD e aumentato rischio di sanguinamento: valutare la monoterapia

Aspirina 81mg al giorno

PAD e in terapia antitrombotica per un'altra indicazione:

Proseguire la strategia antitrombotica attuale -PIÙ-
AGGIUNGERE Aspirina 81 mg al giorno se il rischio di sanguinamento lo consente.

In caso di sintomi di claudicazione, valutare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Nota

Il razionale dell'inibizione a doppia via è bloccare due diversi meccanismi di attivazione piastrinica per ridurre ulteriormente il rischio trombotico. Nello studio COMPASS, la combinazione di rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa) e aspirina ha dimostrato di ridurre i tassi di MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) rispetto alla monoterapia con aspirina, senza aumenti di sanguinamenti fatali o non fatali né di emorragia intracranica.
Il sanguinamento maggiore è risultato aumentato con DPI rispetto ad ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), è stato determinato da un aumento dei sanguinamenti gastrointestinali ed è concentrato nel primo anno (studio COMPASS).
Per ulteriori informazioni, consultare la Rapid Resource dell'Anticoagulation Forum su PAD e DPI.
Gli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban) bloccano l'attivazione piastrinica inibendo la formazione di trombina, mentre l'aspirina, un inibitore della COX-1, blocca l'attivazione piastrinica inibendo il trombossano A2 .

PAD sintomatica più altra indicazione alla terapia anticoagulante a breve termine: continuare la terapia antitrombotica in corso come prescritta. Rivalutare l'inibizione a doppia via (DPI) - riconsiderare tra 1-6 mesi

In caso di sintomi di claudicazione, valutare:

Cilostazol 75mg BID: NON utilizzare in presenza di scompenso cardiaco o cardiomiopatia.

Se già in terapia con aspirina, confermare il dosaggio appropriato di aspirina

Citazione

Anticoagulation Forum Rapid Resource 2021

Geoffrey Barnes, MD, MSc | Sahil Parikh, MD | Diane Wirth, ANP, CACP

Letteratura

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
Bates KJ, Moore MM, Cibotti-Sun M.
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2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/
Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1994-2004.
Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/
Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.
American College of Cardiology
https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pci
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, Brennan DM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ; CHARISMA Investigators.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516378/
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/
Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

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