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Critères de Wells pour l'embolie pulmonaire

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Objective le risque d'embolie pulmonaire

CréateurDr. Phil Wells, MD, MSc
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Instructions

 Les critères de Wells ne sont pas destinés à diagnostiquer l'embolie pulmonaire (EP). 

  • Le système de score ne peut ni exclure complètement une EP chez les patients ayant un score de faible probabilité, ni confirmer une EP chez ceux ayant un score de forte probabilité. 

 

Le D-dimère peut être faussement positif chez de nombreux patients présentant une pathologie autre qu'une MTEV.

  • Il doit d'abord exister une suspicion clinique d'EP chez le patient, par exemple devant la présence de symptômes (douleur thoracique, dyspnée, etc.). 

  • Une anamnèse et un examen physique complets doivent d'abord être réalisés, avec des résultats évoquant une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) comme possibilité diagnostique. 

  • L'application des critères de Wells vient en second, après l'anamnèse et l'examen physique. 

  • Une erreur fréquente consiste à appliquer les critères de Wells ou à prescrire le D-dimère en première intention. Par exemple, en appliquant le modèle ou en prescrivant un D-dimère chez tous les patients présentant une douleur thoracique ou une dyspnée, ou chez tous les patients présentant une douleur ou un gonflement de la jambe, sans avoir d'abord réalisé une anamnèse et un examen physique. 

 

Le score peut orienter votre bilan en 

  • Prédisant la probabilité pré-test d'EP.

  • Orientant vers les examens appropriés pour exclure le diagnostic, tels que le D-dimère ou l'angioscanner.

  • Éclairant l'interprétation des examens diagnostiques ultérieurs.

  • Réduisant le recours aux examens invasifs.

Introduction
Les critères de Wells permettent de stratifier le risque d'embolie pulmonaire (EP). Ils estiment la probabilité pré-test et orientent les examens nécessaires au diagnostic d'une EP. Le score est souvent utilisé conjointement avec le dosage des D-dimères. Les critères de Wells ont été validés tant en milieu hospitalier qu'aux urgences.

L'objectif du score de Wells était de déterminer si le patient présentait un risque suffisamment faible pour exclure la nécessité d'examens complémentaires au moyen d'un dosage des D-dimères. En pratique clinique, le score de Wells est souvent utilisé pour identifier les patients à faible risque, puis appliquer la règle PERC afin d'interrompre le bilan de l'EP. 

Les critères de Wells ne sont pas destinés à diagnostiquer l'embolie pulmonaire (EP). Le système de score ne peut ni exclure complètement une EP chez les patients ayant un score de faible probabilité, ni confirmer une EP chez ceux ayant un score de forte probabilité. Une anamnèse et un examen physique complets doivent d'abord être réalisés, avec des résultats évoquant une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) comme possibilité diagnostique. L'application des critères de Wells vient en second, après l'anamnèse et l'examen physique. Une erreur fréquente consiste à appliquer les critères de Wells ou à prescrire le D-dimère en première intention. Par exemple, en appliquant le modèle ou en prescrivant un D-dimère chez tous les patients présentant une douleur thoracique ou une dyspnée, ou chez tous les patients présentant une douleur ou un gonflement de la jambe, sans avoir d'abord réalisé une anamnèse et un examen physique. Le D-dimère peut être faussement positif chez de nombreux patients présentant une pathologie autre qu'une MTEV. 

Le score peut orienter votre bilan en 

  • Prédisant la probabilité pré-test d'EP.

  • Orientant vers les examens appropriés pour exclure le diagnostic, tels que le D-dimère ou l'angioscanner.

  • Éclairant l'interprétation des examens diagnostiques ultérieurs.

  • Réduisant le recours aux examens invasifs.

  • Il doit d'abord exister une suspicion clinique d'EP chez le patient, par exemple devant la présence de symptômes (douleur thoracique, dyspnée, etc.).

Score

Les critères de Wells peuvent être appliqués de deux façons : le modèle à trois niveaux ou le modèle à deux niveaux. Le modèle à deux niveaux est préféré et soutenu par la politique clinique 2011 de l'American College of Emergency Physicians (ACEP) concernant l'EP. Le modèle à deux niveaux n'utilise que le dosage des D-dimères à haute sensibilité et une stratification du risque plus conservatrice. On considère que les patients à risque « intermédiaire », comme dans le modèle à trois niveaux, peuvent présenter un risque trop élevé pour être évalués sans stratification supplémentaire du risque.

Critères de Wells

Signes et symptômes cliniques de TVP    

 Non (0 points)

Oui (3 points)

L'EP est le diagnostic n° 1 OU aussi probable que les autres 

 Non (0 points)

Oui (3 points)

Fréquence cardiaque > 100     

 Non (0 points)

Oui (1,5 points)

Immobilisation d'au moins 3 jours OU chirurgie au cours des 4 dernières semaines

 Non (0 points)

Oui (1,5 points)

EP ou TVP précédemment diagnostiquée de manière objective  

 Non (0 points)

Oui (1,5 points)

Hémoptysie   

 Non (0 points)

Oui (1 points)

Néoplasie traitée au cours des 6 derniers mois ou en soins palliatifs  

 Non (0 points)

Oui (1 points)

 

Modèle à trois niveaux

Risque faible : incidence de l'EP de 1,3 % dans la population consultant aux urgences (<2 points)

  • Une alternative consiste à envisager l'application des critères d'exclusion PERC pour interrompre le bilan de l'EP

  • Envisager un dosage des D-dimères pour exclure l'embolie pulmonaire

    • Si le D-dimère est négatif, envisager d'arrêter le bilan

    • Si le D-dimère est positif, envisager un angioscanner (CTA)

 

Risque modéré : incidence de l'EP de 16,2 % dans la population consultant aux urgences (2-6 points)

  • Envisager un dosage des D-dimères à haute sensibilité ou un angioscanner (CTA)

    • Si le D-dimère est négatif, envisager d'arrêter le bilan

    • Si le D-dimère est positif, envisager un angioscanner (CTA)

 

Risque élevé : incidence de l'EP de 40,6 % dans une population consultant aux urgences (> 6 points)

  • En raison du risque plus élevé, envisager un angioscanner (CTA)

    • Le dosage des D-dimères n'est pas recommandé.

 

Modèle à deux niveaux

EP improbable : incidence de l'EP de 3 % (0-4 points)

  • Envisager un dosage des D-dimères à haute sensibilité 

    • Si le D-dimère est négatif, envisager d'arrêter le bilan

    • Si le D-dimère est positif, envisager un angioscanner (CTA)

 

EP probable : incidence de l'EP de 28 % (> 4 points)

  • En raison du risque plus élevé, envisager un angioscanner (CTA).

Toutes les questions et résultats possibles

Conduite à tenirTitre non visible
Signes et symptômes cliniques de TVP

Select one option:

  • Non
  • Oui
L'EP est le diagnostic principal ou aussi probable que les autres

Select one option:

  • Non
  • Oui
Fréquence cardiaque > 100

Select one option:

  • Non
  • Oui
Immobilisation d'au moins 3 jours OU chirurgie au cours des 4 dernières semaines

Select one option:

  • Non
  • Oui
Antécédent de diagnostic d'EP ou de TVP

Select one option:

  • Non
  • Oui
Hémoptysie

Select one option:

  • Non
  • Oui
Néoplasie traitée au cours des 6 derniers mois ou en soins palliatifs

Select one option:

  • Non
  • Oui
Résultats possibles
Groupe à risque modéré : incidence de l'EP de 16,2 % dans une population consultant aux urgences (2-6 points)

Le résultat repose sur un modèle à trois niveaux de groupes à risque faible, modéré ou élevé.

  • Les recommandations semblent privilégier le modèle à deux niveaux « EP improbable » ou « EP probable » (voir sous le panneau de résultats), qui n'utilise que le dosage des D-dimères à haute sensibilité et une stratification du risque plus conservatrice. Toutefois, les patients à risque « intermédiaire » peuvent encore présenter un risque trop élevé pour être évalués sans stratification supplémentaire du risque.

 

Prise en charge

  • L'objectif initial du score de Wells était de déterminer quels patients présentaient un risque suffisamment faible pour exclure la nécessité d'examens complémentaires au moyen d'un dosage des D-dimères. 
  • Envisager un dosage des D-dimères à haute sensibilité ou un angioscanner (CTA)
    • Si le D-dimère est négatif, envisager d'arrêter le bilan
    • Si le D-dimère est positif, envisager un angioscanner (CTA)

 

Considérations

  • Comme les D-dimères à haute sensibilité ont une faible spécificité (environ 50 %), l'EP chez les patients considérés à haut risque doit être écartée par angioscanner (CTA).
  • Envisager d'utiliser des seuils de D-dimères ajustés à l'âge chez les patients à faible risque de plus de 50 ans (rGeneva « non élevé » ou Wells « faible »).
    • Âge (années) x 10 µg/L = seuil (patients > 50 ans)
Groupe à risque élevé : incidence de l'EP de 40,6 % dans une population consultant aux urgences (> 6 points)

Le résultat repose sur un modèle à trois niveaux de groupes à risque faible, modéré ou élevé.

  • Les recommandations semblent privilégier le modèle à deux niveaux « EP improbable » ou « EP probable » (voir sous le panneau de résultats), qui n'utilise que le dosage des D-dimères à haute sensibilité et une stratification du risque plus conservatrice. Toutefois, les patients à risque « intermédiaire » peuvent encore présenter un risque trop élevé pour être évalués sans stratification supplémentaire du risque.

 

Prise en charge

  • L'objectif initial du score de Wells était de déterminer quels patients présentaient un risque suffisamment faible pour exclure la nécessité d'examens complémentaires au moyen d'un dosage des D-dimères. 
  • En raison du risque plus élevé, envisager un angioscanner (CTA)
    • Le dosage des D-dimères n'est pas recommandé.

 

Considérations

  • Comme les D-dimères à haute sensibilité ont une faible spécificité (environ 50 %), l'EP chez les patients considérés à haut risque doit être écartée par angioscanner (CTA).
Groupe à faible risque : incidence de l'EP de 1,3 % dans une population consultant aux urgences (< 2 points)

Le résultat repose sur un modèle à trois niveaux de groupes à risque faible, modéré ou élevé.

  • Les recommandations semblent privilégier le modèle à deux niveaux « EP improbable » ou « EP probable » (voir sous le panneau de résultats), qui n'utilise que le dosage des D-dimères à haute sensibilité et une stratification du risque plus conservatrice. Toutefois, les patients à risque « intermédiaire » peuvent encore présenter un risque trop élevé pour être évalués sans stratification supplémentaire du risque.

 

Prise en charge

  • L'objectif initial du score de Wells était de déterminer quels patients présentaient un risque suffisamment faible pour exclure la nécessité d'examens complémentaires au moyen d'un dosage des D-dimères. 
  • Une alternative consiste à envisager l'application des critères d'exclusion PERC pour interrompre le bilan de l'EP
  • Envisager un dosage des D-dimères pour exclure l'embolie pulmonaire
    • Si le D-dimère est négatif, envisager d'arrêter le bilan
    • Si le D-dimère est positif, envisager un angioscanner (CTA)

 

Considérations

  • De nombreux dosages de D-dimères sont disponibles. S'assurer qu'un dosage à haute sensibilité éprouvé est disponible et que le test a été validé/audité.
  • Comme les D-dimères à haute sensibilité ont une faible spécificité (environ 50 %), l'EP chez les patients considérés à haut risque doit être écartée par angioscanner (CTA).
  • Envisager d'utiliser des seuils de D-dimères ajustés à l'âge chez les patients à faible risque de plus de 50 ans (rGeneva « non élevé » ou Wells « faible »).
    • Âge (années) x 10 µg/L = seuil (patients > 50 ans)
EP improbable : incidence de l'EP de 3 % (0-4 points)

Le résultat repose sur un modèle à deux niveaux « EP improbable » ou « EP probable ».

  • Les recommandations semblent privilégier le modèle à deux niveaux, qui n'utilise que le dosage des D-dimères à haute sensibilité et une stratification du risque plus conservatrice. Toutefois, les patients à risque « intermédiaire » peuvent encore présenter un risque trop élevé pour être évalués sans stratification supplémentaire du risque.

 

Prise en charge

  • L'objectif initial du score de Wells était de déterminer quels patients présentaient un risque suffisamment faible pour exclure la nécessité d'examens complémentaires au moyen d'un dosage des D-dimères. 
  • Envisager un dosage des D-dimères à haute sensibilité 
    • Si le D-dimère est négatif, envisager d'arrêter le bilan
    • Si le D-dimère est positif, envisager un angioscanner (CTA)

 

Considérations

  • Comme les D-dimères à haute sensibilité ont une faible spécificité (environ 50 %), l'EP chez les patients considérés à haut risque doit être écartée par angioscanner (CTA).
  • Envisager d'utiliser des seuils de D-dimères ajustés à l'âge chez les patients à faible risque de plus de 50 ans (rGeneva « non élevé » ou Wells « faible »).
    • Âge (années) x 10 µg/L = seuil (patients > 50 ans)
EP probable : incidence de l'EP de 28 % (> 4 points)

Le résultat repose sur un modèle à deux niveaux « EP improbable » ou « EP probable ».

  • Les recommandations semblent privilégier le modèle à deux niveaux, qui n'utilise que le dosage des D-dimères à haute sensibilité et une stratification du risque plus conservatrice. Toutefois, les patients à risque « intermédiaire » peuvent encore présenter un risque trop élevé pour être évalués sans stratification supplémentaire du risque.

 

Prise en charge

  • L'objectif initial du score de Wells était de déterminer quels patients présentaient un risque suffisamment faible pour exclure la nécessité d'examens complémentaires au moyen d'un dosage des D-dimères. 
  • En raison du risque plus élevé, envisager un angioscanner (CTA).

 

Considérations

  • Comme les D-dimères à haute sensibilité ont une faible spécificité (environ 50 %), l'EP chez les patients considérés à haut risque doit être écartée par angioscanner (CTA).
  • Envisager d'utiliser des seuils de D-dimères ajustés à l'âge chez les patients à faible risque de plus de 50 ans (rGeneva « non élevé » ou Wells « faible »).
    • Âge (années) x 10 µg/L = seuil (patients > 50 ans)

Citation

  1. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998 Dec 15;129(12):997-1005.

  2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

Bibliographie

  • Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

    Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11453709/

  • Prospective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2004 Nov;44(5):503-10.

    Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, Adcock DM.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15520710/

  • Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006 Jan 11;295(2):172-9.

    van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW, Kramer MH, Kruip MJ, Kwakkel-van Erp JM, Leebeek FW, Nijkeuter M, Prins MH, Sohne M, Tick LW; Christopher Study Investigators.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16403929/

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