Anion gapTraduzione IA

Il calcolatore dell'anion gap (AG) viene spesso utilizzato per stabilire se l'acidosi metabolica di un paziente presenta anche un anion gap elevato. L'acidosi con anion gap aumentato rappresenta una diagnosi differenziale distinta rispetto all'acidosi senza aumento del gap.

Che cosa misura l'anion gap

L'anion gap sierico (AG) è un valore calcolato che stima la differenza tra i cationi sierici misurati (sodio) e gli anioni misurati (cloruro e bicarbonato):

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)

L'intervallo di normalità è tipicamente di 8–12 mEq/L, sebbene vari in qualche misura in base al laboratorio e al metodo di dosaggio (in particolare con elettrodi per il cloruro più vecchi rispetto a quelli più recenti).

Il fondamento scientifico: perché funziona

L'organismo mantiene l'elettroneutralità: i cationi totali devono eguagliare gli anioni totali nel siero. Tuttavia, i pannelli di chimica clinica di routine misurano soltanto Na⁺, Cl⁻ e HCO₃⁻; non misurano gli ioni "non misurati", come albumina, fosfato, solfato, lattato e altri anioni organici che contribuiscono anch'essi al versante anionico del bilancio.

L'anion gap è essenzialmente un indicatore indiretto di questi anioni non misurati. In condizioni di salute, questo gap è ridotto e stabile perché l'albumina (che ha carica negativa) ne rappresenta la maggior parte. Quando un processo patologico genera un eccesso di acidi organici o inorganici, i relativi anioni si accumulano nel sangue, aumentando il gap calcolato, anche se a essere effettivamente consumato per tamponare l'acido è il bicarbonato.

Perché è clinicamente importante

1. Differenziazione delle cause di acidosi metabolica — È l'uso principale del calcolatore. Un bicarbonato basso da solo non indica perché sia basso. Suddividere l'acidosi metabolica nelle categorie ad AG elevato rispetto ad AG normale (ipercloremica) restringe notevolmente la diagnosi differenziale:

   • Acidosi ad AG elevato: considerare chetoacidosi (diabetica, alcolica, da digiuno), acidosi lattica, insufficienza renale, ingestioni tossiche (metanolo, glicole etilenico, salicilati), spesso ricordate tramite mnemonici come MUDPILES o GOLD MARK.

   • Acidosi ad AG normale: considerare perdita gastrointestinale di bicarbonato (diarrea), acidosi tubulare renale, insufficienza renale precoce o somministrazione eccessiva di cloruro.

2. Riconoscimento dei disturbi acido-base misti — Il calcolo del "delta-delta" (variazione dell'AG rispetto alla variazione di HCO₃⁻) può rivelare un secondo processo acido-base nascosto, come un'alcalosi metabolica concomitante che maschera il grado di acidosi.

3. Screening tossicologico — Un AG inaspettatamente elevato in un paziente senza una causa evidente può essere un indizio precoce di ingestione di alcoli tossici e suggerisce ulteriori accertamenti (gap osmolare, dosaggi specifici) prima della conferma.

4. Monitoraggio della gravità e dell'andamento — Misurazioni seriate dell'AG aiutano a seguire la risposta al trattamento (ad es. la risoluzione della DKA) o il peggioramento di un processo sottostante.

L'importanza dell'albumina sierica

L'avvertenza clinicamente più importante è che l'AG dipende fortemente dall'albumina sierica, poiché l'albumina è il principale anione non misurato. L'ipoalbuminemia (frequente nei pazienti critici, malnutriti o cirrotici) riduce l'AG basale "atteso", il che può mascherare una reale acidosi ad AG elevato se non si effettua la correzione.

La correzione standard:
AG corretto = AG misurato + 2,5 × (4,0 − albumina del paziente in g/dL)

Formule incluse in questo strumento

1. Anion gap = Na - (Cl + HCO3-) oppure Anion gap, mEq/L = sodio, mEq/L - (cloruro, mEq/L + bicarbonato, mEq/L)

2. Delta gap = anion gap del paziente – anion gap "normale" (considerato da 10 a 12)

3. Delta ratio = delta anion gap / (24 - bicarbonato, mEq/L)

4. Anion gap corretto per l'albumina, mEq/L = anion gap + [ 2,5 × (4 - albumina, g/dL) ]

5. Delta gap corretto per l'albumina, mEq/L = anion gap corretto per l'albumina - anion gap "normale" (considerato da 10 a 12)

6. Delta ratio corretto per l'albumina = delta gap corretto per l'albumina / (24 - bicarbonato, mEq/L)

Interpretazione

Il delta ratio è il rapporto tra la quantità di anione aggiuntivo presente nell'organismo e la quantità di H+ aggiuntivo. Il volume di distribuzione dell'anione e la sua escrezione influenzano questo rapporto. Gli acidi organici con una distribuzione più ampia possono produrre anion gap più bassi rispetto agli acidi inorganici, che possono rimanere confinati nel compartimento extracellulare.

Considerazioni sull'eziologia

La gestione di un'acidosi da anion gap si concentra sulla correzione della causa sottostante e varia in base all'eziologia specifica.

Acidosi metabolica da anion gap: MUDPILERS

• Metanolo

• Uremia

• Chetoacidosi diabetica/chetoacidosi alcolica

• Paraldeide

• Isoniazide

• Acidosi lattica

• Etanolo/glicole etilenico

• Rabdomiolisi/insufficienza renale

• Salicilati

Acidosi senza aumento dell'anion gap: HARDUPS

• Iperalimentazione

• Acetazolamide

• Acidosi tubulare renale

• Diarrea

• Ureteroenterostomia (o fistola ureteroenterica)

• Post-ipocapnia

• Spironolattone

Acidosi respiratoria acuta: 

• Depressione del SNC (farmaci/CVA)

• Ostruzione delle vie aeree

• Polmonite

• Edema polmonare

• Emotorace/pneumotorace

• Miopatia

Acidosi respiratoria cronica:

• BPCO

• Malattia polmonare restrittiva

• Qualsiasi condizione di ipoventilazione

Alcalosi metabolica: CLEVER PD

• Contrazione (volemica)

• Liquirizia

• Cause endocrine (sindrome di Conn, di Cushing o di Bartter)

• Vomito

• Eccesso di alcali

• Alcalosi da rialimentazione

• Post-ipercapnia

• Diuretici

Alcalosi respiratoria: CHAMPS (pensare all'aumento della frequenza respiratoria)

• Malattia del sistema nervoso centrale (SNC)

• Ipossia

• Ansia

• Ventilatori meccanici

• Progesterone

• Salicilati/sepsi

Oh MS, Carroll HJ. The anion gap. N Engl J Med. 1977 Oct 13;297(15):814-7. doi: 10.1056/NEJM197710132971507. PMID: 895822.