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Punteggio CURB-65 per la gravità della polmonite

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Stratificazione del rischio della polmonite acquisita in comunità per aiutare a determinare il trattamento ospedaliero o ambulatoriale.

CreatoreDr. Wee Shiong Lim, MBBS, MRCP, M.Med, MHPEd
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Istruzioni

  •  La diagnosi di polmonite acquisita in comunità (CAP) si basa solitamente su una combinazione di anamnesi, esame obiettivo e reperti della radiografia del torace, dell'ecografia polmonare o della TC del torace.

  • Destinato ad adulti immunocompetenti che non hanno viaggiato di recente all'estero.

Introduzione

La polmonite acquisita in comunità (CAP) è una condizione comune che si presenta in ambito ambulatoriale (cure primarie e pronto soccorso), con un tasso di ospedalizzazione di circa il 2% nei soggetti di età ≥ 65 anni ed è associata a un tasso di mortalità a 30 giorni del 5% nei pazienti ospedalizzati (Womack & Kropa, 2022). Inoltre, Womack & Kropa evidenziano che nell'11% dei pazienti è stato identificato un patogeno batterico, nel 23% un patogeno virale e nel 62% non è stato identificato alcun microrganismo. (Nota: questi studi sono stati condotti prima della pandemia di COVID-19.) La diagnosi di polmonite acquisita in comunità (CAP) si basa solitamente su una combinazione di anamnesi, esame obiettivo e reperti della radiografia del torace, dell'ecografia polmonare o della TC del torace. Si raccomanda ai clinici di utilizzare sia il proprio giudizio clinico sia una regola di predizione clinica validata per determinare la necessità di ospedalizzazione nei pazienti con CAP (Armstrong, 2020). Il punteggio CURB-65 (confusione, livello di urea, frequenza respiratoria, pressione arteriosa ed età pari o superiore a 65 anni) per la gravità della polmonite è uno strumento di stratificazione del rischio ben validato, che può aiutare i clinici in ambito ambulatoriale a stabilire la destinazione del paziente (ricovero ospedaliero versus gestione ambulatoriale) e non richiede esami di laboratorio. 

Tuttavia, le regole di predizione clinica validate, come il CURB-65 e il Pneumonia Severity Index (PSI), non determinano in modo efficace il livello di assistenza richiesto (Armstrong, 2020). Per predire il ricovero in terapia intensiva sono preferibili i criteri dell'American Thoracic Society (ATS) e dell'Infectious Diseases Society of America (IDSA) per la CAP grave.¹ Evidenze di bassa qualità suggeriscono che il PSI possa avere prestazioni migliori del CURB-65. Armstrong (2020) riferisce che il PSI può sottostimare la gravità della malattia nei pazienti più giovani, ma ha un maggiore potere discriminante nel predire la mortalità e un tasso di falsi positivi inferiore rispetto al CURB-65.

¹Dichiarazione sul COVID-19 (Armstrong, 2020): "Nota dell'editore: questa linea guida ATS/IDSA è stata prodotta prima della pandemia di COVID-19, che ha modificato la diagnosi e la gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie. L'attuale versione di questa linea guida limita l'esecuzione di test e il trattamento antivirale nei pazienti con influenza, e ci aspettiamo che i test per l'infezione da coronavirus 2 della sindrome respiratoria acuta grave e il relativo trattamento diventino un elemento stabile dell'assistenza standard per la polmonite. 

Punteggio


Il punteggio CURB-65 (confusione, livello di urea, frequenza respiratoria, pressione arteriosa ed età pari o superiore a 65 anni) per la gravità della polmonite è uno strumento di stratificazione del rischio ben validato, che può aiutare i clinici in ambito ambulatoriale a stabilire la destinazione del paziente (ricovero ospedaliero versus gestione ambulatoriale) e non richiede esami di laboratorio. 

Criteri della regola

Criteri

Punti

Confusione

1

BUN > 19 mg/dL (urea >7 mmol/L)

1

Frequenza respiratoria ≥ 30

1

Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg o pressione arteriosa diastolica ≥ 60

1

Età ≥ 65

1

 

Punteggio e raccomandazioni* 

Raccomandazione

Punteggio (su 5 punti)

Rischio basso: considerare il trattamento ambulatoriale

≤ 1

Rischio moderato: considerare il trattamento in regime di ricovero oppure ambulatoriale con stretto follow-up

2

Rischio grave: considerare il trattamento in regime di ricovero con possibile ammissione in terapia intensiva

3

Rischio massimo: considerare il trattamento in regime di ricovero con possibile ammissione in terapia intensiva

≥ 4

 

*Gruppi di rischio e soglie del punteggio basati sullo studio di derivazione condotto da Lim et al (2003).

 Considerazioni

Secondo le linee guida pratiche dell'American Thoracic Society (ATS) e dell'Infectious Diseases Society of America (IDSA) sui pazienti con polmonite acquisita in comunità (CAP) (Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • Il giudizio clinico è una componente fondamentale per determinare la necessità di ospedalizzazione.

  • Le regole di predizione clinica validate, come il CURB-65 e il Pneumonia Severity Index (PSI), non determinano in modo efficace il livello di assistenza richiesto.

  • Per predire il ricovero in terapia intensiva sono preferibili i criteri ATS/IDSA per la CAP grave.¹

  • Per tutti i pazienti con CAP si raccomandano cicli di terapia antibiotica di cinque giorni, con rivalutazione al termine del trattamento.

  • Per i pazienti ambulatoriali senza comorbidità si raccomanda il trattamento con amoxicillina, doxiciclina o un macrolide.

  • Il trattamento di routine della CAP con monoterapia a base di macrolidi non è più raccomandato, a meno che la resistenza locale sia bassa (< 25%). 

  • Nei pazienti ambulatoriali con comorbidità e nei pazienti ricoverati con polmonite non grave si raccomanda un'associazione di un beta-lattamico o di una cefalosporina di terza generazione con un macrolide, oppure la monoterapia con un fluorochinolone respiratorio. 

  • I pazienti devono essere trattati per infezione da Staphylococcus aureus meticillino-resistente o da Pseudomonas solo se presentano fattori di rischio per tali patogeni.

 

¹Dichiarazione sul COVID-19 (Armstrong, 2020): "Nota dell'editore: questa linea guida ATS/IDSA è stata prodotta prima della pandemia di COVID-19, che ha modificato la diagnosi e la gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie. L'attuale versione di questa linea guida limita l'esecuzione di test e il trattamento antivirale nei pazienti con influenza, e ci aspettiamo che i test per l'infezione da coronavirus 2 della sindrome respiratoria acuta grave e il relativo trattamento diventino un elemento stabile dell'assistenza standard per la polmonite. 

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IndicazioniTitolo non visibile
Confusione

Select one option:

  • No
  • Sì
BUN > 19 mg/dL (urea >7 mmol/L)

Select one option:

  • No
  • Sì
Frequenza respiratoria ≥ 30

Select one option:

  • No
  • Sì
PA sistolica < 90 mmHg o PA diastolica ≤ 60

Select one option:

  • No
  • Sì
Età ≥ 65

Select one option:

  • No
  • Sì
Risultati possibili
Rischio moderato: considerare il trattamento ospedaliero o ambulatoriale con follow-up ravvicinato

Considerazioni

Secondo le linee guida pratiche dell'American Thoracic Society (ATS) e dell'Infectious Diseases Society of America (IDSA) sui pazienti con polmonite acquisita in comunità (CAP)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • Il giudizio clinico è una componente fondamentale per determinare la necessità di ricovero.
  • Le regole di predizione clinica validate, come il CURB-65 e il Pneumonia Severity Index (PSI), non determinano in modo efficace il livello di assistenza richiesto.
  • Per predire il ricovero in terapia intensiva sono preferibili i criteri ATS/IDSA per la CAP grave.¹
  • Per tutti i pazienti con CAP sono raccomandati cicli di terapia antibiotica di cinque giorni, con rivalutazione al termine del trattamento.
  • Per i pazienti ambulatoriali senza comorbilità è raccomandato il trattamento con amoxicillina, doxiciclina o un macrolide.
  • Il trattamento di routine della CAP con monoterapia a base di macrolidi non è più raccomandato, a meno che la resistenza locale sia bassa (< 25%). 
  • Nei pazienti ambulatoriali con comorbilità e nei pazienti ricoverati con polmonite non grave è raccomandata una combinazione di un beta-lattamico o di una cefalosporina di terza generazione più un macrolide, oppure la monoterapia con un fluorochinolone respiratorio. 
  • I pazienti devono essere trattati per l'infezione da Staphylococcus aureus meticillino-resistente o da Pseudomonas solo se presentano fattori di rischio per tali patogeni.

 

 

¹Dichiarazione sul COVID-19 (Armstrong, 2020): "Nota dell'editore: Questa linea guida ATS/IDSA è stata prodotta prima della pandemia di COVID-19, che ha modificato la diagnosi e la gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie. L'attuale versione di questa linea guida limita i test e il trattamento antivirale nei pazienti con influenza, e ci aspettiamo che i test e il trattamento per l'infezione da coronavirus 2 della sindrome respiratoria acuta grave diventino un elemento consolidato dell'assistenza standard per la polmonite. 

Rischio grave: considerare il trattamento ospedaliero con possibile ricovero in terapia intensiva

Considerazioni

Secondo le linee guida pratiche dell'American Thoracic Society (ATS) e dell'Infectious Diseases Society of America (IDSA) sui pazienti con polmonite acquisita in comunità (CAP)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • Il giudizio clinico è una componente fondamentale per determinare la necessità di ricovero.
  • Le regole di predizione clinica validate, come il CURB-65 e il Pneumonia Severity Index (PSI), non determinano in modo efficace il livello di assistenza richiesto.
  • Per predire il ricovero in terapia intensiva sono preferibili i criteri ATS/IDSA per la CAP grave.¹
  • Per tutti i pazienti con CAP sono raccomandati cicli di terapia antibiotica di cinque giorni, con rivalutazione al termine del trattamento.
  • Per i pazienti ambulatoriali senza comorbilità è raccomandato il trattamento con amoxicillina, doxiciclina o un macrolide.
  • Il trattamento di routine della CAP con monoterapia a base di macrolidi non è più raccomandato, a meno che la resistenza locale sia bassa (< 25%). 
  • Nei pazienti ambulatoriali con comorbilità e nei pazienti ricoverati con polmonite non grave è raccomandata una combinazione di un beta-lattamico o di una cefalosporina di terza generazione più un macrolide, oppure la monoterapia con un fluorochinolone respiratorio. 
  • I pazienti devono essere trattati per l'infezione da Staphylococcus aureus meticillino-resistente o da Pseudomonas solo se presentano fattori di rischio per tali patogeni.

 

¹Dichiarazione sul COVID-19 (Armstrong, 2020): "Nota dell'editore: Questa linea guida ATS/IDSA è stata prodotta prima della pandemia di COVID-19, che ha modificato la diagnosi e la gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie. L'attuale versione di questa linea guida limita i test e il trattamento antivirale nei pazienti con influenza, e ci aspettiamo che i test e il trattamento per l'infezione da coronavirus 2 della sindrome respiratoria acuta grave diventino un elemento consolidato dell'assistenza standard per la polmonite. 

Rischio basso: considerare il trattamento ambulatoriale

Considerazioni

Secondo le linee guida pratiche dell'American Thoracic Society (ATS) e dell'Infectious Diseases Society of America (IDSA) sui pazienti con polmonite acquisita in comunità (CAP)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • Il giudizio clinico è una componente fondamentale per determinare la necessità di ricovero.
  • Le regole di predizione clinica validate, come il CURB-65 e il Pneumonia Severity Index (PSI), non determinano in modo efficace il livello di assistenza richiesto.
  • Per predire il ricovero in terapia intensiva sono preferibili i criteri ATS/IDSA per la CAP grave.¹
  • Per tutti i pazienti con CAP sono raccomandati cicli di terapia antibiotica di cinque giorni, con rivalutazione al termine del trattamento.
  • Per i pazienti ambulatoriali senza comorbilità è raccomandato il trattamento con amoxicillina, doxiciclina o un macrolide.
  • Il trattamento di routine della CAP con monoterapia a base di macrolidi non è più raccomandato, a meno che la resistenza locale sia bassa (< 25%). 
  • Nei pazienti ambulatoriali con comorbilità e nei pazienti ricoverati con polmonite non grave è raccomandata una combinazione di un beta-lattamico o di una cefalosporina di terza generazione più un macrolide, oppure la monoterapia con un fluorochinolone respiratorio. 
  • I pazienti devono essere trattati per l'infezione da Staphylococcus aureus meticillino-resistente o da Pseudomonas solo se presentano fattori di rischio per tali patogeni.

 

¹Dichiarazione sul COVID-19 (Armstrong, 2020): "Nota dell'editore: Questa linea guida ATS/IDSA è stata prodotta prima della pandemia di COVID-19, che ha modificato la diagnosi e la gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie. L'attuale versione di questa linea guida limita i test e il trattamento antivirale nei pazienti con influenza, e ci aspettiamo che i test e il trattamento per l'infezione da coronavirus 2 della sindrome respiratoria acuta grave diventino un elemento consolidato dell'assistenza standard per la polmonite. 

Rischio massimo: considerare il trattamento ospedaliero con possibile ricovero in terapia intensiva

Considerazioni

Secondo le linee guida pratiche dell'American Thoracic Society (ATS) e dell'Infectious Diseases Society of America (IDSA) sui pazienti con polmonite acquisita in comunità (CAP)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • Il giudizio clinico è una componente fondamentale per determinare la necessità di ricovero.
  • Le regole di predizione clinica validate, come il CURB-65 e il Pneumonia Severity Index (PSI), non determinano in modo efficace il livello di assistenza richiesto.
  • Per predire il ricovero in terapia intensiva sono preferibili i criteri ATS/IDSA per la CAP grave.¹
  • Per tutti i pazienti con CAP sono raccomandati cicli di terapia antibiotica di cinque giorni, con rivalutazione al termine del trattamento.
  • Per i pazienti ambulatoriali senza comorbilità è raccomandato il trattamento con amoxicillina, doxiciclina o un macrolide.
  • Il trattamento di routine della CAP con monoterapia a base di macrolidi non è più raccomandato, a meno che la resistenza locale sia bassa (< 25%). 
  • Nei pazienti ambulatoriali con comorbilità e nei pazienti ricoverati con polmonite non grave è raccomandata una combinazione di un beta-lattamico o di una cefalosporina di terza generazione più un macrolide, oppure la monoterapia con un fluorochinolone respiratorio. 
  • I pazienti devono essere trattati per l'infezione da Staphylococcus aureus meticillino-resistente o da Pseudomonas solo se presentano fattori di rischio per tali patogeni.

 

¹Dichiarazione sul COVID-19 (Armstrong, 2020): "Nota dell'editore: Questa linea guida ATS/IDSA è stata prodotta prima della pandemia di COVID-19, che ha modificato la diagnosi e la gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie. L'attuale versione di questa linea guida limita i test e il trattamento antivirale nei pazienti con influenza, e ci aspettiamo che i test e il trattamento per l'infezione da coronavirus 2 della sindrome respiratoria acuta grave diventino un elemento consolidato dell'assistenza standard per la polmonite. 

Citazione

Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.

Letteratura

  • Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.

    Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/?tool=pmcentrez

  • Community-Acquired Pneumonia: Updated Recommendations from the ATS and IDSA. Am Fam Physician. 2020;102(2):121-124

    Armstrong C.

    https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0715/p121.html

  • Community-Acquired Pneumonia in Adults: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2022 Jun 1;105(6):625-630.

    Womack J, Kropa J.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35704808/

  • Validity of pneumonia severity index and CURB-65 severity scoring systems in community acquired pneumonia in an Indian setting. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010 Jan-Mar;52(1):9-17.

    Shah BA, Ahmed W, Dhobi GN, Shah NN, Khursheed SQ, Haq I.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20364609/

  • Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005 Apr;118(4):384-92.

    Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, Graff LG, Fine JM, Fine MJ.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15808136/

  • Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.

    Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, Cooley LA, Dean NC, Fine MJ, Flanders SA, Griffin MR, Metersky ML, Musher DM, Restrepo MI, Whitney CG.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6812437/

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