CIWA-Ar per l'astinenza alcolicaTraduzione IA

Introduzione

Segni o sintomi della sindrome da astinenza alcolica (AWS) compaiono in circa la metà dei pazienti con disturbo da uso di alcol (AUD) che riducono bruscamente o interrompono l'assunzione di alcol e, se non trattati, possono evolvere in delirium tremens (Goodson et al, 2014). La Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) è un questionario di 10 voci che valuta segni, sintomi e gravità dell'astinenza alcolica per orientare il trattamento (Sullivan et al, 1989). L'AWS è classificata come lieve, moderata e grave dalla American Society of Addiction Medicine (ASAM, 2020). I protocolli di trattamento (ad es. terapia di supporto, monitoraggio prolungato, terapia con benzodiazepine) e la destinazione del paziente (ad es. ambulatoriale, centro di disintossicazione, ricovero) variano in base ai fattori di rischio e al contesto clinico (cure primarie o pronto soccorso). Tiglao, Meisenheimer & Oh (2021) hanno pubblicato un protocollo di gestione ambulatoriale dell'AWS basato sul questionario CIWA-Ar. Questa valutazione integra il loro algoritmo di gestione dell'AWS per aiutare i professionisti sanitari ambulatoriali a stabilire il trattamento e la destinazione appropriati dei pazienti a rischio di AWS. 

La Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) è un questionario di 10 voci che valuta segni, sintomi e gravità dell'astinenza alcolica per orientare il trattamento (Sullivan et al, 1989). 

Alle risposte alle prime 10 domande vengono assegnati dei punteggi. La somma di questi punteggi determina il punteggio totale e la classificazione dell'AWS. L'AWS è classificata come lieve, moderata e grave dalla American Society of Addiction Medicine (ASAM, 2020). 

Le raccomandazioni seguenti vengono visualizzate in base all'algoritmo di gestione dell'AWS pubblicato da Tiglao et al (2021). Tra le raccomandazioni sono incluse le tabelle di tale pubblicazione che riportano i farmaci per via orale usati per trattare l'AWS da lieve a moderata, i sintomi attesi della sindrome da astinenza alcolica dopo la cessazione dell'assunzione di alcol e l'algoritmo di gestione dell'AWS. 

¹Fattori di rischio per sintomi complicati

• Anamnesi di delirium o crisi convulsive correlati all'astinenza alcolica

• Molteplici episodi di astinenza pregressi

• Malattie concomitanti

• Età > 65 anni

• Lunga durata del consumo di alcol (consumo elevato di alcol per cinque o più giorni nell'ultimo mese)

• Crisi convulsive durante l'attuale episodio di astinenza

• Marcata iperattività autonomica alla presentazione

• Dipendenza fisiologica da agenti GABAergici

²Fattori di rischio per la gestione in regime di ricovero

• Condizione medica o psichiatrica che richiede un trattamento in regime di ricovero

• Condizione cronica instabile

• Incapacità di tollerare i farmaci per via orale

• Grave compromissione psichiatrica o cognitiva

• Rischio imminente di danno

³Fattori di rischio per la gestione dell'astinenza di Livello 2

• Dipendenza fisiologica da oppioidi o disturbo da uso di oppioidi

• Astinenza grave < 1 anno fa

• Età avanzata o anamnesi di epilessia

• Sintomi psichiatrici lievi o stabili

* La raccomandazione "valutare il trattamento in regime di ricovero" comparirà insieme alle opzioni di gestione dell'astinenza di Livello 1 o di Livello 2 (se i criteri sono soddisfatti), in modo che il professionista possa considerare appieno tutte le opzioni di gestione applicabili.

Gestione dell'astinenza di Livello 1

Considerazioni sulla gestione

• Il contesto di trattamento per la gestione dell'astinenza di Livello 1 comprende un tipico ambulatorio.

• Se non già eseguiti, valutare gli esami di laboratorio secondo indicazione clinica e rivalutare i criteri di gestione (Livello 1, Livello 2, ricovero). Valutare di includere:

  • CMP (BMP = pannello epatico)

  • Emocromo con formula leucocitaria

  • Test tossicologico urinario

  • Alcolemia

• Correlare i sintomi del paziente al tempo trascorso dall'ultima assunzione di alcol. Ciò aiuta a seguire la progressione dei sintomi, a fornire indicazioni anticipatorie e a monitorare l'appropriatezza della gestione dell'astinenza. 

• Terapia di supporto

  • Informare i pazienti sul decorso dell'astinenza

  • Monitorare la comparsa di astinenza grave

  • Istruire i pazienti a

    • Mantenere in casa un ambiente a bassa stimolazione

    • Assumere liquidi privi di caffeina

    • Assumere un multivitaminico quotidiano contenente 400 mcg di acido folico

  • Prescrivere thiamine (dosaggio tipico di 100 mg al giorno per tre-cinque giorni)

• È possibile prescrivere gabapentin (Neurontin) o carbamazepine (Tegretol)

Monitoraggio e follow-up

• La frequenza e il contesto del monitoraggio ambulatoriale dell'AWS dovrebbero essere guidati dalla gravità dei sintomi, dal rischio di complicanze e da fattori sociali, tra cui un supporto sociale affidabile e un ambiente domestico sicuro. 

• La maggior parte dei pazienti richiederà valutazioni giornaliere fino a cinque giorni dopo l'ultima assunzione di alcol, ma la frequenza delle valutazioni può aumentare o diminuire in base alle variazioni della gravità dei sintomi.

  • Queste visite possono essere effettuate da qualsiasi professionista sanitario. Sono preferibili le visite di persona, ma gli appuntamenti in telemedicina possono alternarsi a visite in presenza.

  • La valutazione dovrebbe includere molteplici indicatori della gravità dei sintomi e dello stato di salute generale, tra cui stato mentale, idratazione, sonno, umore, rischio suicidario e uso di sostanze. 

  • Pressione arteriosa, frequenza del polso e test alcolemico sul respiro dovrebbero essere rilevati ogni volta che è possibile. 

  • La valutazione dovrebbe inoltre includere una misura validata della gravità dei sintomi di astinenza, idealmente con lo stesso strumento della valutazione iniziale.

• Quando inviare ad altro livello di cura

  • Sintomi persistenti nonostante dosi multiple del farmaco prescritto, sintomi in peggioramento o gravi (vomito persistente, allucinazioni, confusione o crisi convulsive), segni di sedazione eccessiva, peggioramento dei sintomi psichiatrici o parametri vitali instabili devono indurre il trasferimento a un livello di cura superiore. 

  • Anche sintomi al di fuori del periodo di astinenza previsto o la ripresa del consumo di alcol richiedono l'invio a uno specialista in dipendenze o a un programma di trattamento in regime di ricovero.

Gestione dell'astinenza di Livello 2

Considerazioni sulla gestione

• Il contesto di trattamento per la gestione dell'astinenza di Livello 2 prevede un monitoraggio prolungato in sede, che esula dalle possibilità della maggior parte degli ambulatori di cure primarie. Gli esempi includono day hospital, strutture di salute mentale e strutture per il trattamento delle dipendenze in grado di monitorare ciascun paziente per diverse ore al giorno e con maggiore accesso a trattamenti specialistici psicologici o psichiatrici.

• Se non già eseguiti, valutare gli esami di laboratorio secondo indicazione clinica e rivalutare i criteri di gestione (ad es. ricovero). Valutare di includere:

  • CMP (BMP = pannello epatico) inclusi:

  • CMP (BMP = pannello epatico)

  • Emocromo con formula leucocitaria

  • Test tossicologico urinario

  • Alcolemia

• Correlare i sintomi del paziente al tempo trascorso dall'ultima assunzione di alcol. Ciò aiuta a seguire la progressione dei sintomi, a fornire indicazioni anticipatorie e a monitorare l'appropriatezza della gestione dell'astinenza. 

• Prescrivere benzodiazepine di prima linea (preferire quelle a lunga durata d'azione rispetto a quelle a breve durata d'azione, per ridurre al minimo i sintomi da rottura)

  • Chlordiazepoxide (Librium)

  • Diazepam (Valium)

  • Lorazepam (Ativan)

• Il dosaggio delle benzodiazepine può essere fisso oppure guidato dai sintomi. 

  • Il dosaggio fisso prevede una dose e un orario specifici e viene ridotto gradualmente secondo uno schema prestabilito. 

  • Il dosaggio guidato dai sintomi viene somministrato al bisogno in base a specifici punteggi CIWA-Ar o SAWS. L'uso delle benzodiazepine guidato dai sintomi è preferibile quando il paziente o il caregiver è in grado di valutare in modo affidabile i sintomi e di seguire le linee guida posologiche.

• I pazienti devono essere monitorati per sedazione eccessiva e depressione respiratoria, soprattutto in presenza di epatopatia. Nei pazienti con epatopatia, considerare benzodiazepine con minore metabolismo epatico, come lorazepam (Ativan) e oxazepam (Serax)..

• Se sussistono controindicazioni alle benzodiazepine o se il rischio del loro uso supera i benefici, gabapentin, carbamazepine e phenobarbital possono essere considerati come monoterapie alternative

• Prescrivere gabapentin, carbamazepine e valproate (Depacon) come terapie aggiuntive se i sintomi persistono nonostante un uso adeguato di benzodiazepine.

Monitoraggio e follow-up

• La frequenza e il contesto del monitoraggio ambulatoriale dell'AWS dovrebbero essere guidati dalla gravità dei sintomi, dal rischio di complicanze e da fattori sociali, tra cui un supporto sociale affidabile e un ambiente domestico sicuro. 

• La maggior parte dei pazienti richiederà valutazioni giornaliere fino a cinque giorni dopo l'ultima assunzione di alcol, ma la frequenza delle valutazioni può aumentare o diminuire in base alle variazioni della gravità dei sintomi.

  • Queste visite possono essere effettuate da qualsiasi professionista sanitario. Sono preferibili le visite di persona, ma gli appuntamenti in telemedicina possono alternarsi a visite in presenza.

  • La valutazione dovrebbe includere molteplici indicatori della gravità dei sintomi e dello stato di salute generale, tra cui stato mentale, idratazione, sonno, umore, rischio suicidario e uso di sostanze. 

  • Pressione arteriosa, frequenza del polso e test alcolemico sul respiro dovrebbero essere rilevati ogni volta che è possibile. 

  • La valutazione dovrebbe inoltre includere una misura validata della gravità dei sintomi di astinenza, idealmente con lo stesso strumento della valutazione iniziale.

• Quando inviare ad altro livello di cura

  • Sintomi persistenti nonostante dosi multiple del farmaco prescritto, sintomi in peggioramento o gravi (vomito persistente, allucinazioni, confusione o crisi convulsive), segni di sedazione eccessiva, peggioramento dei sintomi psichiatrici o parametri vitali instabili devono indurre il trasferimento a un livello di cura superiore. 

  • Anche sintomi al di fuori del periodo di astinenza previsto o la ripresa del consumo di alcol richiedono l'invio a uno specialista in dipendenze o a un programma di trattamento in regime di ricovero.

Gestione in regime di ricovero

Considerazioni sulla gestione

• I pazienti con sintomi gravi (Punteggio ≥ 19) o complicati devono essere inviati al pronto soccorso più vicino per il ricovero ospedaliero.

• Se non già eseguiti, valutare gli esami di laboratorio secondo indicazione clinica

  • CMP (BMP = pannello epatico)

  • Emocromo con formula leucocitaria

  • Test tossicologico urinario

  • Alcolemia

• Correlare i sintomi del paziente al tempo trascorso dall'ultima assunzione di alcol. Ciò aiuta a seguire la progressione dei sintomi, a fornire indicazioni anticipatorie e a monitorare l'appropriatezza della gestione dell'astinenza. 

Valutare la gestione in regime di ricovero

 Anche se il paziente può NON presentare ulteriori rischi (sotto) per la gestione in regime di ricovero, i reperti di laboratorio anomali giustificano la valutazione di una gestione in regime di ricovero.

• AWS grave (Punteggio ≥ 19)

• Fattori di rischio per sintomi complicati

• Fattori di rischio per la gestione in regime di ricovero

Considerazioni sulla gestione

• Correlare i sintomi del paziente al tempo trascorso dall'ultima assunzione di alcol. Ciò aiuta a seguire la progressione dei sintomi, a fornire indicazioni anticipatorie e a monitorare l'appropriatezza della gestione dell'astinenza. 

• Valutare la gestione in regime di ricovero

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Alcohol Withdrawal Syndrome: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.