4Ts Score for Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
Stima la probabilità pre-test di trombocitopenia indotta da eparina (HIT).
Creatore
Dr. Andreas Greinacher, MDIstruzioni
Per calcolare la percentuale di calo delle piastrine, utilizzare la conta piastrinica più alta immediatamente precedente alla diminuzione potenzialmente correlata all'HIT.
Per calcolare il numero di giorni, considerare il primo giorno di esposizione a eparina come Giorno 0. Utilizzare il giorno in cui la conta piastrinica inizia a calare dopo il Giorno 0, non il giorno in cui viene raggiunto il nadir piastrinico.
Entità del calo della conta piastrinica
Punteggio 4Ts per la trombocitopenia indotta da eparina (HIT)
Che cos'è
Il punteggio 4Ts è un sistema di punteggio clinico pre-test per la trombocitopenia indotta da eparina (HIT), una reazione avversa al farmaco rapida e potenzialmente letale conseguente all'esposizione a eparina. È concepito per essere applicato prima di richiedere il test di laboratorio per gli anticorpi anti-HIT e aiuta i clinici a stabilire se il calo della conta piastrinica di un paziente sia verosimilmente dovuto a HIT oppure a una delle numerose altre cause di trombocitopenia nei pazienti ospedalizzati (sepsi, recente bypass cardiopolmonare, farmaci, embolia polmonare acuta, malattia renale terminale, cirrosi o dispositivi arteriosi a permanenza).
Le quattro «T»
Ciascuna delle quattro categorie viene valutata con 0, 1 o 2 punti, per un intervallo totale possibile di 0–8:
Categoria | 2 punti | 1 punto | 0 punti |
|---|---|---|---|
Trombocitopenia | Calo piastrinico >50% E nadir ≥20 ×10⁹/L⁻¹ | Calo piastrinico 30–50% OPPURE nadir 10–19 ×10⁹/L⁻¹ | Calo piastrinico <30% OPPURE nadir <10 ×10⁹/L⁻¹ |
Tempistica del calo piastrinico | Esordio chiaro ai giorni 5–10 dall'inizio dell'eparina, OPPURE ≤1 giorno se esposizione a eparina nei 30 giorni precedenti | Compatibile con un calo ai giorni 5–10 ma non chiaro (conte mancanti), OPPURE esordio ≤1 giorno se l'esposizione a eparina risale a 31–100 giorni prima | Calo piastrinico ≤4 giorni senza recente esposizione a eparina |
Trombosi o altre sequele | Nuova trombosi, necrosi cutanea o reazione sistemica acuta dopo bolo endovenoso di eparina | Trombosi progressiva/ricorrente, lesioni cutanee eritematose o sospetta trombosi (non ancora dimostrata) | Nessuna |
alTre cause di trombocitopenia | Nessuna evidente | Possibili | Certe |
Interpretazione del punteggio
Punteggio totale | Probabilità pre-test | Valore predittivo positivo |
|---|---|---|
0–3 | Bassa | ≤5% VPP (nello studio originale), <1% (nella meta-analisi); esclusione molto affidabile |
4–5 | Intermedia | ~11% VPP (nello studio originale), ~14% VPP (nella meta-analisi) |
6–8 | Alta | ~34% VPP (nello studio originale), ~64% VPP (nella meta-analisi) |
Principale messaggio clinico:
Il punto di forza maggiore del punteggio è il suo valore predittivo negativo — un punteggio di bassa probabilità (0–3) ha un valore predittivo negativo pari essenzialmente a 0,998 nella più ampia meta-analisi (Cuker et al., 2012, Blood), il che significa che l'HIT può essere esclusa con sicurezza senza ulteriori test. Il valore predittivo positivo ai punteggi più alti è molto meno soddisfacente; pertanto i punteggi intermedi/alti dovrebbero indurre a eseguire ulteriori test di laboratorio (dosaggio degli anticorpi PF4/eparina) anziché essere considerati diagnostici di per sé.
È importante sottolineare che una delle quattro componenti (“altre cause di trombocitopenia”) è soggettiva. Altre cause di trombocitopenia possono includere sepsi, recente bypass cardiopolmonare, farmaci, embolia polmonare acuta, malattia renale terminale, cirrosi o dispositivi arteriosi a permanenza.
Nel 2018, le linee guida dell'American Society of Hematology (ASH) hanno raccomandato con forza di utilizzare il punteggio 4Ts, anziché l'impressione clinica globale, per stimare la probabilità di HIT. Hanno inoltre raccomandato con forza di richiedere i test di laboratorio solo se la probabilità di HIT del paziente è intermedia o alta, sulla base di evidenze di moderata certezza.
Lo standard di riferimento per la diagnosi di HIT è stato definito come uno dei seguenti:
Un test di rilascio della serotonina piastrinica (SRA) con rilascio di serotonina ≥50% e un test immunoenzimatico (EIA) PF4/polianione positivo (non un valore soglia di >0,40 OD), OPPURE
Un test di attivazione piastrinica indotta da eparina (HIPA) positivo in almeno 3 piastrine di donatore su 4.
Strumento complementare da considerare:
L'HIT Expert Probability (HEP) Score è stato sviluppato specificamente come alternativa con una migliore concordanza tra osservatori rispetto al 4Ts, a partire da un consenso più ampio (26 esperti).
Tutte le domande e i risultati possibili
Criteri 4TsTitolo non visibile
Trombocitopenia
Entità del calo della conta piastrinica
Select one option:
- Calo della conta piastrinica >50% E nadir ≥20
- Calo della conta piastrinica 30-50% OPPURE nadir 10-19
- Calo della conta piastrinica <30% OPPURE nadir <10
Tempistica del calo della conta piastrinica
Select one option:
- Esordio chiaro tra i giorni 5-10 di esposizione a eparina, OPPURE calo piastrinico ≤1 giorno con precedente esposizione a eparina negli ultimi 30 giorni
- Compatibile con un calo ai giorni 5-10, ma non chiaro (ad es. conte piastriniche mancanti), OPPURE esordio dopo il giorno 10, OPPURE calo ≤1 giorno con precedente esposizione a eparina 30-100 giorni prima
- Calo della conta piastrinica a <4 giorni senza recente esposizione a eparina
Trombosi o altre sequele
Select one option:
- Nuova trombosi OPPURE necrosi cutanea; reazione sistemica acuta dopo bolo endovenoso di eparina
- Trombosi progressiva OPPURE ricorrente; lesioni cutanee non necrotizzanti (eritematose); sospetta trombosi non ancora dimostrata
- Nessuna
Altre cause di trombocitopenia
Select one option:
- Nessuna evidente
- Possibili
- Certe
Risultati possibili
Bassa probabilità di HIT
Punteggio 0-3 punti: bassa probabilità pre-test di trombocitopenia indotta da eparina.
≤5% VPP nello studio originale, <1% VPP nella meta-analisi
L'HIT è improbabile:
Considerare cause alternative di trombocitopenia
Considerare una consulenza ematologica, se indicata.
La richiesta del test per gli anticorpi anti-HIT o di un test funzionale potrebbe non essere necessaria.
Continuare o riprendere l'eparina, se indicato.
Prima di eseguire il test per gli anticorpi anti-HIT, che richiede tempo, o di sostituire empiricamente l'eparina con un altro anticoagulante, considerare l'uso dell'HIT Expert Probability (HEP) Score in associazione a questo strumento come valutazione alternativa. L'HEP Score è stato sviluppato a partire dal consenso di esperti (26 esperti di HIT) e ha dimostrato una concordanza tra osservatori migliore rispetto al punteggio 4Ts.
Il giudizio clinico e una valutazione clinica completa devono guidare la gestione.
Alta probabilità di HIT
Punteggio 6-8 punti: alta probabilità pre-test di trombocitopenia indotta da eparina.
~34% VPP nello studio originale, ~64% VPP nella meta-analisi
Possono essere giustificati una valutazione clinica urgente e un intervento:
Sospendere i prodotti a base di eparina e sostituirli con un anticoagulante non eparinico.
Richiedere il test per gli anticorpi anti-HIT (ELISA); in base al risultato, stabilire se sia necessario un test funzionale (ad es. test di rilascio della serotonina) per diagnosticare l'HIT.
Ricercare la presenza di trombosi se viene diagnosticata l'HIT.
Considerare una consulenza ematologica.
Prima di eseguire il test per gli anticorpi anti-HIT, che richiede tempo, o di sostituire empiricamente l'eparina con un altro anticoagulante, considerare l'uso dell'HIT Expert Probability (HEP) Score in associazione a questo strumento come valutazione alternativa. L'HEP Score è stato sviluppato a partire dal consenso di esperti (26 esperti di HIT) e ha dimostrato una concordanza tra osservatori migliore rispetto al punteggio 4Ts.
Il giudizio clinico e una valutazione clinica completa devono guidare la gestione.
Probabilità intermedia di HIT
Punteggio 4-5 punti: probabilità pre-test intermedia di trombocitopenia indotta da eparina.
~11% VPP nello studio originale, ~14% VPP nella meta-analisi
Considerare ulteriori valutazioni e interventi:
Sospendere i prodotti a base di eparina e sostituirli con un anticoagulante non eparinico.
Richiedere il test per gli anticorpi anti-HIT (ELISA); in base al risultato, stabilire se sia necessario un test funzionale (ad es. test di rilascio della serotonina) per diagnosticare l'HIT.
Ricercare la presenza di trombosi se viene diagnosticata l'HIT.
Considerare una consulenza ematologica.
Prima di eseguire il test per gli anticorpi anti-HIT, che richiede tempo, o di sostituire empiricamente l'eparina con un altro anticoagulante, considerare l'uso dell'HIT Expert Probability (HEP) Score in associazione a questo strumento come valutazione alternativa. L'HEP Score è stato sviluppato a partire dal consenso di esperti (26 esperti di HIT) e ha dimostrato una concordanza tra osservatori migliore rispetto al punteggio 4Ts.
Il giudizio clinico e una valutazione clinica completa devono guidare la gestione.
Citazione
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
Letteratura
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23322137/Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Predictive value of the 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2012 Nov 15;120(20):4160-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22990018/Nagler M, Fabbro T, Wuillemin WA. Prospective evaluation of the interobserver reliability of the 4Ts score in patients with suspected heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 2012 Jan;10(1):151-2.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22060821/Nagler M, Angelillo-Scherrer A. Diagnostic value of the 4Ts score for heparin-induced thrombocytopenia in the critically ill. J Crit Care. 2014 Dec;29(6):1126-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25113851/Linkins LA, Bates SM, Lee AY, Heddle NM, Wang G, Warkentin TE. Combination of 4Ts score and PF4/H-PaGIA for diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia: prospective cohort study. Blood. 2015 Jul 30;126(5):597-603.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25926600/Cuker A, Arepally GM, Chong BH, Cines DB, Greinacher A, Gruel Y, Linkins LA, Rodner SB, Selleng S, Warkentin TE, Wex A, Mustafa RA, Morgan RL, Santesso N. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3360-3392.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482768/Larsen EL, Nilius H, Studt JD, Tsakiris DA, Greinacher A, Mendez A, Schmidt A, Wuillemin WA, Gerber B, Vishnu P, Graf L, Kremer Hovinga JA, Goetze JP, Bakchoul T, Nagler M. Accuracy of Diagnosing Heparin-Induced Thrombocytopenia. JAMA Netw Open. 2024 Mar 4;7(3):e243786.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38530310/
Valutazioni correlate
Linee guida per la deprescrizione dell'aspirina
Raccomandazioni specifiche per il paziente per modificare o sospendere l'aspirina, che possono portare a un minor numero di eventi avversi
ISTH-SSC Bleeding Assessment Tool (ISTH-SCC BAT)
Valuta i sintomi emorragici nei pazienti con disturbi emorragici ereditari.
Dr. Francesco Rodeghiero, M.D.IMPEDE-VTE
Stima il rischio di tromboembolismo venoso nel mieloma multiplo
Dr. Kristen M. Sanfilippo, MD, MPHSPunteggio ATRIA per il rischio di sanguinamento
Determina il rischio di sanguinamento nei pazienti per i quali si valuta l'anticoagulazione con warfarin
Dr. Daniel Singer, MDValutazione e gestione del tromboembolismo venoso in Pronto Soccorso
App per la valutazione, la diagnosi e la gestione dei pazienti con TEV in pronto soccorso, per stratificare il trattamento in regime di ricovero vs. ambulatoriale.
OSU Center for Health SciencesClearance della creatinina (Cockcroft-Gault) senza correzione per l'IMC
Calcola la CrCl mediante l'equazione di Cockcroft-Gault
Dr. Donald W. Cockcroft, MDClearance della creatinina (equazione di Cockcroft-Gault)
Calcola la CrCl mediante l'equazione di Cockcroft-Gault
Dr. Donald W. Cockcroft, MDEquazione MDRD per la GFR
Stima la velocità di filtrazione glomerulare sulla base della creatinina e delle caratteristiche del paziente
Dr. Andrew S. Levey, MDAnche da EVAL Foundation
Alcohol Use Disorders Identification Test - C (AUDIT-C)
Uno strumento a 3 domande per individuare un uso dannoso dell'alcol nei pazienti che potrebbero non essere dipendenti dall'alcol.
Dr. Katharine Bradley, MD, MPHTest di identificazione dei disturbi da uso di alcol (AUDIT)
Uno strumento di 10 domande per individuare il consumo rischioso di alcol, l'uso dannoso e la dipendenza da alcol.
World Health Organization Collaborative ProjectPunteggio della spalla dell'American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)
Valutazione in 15 voci del dolore alla spalla e delle limitazioni funzionali nelle attività della vita quotidiana.
Dr. Robin R. Richards, MD, FRCSC, FAAOS, FAOAScala di valutazione dell'attività comportamentale (BARS)
Una scala di valutazione a 1 item per quantificare il livello di agitazione di un paziente in contesti di cure acute o psichiatrici.
Test di screening per l'abuso di droghe (DAST-10)
Un questionario di autovalutazione per il paziente per individuare l'uso problematico di droghe (esclusi alcol e tabacco).
Dr. Harvey A. Skinner, Ph.D.Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)
Valuta le limitazioni funzionali e la disabilità legate a problemi del piede e della caviglia nelle attività quotidiane e nello sport.
Dr. Jesse Van Swearingen, PhD, PT, FAPTAFoot and Ankle Disability Index (FADI)
Valuta le limitazioni funzionali di chi ha diversi problemi del piede e della caviglia
Dr. RobRoy Martin, PhD, PT, CSCSDisturbo d'ansia generalizzato (GAD-7)
Misurare la gravità dell'ansia
Dr. Robert L. Spitzer, MD