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Epidemiologia e trattamento della disfunzione erettile

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Risorsa educativa per i clinici che trattano la disfunzione erettile.

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Messaggi chiave per la pratica clinica da Princeton 4: DE, malattie cardiovascolari e funzione sessualeSMSNA

I. Epidemiologia

A. Panoramica epidemiologica

 

Panoramica epidemiologica
La disfunzione erettile è una condizione molto diffusa, la cui prevalenza aumenta con l'età e con il carico di patologie concomitanti. Studi di popolazione stimano che oltre 150 milioni di uomini nel mondo presentino un certo grado di DE, con proiezioni superiori a 300 milioni entro il 2025. Il Massachusetts Male Aging Study (MMAS) rimane uno degli studi epidemiologici più citati e dimostra che circa la metà degli uomini tra i 40 e i 70 anni presenta un certo grado di difficoltà erettile. La prevalenza è fortemente associata a malattie cardiovascolari, diabete, obesità e fumo, il che evidenzia la DE sia come problema che incide sulla qualità di vita sia come potenziale marcatore precoce di malattia vascolare sistemica.

 

Punti epidemiologici chiave:

  • Prevalenza globale stimata in 150 milioni di uomini nel 1995, con proiezione di aumento a 322 milioni entro il 2025 (Ayta et al., BJU Int, 1999)

  • Nel Massachusetts Male Aging Study, il 52% degli uomini di età compresa tra 40 e 70 anni ha riferito un certo grado di DE (Feldman et al., J Urol, 1994)

  • Nell'European Male Ageing Study (EMAS) è emerso che il 30% della coorte ha riferito disfunzione erettile moderata o grave e, analogamente, che la prevalenza aumentava con l'età (Corona et al., 2010)

  • La National Health and Social Life Survey era uno studio su campione probabilistico del comportamento sessuale che esaminava le componenti essenziali della salute sessuale e ha rilevato che la coorte di uomini più anziani (50 - 59 anni) aveva una probabilità 3 volte maggiore di presentare problemi di erezione rispetto alla coorte più giovane (18-29 anni) (Laumann et al., 1999)

  • La prevalenza della disfunzione erettile negli uomini con diabete supera il 50% e la condizione mostra un'associazione significativa con ipertensione, iperlipidemia e fumo (Selvin et al., Ann Intern Med, 2007)

  • La DE precede spesso la malattia coronarica sintomatica di 2–5 anni, fungendo da marcatore sentinella della disfunzione endoteliale (Montorsi et al., Eur Urol, 2003)

  • I dati sull'incidenza sono scarsi, ma in una revisione epidemiologica l'incidenza grezza della disfunzione erettile è risultata pari a 25,9 - 65,6 casi per 1000 anni-uomo. Come prevedibile, in questi studi l'incidenza aumentava con l'età (Hatzimouratidis, 2007). 

 

Riferimento bibliografico

Il Young Clinicians Committee (Comitato dei giovani clinici) si dedica a sostenere e promuovere le esigenze dei giovani clinici in medicina sessuale. Si propone di migliorarne la rappresentanza nelle varie sottospecialità all'interno della SMSNA e di incoraggiarne la partecipazione attiva alla società. Tra le responsabilità principali vi è il favorire la partecipazione dei giovani clinici in ruoli quali mentori, relatori, moderatori, responsabili di comitato e revisori di riviste scientifiche. Il comitato sostiene inoltre i progetti di ricerca guidati da giovani clinici attraverso un'impostazione multicentrica. Inoltre, organizza incontri informali (mixer) durante i congressi sezionali dell'AUA per far conoscere ai giovani urologi la medicina sessuale e la SMSNA, nonché mixer in occasione dell'AUA e dei Fall Scientific Meetings.

Tutte le domande e i risultati possibili

I. Epidemiologia
A. Panoramica epidemiologica

 

Panoramica epidemiologica
La disfunzione erettile è una condizione molto diffusa, la cui prevalenza aumenta con l'età e con il carico di patologie concomitanti. Studi di popolazione stimano che oltre 150 milioni di uomini nel mondo presentino un certo grado di DE, con proiezioni superiori a 300 milioni entro il 2025. Il Massachusetts Male Aging Study (MMAS) rimane uno degli studi epidemiologici più citati e dimostra che circa la metà degli uomini tra i 40 e i 70 anni presenta un certo grado di difficoltà erettile. La prevalenza è fortemente associata a malattie cardiovascolari, diabete, obesità e fumo, il che evidenzia la DE sia come problema che incide sulla qualità di vita sia come potenziale marcatore precoce di malattia vascolare sistemica.

 

Punti epidemiologici chiave:

  • Prevalenza globale stimata in 150 milioni di uomini nel 1995, con proiezione di aumento a 322 milioni entro il 2025 (Ayta et al., BJU Int, 1999)

  • Nel Massachusetts Male Aging Study, il 52% degli uomini di età compresa tra 40 e 70 anni ha riferito un certo grado di DE (Feldman et al., J Urol, 1994)

  • Nell'European Male Ageing Study (EMAS) è emerso che il 30% della coorte ha riferito disfunzione erettile moderata o grave e, analogamente, che la prevalenza aumentava con l'età (Corona et al., 2010)

  • La National Health and Social Life Survey era uno studio su campione probabilistico del comportamento sessuale che esaminava le componenti essenziali della salute sessuale e ha rilevato che la coorte di uomini più anziani (50 - 59 anni) aveva una probabilità 3 volte maggiore di presentare problemi di erezione rispetto alla coorte più giovane (18-29 anni) (Laumann et al., 1999)

  • La prevalenza della disfunzione erettile negli uomini con diabete supera il 50% e la condizione mostra un'associazione significativa con ipertensione, iperlipidemia e fumo (Selvin et al., Ann Intern Med, 2007)

  • La DE precede spesso la malattia coronarica sintomatica di 2–5 anni, fungendo da marcatore sentinella della disfunzione endoteliale (Montorsi et al., Eur Urol, 2003)

  • I dati sull'incidenza sono scarsi, ma in una revisione epidemiologica l'incidenza grezza della disfunzione erettile è risultata pari a 25,9 - 65,6 casi per 1000 anni-uomo. Come prevedibile, in questi studi l'incidenza aumentava con l'età (Hatzimouratidis, 2007). 

 

Riferimento bibliografico

B. Rischio ed eziologie

Le condizioni comorbili più comuni e le condizioni frequenti negli uomini più anziani (diabete, malattie cardiovascolari, ipertensione, obesità, fumo, tumore della prostata) sono fortemente associate alla DE; tutte queste associazioni sono ben studiate e riportate in letteratura. Tra gli uomini diabetici la prevalenza è particolarmente elevata: diversi lavori hanno rilevato che circa il 60-70% riferisce sintomi di DE.

Causa vascolare (eziologia organica più comune)

  • La DE è principalmente un disturbo vascolare; l'aterosclerosi e la disfunzione endoteliale riducono il flusso ematico al pene.

  • Fortemente associata a malattie cardiovascolari, ipertensione, iperlipidemia e arteriopatia periferica.

  • La DE precede spesso i sintomi cardiovascolari di 3–5 anni, fungendo da marcatore clinico precoce.

 

Bibliografia

Condizioni metaboliche

  • Il diabete mellito è un importante fattore di rischio, associato a un rischio di DE aumentato di 2–3 volte.

  • I meccanismi comprendono neuropatia, disfunzione endoteliale e alterazione delle vie dell'ossido nitrico.

  • uno scarso controllo glicemico ne peggiora la gravità.

 

Riferimenti bibliografici

Cause neurologiche

  • Comprendono lesione del midollo spinale, sclerosi multipla, malattia di Parkinson, ictus e neuropatie periferiche.

  • Queste condizioni compromettono le vie neurali centrali o periferiche essenziali per l'induzione e il mantenimento dell'erezione.

 

Riferimento bibliografico

Fattori endocrini/ormonali

  • L’ipogonadismo può ridurre la libido e compromettere la capacità erettile.

  • Anche l’iperprolattinemia, i disturbi tiroidei e la sindrome di Cushing possono contribuire.

 

Bibliografia

 

Linee guida

 

Dichiarazione di consenso

Cause psicogene
  • Più frequente negli uomini più giovani e nella DE situazionale; comprende ansia da prestazione, depressione, problemi relazionali e stress.
  • Spesso coesiste con fattori organici ("DE mista").

 

Riferimento bibliografico

  • Shabsigh et al., J Urol, 2006
Farmaci e sostanze

  • I farmaci più comunemente responsabili di DE comprendono gli antipertensivi (in particolare beta-bloccanti e tiazidici), gli SSRI, gli antipsicotici, gli inibitori della 5-alfa-reduttasi e gli oppioidi.

  • Anche alcol, tabacco e sostanze ricreative (ad es. cocaina, marijuana) hanno un impatto negativo sulla funzione erettile.

 

Riferimenti bibliografici

  • Corona G, Mannucci E, Mansani R, Petrone L, Bartolini M, Giommi R, Mancini M, Forti G, Maggi M. Aging and pathogenesis of erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2004 Oct;16(5):395-402. doi: 10.1038/sj.ijir.3901225. PMID: 15164087.

  • Baumgarten et al., BMJ, 2022

Chirurgia o trauma pelvico
  • La prostatectomia radicale, la chirurgia vescicale o la chirurgia colorettale possono danneggiare i nervi o la vascolarizzazione.
  • Anche la radioterapia pelvica (ad es. per il tumore della prostata) è un rischio noto.

 

Riferimento bibliografico

  • Nelson et al., JAMA, 2004.
Fattori legati allo stile di vita e al comportamento

  • Obesità, inattività fisica, fumo e dieta scorretta sono associati alla DE attraverso meccanismi vascolari e ormonali.

  • La perdita di peso e l’esercizio fisico migliorano la funzione erettile.

 

Bibliografia

 

Documento di posizione:

Disturbi del sonno

  • In particolare l'apnea ostruttiva del sonno, correlata alla DE attraverso ipossia e alterazioni ormonali.

 

Riferimento bibliografico

Malattia di La Peyronie

 

Panoramica sulla malattia di La Peyronie

La malattia di La Peyronie (MLP) è un disturbo fibrotico acquisito della tunica albuginea del pene che provoca curvatura, deformità e dolore e può essere associato a disfunzione erettile. Si ritiene che la condizione derivi da microtraumi del pene, che innescano una risposta di guarigione anomala con deposizione eccessiva di collagene. La MLP può avere effetti fisici e psicologici significativi e spesso coesiste con la DE a causa di meccanismi vascolari e fibrotici comuni che compromettono la rigidità e la funzione del pene.

 

Punti chiave:

  • Prevalenza: si stima che colpisca il 3–9% degli uomini adulti, con tassi più elevati tra gli uomini con DE e diabete. Inoltre, la reale prevalenza della malattia di La Peyronie è probabilmente sottostimata, poiché molti uomini affetti possono essere riluttanti a sottoporsi a valutazione medica o a trattamento a causa della natura delicata e stigmatizzante della condizione. (Mulhall et al., JUrol, 2004; Dibenedetti et al., Adv Urol. 2011).

 

  • Eziologia: deriva tipicamente da microtraumi durante il rapporto sessuale, che determinano infiammazione e deposizione disorganizzata di collagene nella tunica albuginea (Gonzalez-Cadavid & Rajfer, Nat Clin Pract Urol. 2005).

 

  • Fasi della malattia:

    • Fase acuta (attiva): ~3-6 mesi; associata a dolore peniano e a deformità peniana in evoluzione (Hussein et al., Asian J Urol., 2015, Nguyen et al., Urology, 2020)

    • Fase cronica (stabile): il dolore si attenua; la curvatura e la deformità si stabilizzano per la fibrosi matura (Hussein et al., Asian J Urol., 2015)

 

  • Caratteristiche cliniche:

    • Curvatura del pene, indentazione (deformità “a clessidra”), accorciamento

    • Placca palpabile

    • Dolore peniano (più pronunciato nella fase acuta)

    • Disfunzione erettile fino al 30% dei pazienti (Mulhall et al., J Urol, 2006)

 

  • Associazione con la disfunzione erettile:

    • DE e MLP coesistono frequentemente; entrambe riflettono insufficienza vascolare peniana e fibrosi dei corpi cavernosi (Gonzalez-Cadavid & Rajfer, Nat Clin Pract Urol. 2005).

    • La deformità può causare difficoltà meccanica alla penetrazione e disagio psicogeno, peggiorando la funzione erettile

 

  • Fattori di rischio: trauma peniano, contrattura di Dupuytren, età avanzata, diabete e fumo (Dibenedetti et al., Adv Urol. 2011).

 

  • Diagnosi: principalmente clinica, supportata dall’ecografia peniana per valutare la placca, le calcificazioni e lo stato vascolare

 

  • Trattamento:

    • Non chirurgico: agenti orali (fase acuta), collagenasi di Clostridium histolyticum per via intralesionale (fase cronica) e terapia con dispositivo di trazione peniena

    • Chirurgico: indicato per la deformità stabile che ostacola il rapporto sessuale – può comprendere plicatura, incisione/escissione della placca con innesto o protesi peniana negli uomini con DE concomitante

 

Riferimenti bibliografici selezionati

  1. Mulhall JP, Creech SD, Boorjian SA, Ghaly S, Kim ED, Moty A, Davis R, Hellstrom W. Subjective and objective analysis of the prevalence of Peyronie's disease in a population of men presenting for prostate cancer screening. J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 1):2350-3. doi: 10.1097/01.ju.0000127744.18878.f1. PMID: 15126819.

  2. Dibenedetti DB, Nguyen D, Zografos L, Ziemiecki R, Zhou X. A Population-Based Study of Peyronie's Disease: Prevalence and Treatment Patterns in the United States. Adv Urol. 2011;2011:282503. doi: 10.1155/2011/282503. Epub 2011 Oct 23. PMID: 22110491; PMCID: PMC3202120.

  3. Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Mechanisms of Disease: new insights into the cellular and molecular pathology of Peyronie's disease. Nat Clin Pract Urol. 2005;2(6):291-297. doi:10.1038/ncpuro0201

  4. Hussein AA, Alwaal A, Lue TF. All about Peyronie's disease. Asian J Urol. 2015;2(2):70-78. doi:10.1016/j.ajur.2015.04.019

  5. Nguyen HMT, Yousif A, Chung A, et al. Safety and Efficacy of Collagenase Clostridium histolyticum in the Treatment of Acute Phase Peyronie's Disease: A Multi-institutional Analysis. Urology. 2020;145:147-151. doi:10.1016/j.urology.2020.07.048

  6. Mulhall JP, Schiff J, Guhring P. An analysis of the natural history of Peyronie's disease. J Urol. 2006;175(6):2115-2118. doi:10.1016/S0022-5347(06)00270-9

 

Linee guida:

C. Impatto della disfunzione erettile

Impatto sulla qualità di vita

  • Gli uomini con DE riferiscono, in diversi studi, parametri di qualità di vita correlata alla salute significativamente inferiori rispetto a quelli senza DE, sia nell'ambito mentale sia in quello fisico.
  • Anche i partner/le partner di sesso femminile sono interessati: ridotta soddisfazione sessuale, difficoltà relazionali, minore coinvolgimento nell'attività sessuale, ecc. - aspetti documentati in modo particolarmente approfondito nello studio di Burnett et al. 
  • Le conseguenze psicologiche comprendono ridotta autostima, disagio emotivo, depressione e ansia. Gli uomini riferiscono spesso vergogna, sentimenti di inadeguatezza e tensione nelle relazioni intime.
Impatto sulla salute mentale
  • Elevata co-occorrenza di depressione e ansia negli uomini con DE: uno studio trasversale ha rilevato depressione nel 65% e ansia nel 38% dei soggetti, con una gravità della DE associata a una peggiore salute mentale, come riportato da Xiao et al.
  • È stato inoltre dimostrato che la DE è significativamente associata a una maggiore probabilità di depressione e/o ansia, in particolare nelle fasce d'età 45‑55 anni, secondo Sugimori et al.

 

Molti uomini con DE non ricercano un trattamento; contribuiscono lo stigma, l'imbarazzo, lo scarso riconoscimento del problema o la convinzione che sia una parte “normale” dell'invecchiamento. Ciò significa che il carico della condizione potrebbe essere sottostimato. La gravità è rilevante: una DE più grave è associata a una peggiore qualità di vita, a maggiori problemi di salute mentale e a una maggiore perdita di produttività, come riportato in tutti i casi da Burnett et al. Poiché la DE è anche un marcatore di problemi di salute sottostanti (malattia vascolare, diabete, ecc.), il trattamento della DE può avere benefici a monte. 

Impatto economico della disfunzione erettile

Perdita di produttività lavorativa

  • Gli uomini con DE mostrano un assenteismo (assenza dal lavoro), un presenteismo (presenza al lavoro con rendimento ridotto) e una compromissione complessiva della produttività lavorativa sostanzialmente maggiori rispetto agli uomini senza DE. Ad esempio, in un'indagine internazionale (8 paesi; uomini di età 40‑70 anni), assenteismo 7,1% contro 3,2%, presenteismo 22,5% contro 10,1% compromissione complessiva della produttività 24,8% contro 11,2% - come mostrato da Goldstein et al.
     

Costi complessivi

  • Se i piani assicurativi sponsorizzati dal datore di lavoro escludono le prestazioni per l'impianto di protesi peniena, tale esclusione potrebbe costare ai datori di lavoro statunitensi $9,3 miliardi/anno in perdita di produttività dovuta alla DE (Burnett et al.)

 

Nel Regno Unito nel 1997/98: l'onere socioeconomico della DE per la società è stato stimato in 53 milioni di sterline/anno, di cui 43,9 milioni di sterline di costi diretti per il NHS.  Le visite ambulatoriali sono state la voce principale (65%), seguite dalle prescrizioni dei medici di medicina generale (25%), con quote minori per interventi chirurgici, esami, ecc. La perdita di produttività ha rappresentato una quota minore (Plumb et al.)

II. Opzioni terapeutiche

In questa sezione esaminiamo tre opzioni terapeutiche di uso comune:

  • Inibitori della PDE5

  • Alprostadil intrauretrale (MUSE)

  • Terapia iniettiva intracavernosa, con particolare attenzione ai meccanismi d'azione, all'efficacia, alla selezione dei pazienti e alle considerazioni cliniche.

 

Linee guida

 

Documento di posizione:

 

A. Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5)

Gli inibitori della PDE5 sono la terapia farmacologica di prima linea consolidata per la DE, grazie alla somministrazione non invasiva e al profilo di sicurezza favorevole. Questi agenti—sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil—agiscono inibendo l’enzima PDE5, aumentando così le concentrazioni di guanosina monofosfato ciclico (cGMP) nella muscolatura liscia cavernosa. Ne derivano il rilassamento della muscolatura liscia e un maggiore afflusso arterioso al pene in risposta alla stimolazione sessuale.

 

Efficacia: gli inibitori della PDE5 mostrano tassi di risposta del 60–80% nelle popolazioni generali con DE, con tassi leggermente inferiori nei pazienti diabetici e in quelli sottoposti a prostatectomia. La lunga emivita del tadalafil consente la somministrazione giornaliera, che può essere utile negli uomini con LUTS o in quelli che desiderano maggiore spontaneità.

 

Considerazioni: tutti gli agenti richiedono vie neurali integre verso il pene; pertanto l’efficacia può essere limitata nella DE neurogena o dopo chirurgia nerve-sparing con recupero incompleto. Le controindicazioni includono l’uso concomitante di nitrati o l’ipotensione grave. Il counseling dovrebbe sottolineare la necessità della stimolazione sessuale e la possibile necessità di più tentativi prima di stabilire l’efficacia.

 

Link ai foglietti illustrativi

 

Documento di posizione:

B. Terapia con iniezioni intracavernose (ICI)

La terapia con iniezioni intracavernose (ICI) rimane l'opzione non chirurgica più efficace per la DE, con tassi di risposta superiori all'80%, anche nei casi gravi di origine neurogena o vasculogenica. Gli agenti utilizzati comprendono l'alprostadil (in monoterapia) o miscele galeniche come il bimix (papaverina + fentolamina), il trimix (papaverina + fentolamina + alprostadil) e il quadmix (con aggiunta di atropina).

 

Meccanismo: Questi agenti agiscono tramite vasodilatazione diretta della muscolatura liscia attraverso diverse vie intracellulari—cAMP, cGMP e blocco alfa-adrenergico—aggirando la necessità dell'input neurale. Ciò rende le ICI particolarmente utili nelle popolazioni post-prostatectomia e diabetiche.

 

Considerazioni: Un'adeguata selezione e un'adeguata educazione del paziente sono essenziali per ridurre al minimo le complicanze. Gli effetti avversi comprendono dolore penieno (in particolare con l'alprostadil), priapismo, fibrosi ed ecchimosi. La titolazione della dose deve essere individualizzata, idealmente nell'ambito di un addestramento supervisionato in ambulatorio. La rotazione regolare dei siti di iniezione e il rispetto delle indicazioni sulla frequenza di somministrazione (non più di 3 volte a settimana) contribuiscono a ridurre la fibrosi e la formazione di cicatrici.

C. Alprostadil intrauretrale (MUSE) – incluso soprattutto per ragioni storiche

Alprostadil intrauretrale (MUSE) – incluso soprattutto per ragioni storiche

Il sistema uretrale medicato per l'erezione (MUSE, Medicated Urethral System for Erection) somministra alprostadil tramite una supposta transuretrale. L'alprostadil, una prostaglandina E1 sintetica, stimola direttamente l'adenilato ciclasi, aumentando il cAMP intracellulare e favorendo il rilassamento della muscolatura liscia indipendentemente dalle vie dell'ossido nitrico.

 

Efficacia: I tassi di risposta riportati variano, con il 30–60% degli uomini che ottiene erezioni sufficienti per il rapporto sessuale. MUSE può essere particolarmente utile nei pazienti con controindicazioni alle terapie sistemiche o che preferiscono un'opzione né iniettiva né orale.

 

Considerazioni: Gli effetti collaterali comuni comprendono fastidio peniero o uretrale, lieve sanguinamento uretrale e sensazione di bruciore. L'ipotensione sistemica è rara ma può verificarsi, soprattutto nei pazienti con condizioni cardiovascolari di base scadenti. I pazienti devono essere istruiti sulla corretta tecnica di somministrazione e sull'importanza di urinare prima dell'applicazione per facilitare l'assorbimento uretrale. Questa terapia ha un tasso di successo piuttosto basso ed è sempre più difficile da reperire nelle farmacie.

D. Riepilogo

La scelta del trattamento della DE deve essere personalizzata in base all'eziologia sottostante, alle preferenze del paziente, alle comorbilità e agli esiti delle terapie precedenti. Sebbene gli inibitori della PDE5 rimangano il cardine del trattamento per la maggior parte degli uomini, la terapia intracavernosa rappresenta un'alternativa terapeutica per i pazienti con controindicazioni o con scarsa risposta. Il processo decisionale condiviso, l'approccio per tentativi ed errori e l'educazione del paziente restano centrali per ottimizzare gli esiti e l'aderenza.

III. Valutazioni per la DE
Valutazioni digitali

Per supportare sia i professionisti sanitari sia i pazienti, la SMSNA mette a disposizione una raccolta di questionari validati e di app di autovalutazione. Questi strumenti possono essere utilizzati da clinici e ricercatori per valutare la salute sessuale in ambito clinico e di ricerca, e dai pazienti che desiderano comprendere meglio la propria funzione sessuale, la soddisfazione e i problemi di salute correlati. Gli strumenti seguenti sono disponibili per l’uso. Di seguito sono riportate alcune valutazioni da considerare nella valutazione della DE. La SMSNA offre una serie di valutazioni digitali di Medicina Sessuale. Visitare SMSNA per l’elenco completo delle valutazioni disponibili.

 

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