Évaluation et prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse aux urgences

Application d'évaluation, de diagnostic et de prise en charge des patients des urgences atteints de MTEV, permettant de les stratifier entre traitement hospitalier et ambulatoire.

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OSU Center for Health Sciences

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Instructions

Destiné au traitement des patients hémodynamiquement stables atteints de MTEV ne présentant pas de symptômes d'ischémie de membre.

Transférer immédiatement à un spécialiste vasculaire si le patient :

est hémodynamiquement instable,
présente des signes ou symptômes d'ischémie de membre, *OU*
présente une TVP très symptomatique et/ou des symptômes ischémiques à la marche.

Les patients ne sont PAS tenus d'avoir une confirmation radiologique de la MTEV pour être évalués avec cette application.

Si plusieurs scénarios sont présents (p. ex., TVP et EP), l'application doit être exécutée séparément pour chaque scénario, en attribuant au patient le niveau de soins le plus élevé (p. ex., transfert > hospitalisation > ambulatoire.)

Quel est l'état clinique de la MTEV (potentielle) du patient ?

EP confirmée radiologiquementTVP confirmée radiologiquementEP suspectée (non confirmée radiologiquement)TVP suspectée (non confirmée radiologiquement)

Pourquoi les cliniciens devraient-ils envisager un outil de dépistage de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ?

Le dépistage de la MTEV est essentiel pour un diagnostic précoce, la réduction des complications, la prévention des récidives et l'amélioration globale du pronostic des patients.

Détection précoce et prévention des complications graves
- La MTEV, qui comprend la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP), peut engager le pronostic vital si elle n'est pas détectée précocement.
- Un diagnostic précoce permet des interventions opportunes afin de prévenir des issues graves telles que l'EP, qui peut être fatale.
Stratégie de prévention rentable
- La détection précoce de la MTEV réduit la charge économique associée au traitement de la maladie à un stade avancé, notamment les hospitalisations et l'anticoagulation à long terme.

Composantes de l'application

L'application de dépistage de la MTEV intègre plusieurs modalités d'évaluation afin d'aider le clinicien à détecter la présence de la MTEV et sa probabilité pré-test, et à déterminer si le patient est candidat à une prise en charge hospitalière ou ambulatoire.

Calculateur du score de Wells pour la TVP et l'EP
Règle PERC et critères de Hestia pour l'embolie pulmonaire
Arbre décisionnel clinique pour la MTEV suspectée lorsque la confirmation radiologique n'est pas immédiatement disponible
Stratégies de prise en charge médicamenteuse antithrombotique en milieu hospitalier et ambulatoire
Sélection de la prise en charge non pharmacologique de la MTEV

Les études indiquent qu'un traitement anticoagulant approprié peut diminuer les taux de MTEV récidivante et de complications associées. D'autres facteurs, tels que le risque hémorragique, interviennent également dans l'utilisation judicieuse des anticoagulants. Les plans de traitement médicamenteux en présence de facteurs de risque hémorragique nécessiteront un examen plus attentif, le clinicien et le patient devant peser les risques par rapport aux bénéfices.

Le contenu de cette application est fourni à titre informatif, exclusivement à l'intention des professionnels de santé, et n'est pas destiné à être utilisé ou invoqué par ceux-ci comme avis médical, diagnostic ou traitement spécifique, dont la détermination demeure la responsabilité des professionnels de santé pour leurs patients.

Logique de l'application

Pour comprendre le fonctionnement de la logique de l'application, vous pouvez inspecter le constructeur d'application ou consulter la carte de la logique de l'application Évaluation et prise en charge de la MTEV aux urgences.

Toutes les questions et résultats possibles

Évaluation de la MTEV aux urgencesTitre non visible

Quel est l'état clinique de la MTEV (potentielle) du patient ?

Select one option:

EP confirmée radiologiquement
TVP confirmée radiologiquement
EP suspectée (non confirmée radiologiquement)
TVP suspectée (non confirmée radiologiquement)

TVP confirmée radiologiquement

La TVP est-elle distale ou proximale ?

*en cas d'atteinte des veines pelviennes (veine iliaque externe), envisager fortement un scanner abdomino-pelvien avec produit de contraste pour rechercher un caillot central. Si le patient ne peut pas recevoir de produit de contraste, un scanner sans contraste est préférable à l'absence de scanner.

Select one option:

Distale
Proximale (ou comportant une composante proximale)

TVP distale : anticoagulation vs surveillance clinique

Les recommandations suggèrent que certains patients sélectionnés présentant une TVP distale isolée pourraient ne pas nécessiter de traitement anticoagulant.

Un traitement anticoagulant doit être instauré lorsque :

Le patient a un cancer : actif ou diagnostiqué au cours des 6 derniers mois. (ESC 2019)
Le patient présente un risque élevé de récidive de MTEV.* (ESC 2022)

L'anticoagulation doit être fortement envisagée chez les patients sans risque hémorragique accru et présentant un rapport bénéfice/risque favorable, jusqu'à ce qu'un suivi et une évaluation complémentaires puissent être réalisés.

Si le traitement anticoagulant n'est pas instauré, une surveillance clinique stricte doit être mise en place. La surveillance clinique comprend un suivi sériel à la recherche d'une extension du caillot vers le système proximal ou à proximité de celui-ci. L'anticoagulation doit être instaurée rapidement si le thrombus se situe à moins de 3-5cm de la jonction proximale et/ou mesure 5cm ou plus de longueur. (ESC 2022, CHEST 2021)

*Les facteurs de risque de MTEV récidivante ou évolutive comprennent l'hospitalisation ou la mobilité réduite, un cancer actif (en particulier s'il est métastatique ou sous chimiothérapie), la grossesse, l'absence de facteur(s) de risque réversible(s) de MTEV et/ou une faible réserve cardiopulmonaire. (ESC 2022, CHEST 2021)

Select one option:

TVP distale : instaurer une anticoagulation.
TVP distale : instaurer une surveillance clinique.

TVP suspectée (non confirmée radiologiquement)

TVP suspectée : les D-dimères sont-ils positifs ?

Utiliser un dosage de sensibilité modérée ou élevée.

Select one option:

Non : TVP improbable.
Oui

Une échographie veineuse est-elle disponible ?

Select one option:

Non : anticoaguler jusqu'à la réalisation de l'examen radiologique.
Oui

L'échographie est-elle positive pour une TVP ?

Select one option:

Non : rechercher un autre diagnostic.
Oui

Quelle est l'anatomie de la TVP ?

Les recommandations suggèrent que certains patients présentant une TVP distale isolée pourraient ne pas nécessiter de traitement anticoagulant.

Un traitement anticoagulant doit être initié lorsque :

Le patient a un cancer : actif ou diagnostiqué au cours des 6 derniers mois. (ESC 2019)
Le patient présente un risque élevé de récidive de MTEV.* (ESC 2022)

Si le traitement anticoagulant n'est pas mis en place, une surveillance clinique stricte doit être instaurée. La surveillance clinique comprend un suivi sériel à la recherche d'une extension du thrombus vers le système proximal ou à proximité de celui-ci. L'anticoagulation doit être initiée sans délai si le thrombus se situe à moins de 3-5 cm de la jonction proximale et/ou mesure 5 cm ou plus de longueur. (ESC 2022, CHEST 2021)

*en cas d'atteinte des veines pelviennes (veine iliaque externe), envisager fortement une TDM abdomino-pelvienne avec produit de contraste afin de rechercher un thrombus central. Si le patient ne peut pas recevoir de produit de contraste, une TDM sans contraste est préférable à l'absence de TDM.

Select one option:

TVP proximale ou composante proximale : anticoagulation recommandée par les lignes directrices.
TVP distale : anticoagulation souhaitée.
TVP distale : l'anticoagulation n'est pas souhaitée. Mettre en place une surveillance clinique.

Suspicion d'EP (non confirmée radiologiquement)

L'angio-TDM est-elle disponible ?

Select one option:

EP suspectée : les D-dimères sont-ils positifs ?

Utiliser un dosage de sensibilité modérée ou élevée.

Select one option:

Non : EP improbable.
Oui : anticoaguler jusqu'à la réalisation de l'examen radiologique.

Le patient présente-t-il une EP ?

*Si la suspicion clinique d'EP est élevée alors que le scanner est négatif, envisager de consulter le spécialiste vasculaire.

Select one option:

Non : rechercher un autre diagnostic.
Oui

EP confirmée radiologiquement

Le patient présente-t-il une EP massive, submassive ou à faible risque ?

Critères d'EP à haut risque (massive) :

Hypotension persistante (PAS < 90 mmHg pendant ≥ 15 minutes ou nécessitant un soutien inotrope) *OU*
Absence de pouls *OU*
FC persistante < 40 BPM avec signes/symptômes de choc

Critères d'EP à risque intermédiaire (submassive) :

PAS > 90 mmHg et dysfonction du VD ou nécrose myocardique, définie par la présence d'AU MOINS UN des éléments suivants :
- Rapport VD/VG > 0,9 *OU* dysfonction systolique du VD à l'ECHO ou à la TDM
- Élévation du BNP (> 90 pg/mL) *OU* élévation du pro-BNP N-terminal (> 500 pg/mL)
- Modifications de l'ECG *OU* troponine positive (troponine I > 0,4 ng/mL ou troponine T > 0,1 ng/mL)

Critères d'EP à faible risque :

Le patient ne répond pas aux critères ci-dessus (normotendu, aucun signe de surcharge ventriculaire droite, biomarqueurs normaux.)

BNP : peptide natriurétique cérébral ; PA : pression artérielle ; BPM : battements par minute ; TDM : tomodensitométrie ; ECHO : échocardiogramme ; ECG : électrocardiographie ; VG : ventriculaire gauche ; et VD : ventriculaire droit. (AHA 2013, Am J Respir Crit Care Med 2018)

Select one option:

EP à faible risque
EP à risque intermédiaire (submassive)
EP à haut risque (massive) : stabiliser et transférer à un clinicien de soins intensifs et/ou à un spécialiste vasculaire. Anticoaguler selon le clinicien receveur.

Le patient présente-t-il une EP SOUS-SEGMENTAIRE (sans autre MTEV) ?

Select one option:

EP sous-segmentaire et à faible risque

Les recommandations suggèrent que certains patients sélectionnés présentant une EP sous-segmentaire isolée (sans TVP proximale) peuvent ne pas nécessiter de traitement anticoagulant.

Le traitement anticoagulant doit être instauré lorsque :

Le patient a un cancer : actif ou diagnostiqué au cours des 6 derniers mois. (ESC 2019)
Le patient présente un risque élevé de récidive de MTEV.* (CHEST 2021)

L'anticoagulation doit être fortement envisagée chez les patients sans risque hémorragique accru présentant un rapport bénéfice-risque favorable, jusqu'à ce qu'un suivi et une évaluation complémentaires puissent être réalisés.

Si le traitement anticoagulant n'est pas instauré (après consultation d'un spécialiste vasculaire ou d'un hématologue), une surveillance clinique stricte doit être mise en place. La surveillance clinique comprend une échographie veineuse en série hebdomadaire x 2 semaines et (échographie ou TDM) en cas d'aggravation des symptômes.

*Les facteurs de risque de MTEV récidivante ou progressive comprennent : l'hospitalisation ou la mobilité réduite, un cancer actif (en particulier métastatique ou sous chimiothérapie), la grossesse, l'absence de facteur(s) de risque réversible(s) de MTEV et/ou une faible réserve cardiopulmonaire. (CHEST 2021)

Select one option:

Instaurer un traitement anticoagulant.
Mettre en place une surveillance clinique.

Arbre décisionnel de l'anticoagulation

Le patient présente-t-il un risque hémorragique élevé ?

Facteurs de risque hémorragique à considérer :

AINS concomitants ou autres antiagrégants plaquettaires
Antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique, d'hémorragie intracrânienne ou d'hémorragie significative
Ulcération gastro-intestinale récente
Néoplasies malignes actives à risque hémorragique
Antécédent d'anévrismes vasculaires
Antécédent de coagulopathies/troubles hémorragiques
Hypertension non contrôlée (PAS > 160 mmHg)
Consommation excessive d'alcool ou varices œsophagiennes
Insuffisance hépatique ou rénale aiguë
Traumatisme ou chirurgie récents

Ces facteurs représentent un échantillon de facteurs de risque hémorragique issus d'outils validés et de la littérature primaire.

Select one option:

Non
Oui - nécessite l'initiation de l'anticoagulation en milieu hospitalier

Traitement ambulatoire : l'anticoagulation est-elle CONTRE-INDIQUÉE ?

Ne PAS administrer d'anticoagulants si le patient présente l'une des contre-indications ABSOLUES suivantes :

Saignement actif en cours
Chirurgie majeure au cours des 7 derniers jours
Hémorragie intracrânienne au cours des 30 derniers jours
Numération plaquettaire < 25 000

L'anticoagulation est fortement déconseillée en présence des contre-indications RELATIVES suivantes :*

Tumeur intracrânienne ou intrarachidienne
Dissection aortique
Hémorragie digestive au cours des 7 derniers jours
Numération plaquettaire < 50 000

*Dans ce contexte, le clinicien doit évaluer le rapport bénéfice-risque dans chaque cas.

Select one option:

Non
Oui : consulter le spécialiste vasculaire. Le patient peut être candidat à un filtre cave inférieur.

Traitement ambulatoire : la ClCr est-elle < 30 ml/min ?

Select one option:

Traitement ambulatoire : la ClCr est-elle < 15 mL/min *ou* le patient est-il sous dialyse (HD ou DP) ?

HD = hémodialyse. DP = dialyse péritonéale.

Select one option:

Traitement ambulatoire : le patient présente-t-il une CONTRE-INDICATION au traitement par anticoagulant oral direct (AOD) ?

Les contre-indications aux AOD comprennent la présence concomitante de :

Valve mécanique
Syndrome des antiphospholipides
Grossesse ou allaitement
Insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Turcotte-Pugh)
Anesthésie neuraxiale ou ponction rachidienne
Antécédent de chirurgie bariatrique (ISTH 2021)
Interaction médicamenteuse avec des inducteurs puissants du CYP, des inhibiteurs du CYP, des inhibiteurs puissants de la PGP (p. ex. rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, millepertuis, kétoconazole, itraconazole, ritonavir, etc.) ou des inhibiteurs de la BTK utilisés en cancérologie (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib ou pirtobrutinib.) ** Consulter la pharmacie pour identifier d'autres interactions médicamenteuses potentielles. L'étiquetage de la FDA peut suggérer une modification de la dose pour certaines interactions médicamenteuses. L'ajustement posologique en cas d'interaction médicamenteuse n'est généralement pas recommandé dans la MTEV. Envisager un autre agent.**

Select one option:

Traitement hospitalier : l'anticoagulation est-elle CONTRE-INDIQUÉE ?

Ne PAS administrer d'anticoagulants si le patient présente l'une des contre-indications ABSOLUES suivantes :

Saignement actif en cours
Chirurgie majeure au cours des 7 derniers jours
Hémorragie intracrânienne au cours des 30 derniers jours
Numération plaquettaire < 25 000

L'anticoagulation est fortement déconseillée en présence des contre-indications RELATIVES suivantes :*

Tumeur intracrânienne ou intrarachidienne
Dissection aortique
Hémorragie digestive au cours des 7 derniers jours
Numération plaquettaire < 50 000

*Dans ce contexte, le clinicien doit évaluer le rapport bénéfice-risque dans chaque cas.

Select one option:

Non
Oui : consulter un spécialiste vasculaire. Le patient pourrait être candidat à la pose d'un filtre cave.

Traitement hospitalier : la clairance de la créatinine est-elle < 30 ml/min ?

Select one option:

Traitement hospitalier : la ClCr est-elle < 15 ml/min ou le patient est-il sous dialyse (HD ou DP) ?

HD = hémodialyse. DP = dialyse péritonéale.

Select one option:

Traitement hospitalier : le patient présente-t-il une CONTRE-INDICATION au traitement par anticoagulant oral direct (AOD) ?

Les contre-indications aux AOD comprennent la présence concomitante de :

Valve mécanique
Syndrome des antiphospholipides
Grossesse ou allaitement
Insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Turcotte-Pugh)
Anesthésie neuraxiale ou ponction rachidienne
Antécédent de chirurgie bariatrique (ISTH 2021)
Interaction médicamenteuse avec des inducteurs puissants du CYP, des inhibiteurs du CYP, des inhibiteurs puissants de la PGP (p. ex. rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, millepertuis, kétoconazole, itraconazole, ritonavir, etc.) ou des inhibiteurs de la BTK utilisés en cancérologie (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib ou pirtobrutinib.) ** Consulter la pharmacie pour identifier d'autres interactions médicamenteuses potentielles. L'étiquetage de la FDA peut suggérer une modification de la dose pour certaines interactions médicamenteuses. L'ajustement posologique en cas d'interaction médicamenteuse n'est généralement pas recommandé dans la MTEV. Envisager un autre agent.**

Select one option:

Prise en charge

Choix du traitement anticoagulant : patient ambulatoire avec ClCr > 30 mL/min

Le traitement par AOD (apixaban & rivaroxaban) est préféré à warfarin + enoxaparin chez la plupart des patients.

Exclusions : grossesse, allaitement, valves cardiaques artificielles, syndrome des antiphospholipides et certaines interactions médicamenteuses.

Enoxaparin est contre-indiquée en cas de syndrome alpha-gal (produit porcin) et d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine.

Les AOD ou les HBPM sont préférés à l'association HBPM + warfarin chez les patients atteints de cancer selon les lignes directrices du NCCN (sauf chez les patients recevant des inhibiteurs de la BTK tels que ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib ou pirtobrutinib.) Envisager l'utilisation de l'apixaban pour les cancers digestifs luminaux en raison de taux plus faibles d'hémorragie digestive.

Le traitement par dabigatran nécessite 5-10 jours de traitement parentéral avant son initiation et n'est pas optimal pour le traitement ambulatoire initial.

L'utilisation de warfarin nécessite un relais parentéral concomitant par enoxaparin. L'INR cible est de 2,0-3,0, sauf indication impérieuse d'un objectif plus élevé.

Consulter la pharmacie pour toute question relative à la posologie et/ou au choix de l'anticoagulant.

Select all that apply:

Apixaban 10 mg par voie orale deux fois par jour (dose d'initiation pendant 7 jours), puis diminution à 5 mg par voie orale deux fois par jour
Rivaroxaban 15mg per os deux fois par jour (dose d'initiation x 21 jours), puis diminuer à 20mg par jour avec de la nourriture
Warfarin 2,5 mg po par jour (ajouter enoxaparin)
Warfarin 5 mg po par jour (ajouter enoxaparin)
Énoxaparine 1mg/kg SC toutes les 12 heures (poids max. = 150kg)
Enoxaparin 1,5 mg/kg toutes les 24 heures (poids max. = 100 kg)

Choisir le traitement anticoagulant : patient ambulatoire avec ClCr 15-30 mL/min

Les AOD (apixaban & rivaroxaban) sont préférés à l'association warfarine + énoxaparine chez la plupart des patients.

Exclusions : grossesse, allaitement, valves cardiaques artificielles, syndrome des antiphospholipides et certaines interactions médicamenteuses.

L'énoxaparine est contre-indiquée en cas de syndrome alpha-gal (produit porcin) et d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine.

Les AOD ou les HBPM sont préférés à l'association HBPM + warfarine chez les patients atteints de cancer selon les recommandations du NCCN (sauf chez les patients sous inhibiteurs de la BTK tels que l'ibrutinib, l'acalabrutinib, le zanubrutinib ou le pirtobrutinib.) Envisager l'apixaban pour les cancers luminaux du tube digestif en raison de taux plus faibles d'hémorragie digestive.

Le traitement par dabigatran nécessite 5 à 10 jours de traitement parentéral avant son initiation et n'est pas optimal pour le traitement ambulatoire initial.

L'utilisation de la warfarine nécessite un relais parentéral concomitant par énoxaparine. L'INR cible est de 2,0-3,0, sauf en présence d'une indication impérieuse d'un objectif plus élevé.

Les AOD ne font pas l'objet d'une réduction de dose pour cette indication. Consulter la pharmacie pour toute question relative à la posologie ou au choix de l'anticoagulant.

Select all that apply:

Apixaban 10mg per os deux fois par jour (dose d'initiation x 7 jours), puis réduire à 5mg per os deux fois par jour
Rivaroxaban 15mg per os deux fois par jour (dose d'initiation x 21 jours), puis diminuer à 20mg par jour avec de la nourriture
Énoxaparine 1 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les 24 heures (poids max. = 150 kg)
Warfarin 2,5 mg po par jour *ET* enoxaparin 1 mg/kg SC toutes les 24 heures (poids max. = 150 kg)
Warfarine 5mg PO par jour *ET* énoxaparine 1mg/kg SC toutes les 24 heures (poids max. = 150kg)

Choix du traitement anticoagulant : patient ambulatoire avec ClCr < 15 mL/min *ou* sous dialyse

Les données sur l'utilisation du traitement par AOD (anticoagulants oraux directs) peuvent justifier d'envisager ce traitement anticoagulant, selon les données disponibles et les habitudes de prescription.

L'apixaban est, à l'heure actuelle, le plus largement étudié et pourrait présenter des taux plus faibles de MTEV récidivante et d'hémorragies majeures et non majeures cliniquement significatives par rapport à la warfarin. (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

Posologie de l'apixaban :

Il n'est actuellement pas certain qu'il faille utiliser la dose d'induction de l'apixaban (c.-à-d. 10 mg po BID x 7 jours) ou la différer au profit de la posologie de 5 mg po BID.

Évaluer le rapport risque/bénéfice pour chaque patient et recourir à la décision partagée.

Alternative par warfarin :

L'initiation d'un traitement par warfarin nécessite une admission en milieu hospitalier pour un relais concomitant par héparine.

L'INR cible est de 2,0-3,0, sauf indication impérieuse d'un objectif plus élevé.

L'héparine est contre-indiquée en cas de syndrome alpha-gal (produit porcin) et d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine.

Consulter la pharmacie pour toute question relative à la posologie et/ou au choix de l'anticoagulant.

Select one option:

Apixaban 10 mg po deux fois par jour (dose d'initiation pendant 7 jours), puis réduire à 5 mg po deux fois par jour
Apixaban 5mg PO deux fois par jour (omettre la dose d'initiation)
Hospitaliser pour l'initiation de l'anticoagulation

Choix du traitement anticoagulant : patient hospitalisé avec ClCr > 30 mL/min

Le traitement par AOD (apixaban & rivaroxaban) est préféré à la warfarine + énoxaparine chez la plupart des patients.

Exclusions : grossesse, allaitement, valves cardiaques artificielles, syndrome des antiphospholipides et certaines interactions médicamenteuses.

L'héparine et l'énoxaparine sont contre-indiquées en cas de syndrome alpha-gal (produits porcins) et d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine.

Les AOD ou les HBPM sont préférés à l'association HBPM + warfarine chez les patients atteints de cancer selon les recommandations du NCCN (sauf chez les patients recevant des inhibiteurs de la BTK tels que l'ibrutinib, l'acalabrutinib, le zanubrutinib ou le pirtobrutinib.) Envisager l'utilisation de l'apixaban pour les cancers de la lumière digestive en raison de taux plus faibles de saignements digestifs.

Le traitement par dabigatran nécessite 5-10 jours de traitement parentéral avant son instauration et n'est pas optimal pour le traitement ambulatoire initial.

L'utilisation de la warfarine nécessite un relais parentéral concomitant par énoxaparine. L'objectif d'INR cible est de 2,0-3,0, sauf indication impérieuse d'un objectif plus élevé.

Consulter la pharmacie pour toute question relative à la posologie et/ou au choix de l'anticoagulant.

Select all that apply:

Apixaban 10mg po deux fois par jour (dose d'initiation x 7 jours), puis diminuer à 5mg po deux fois par jour
Rivaroxaban 15mg PO deux fois par jour (dose d'initiation x 21 jours), puis diminuer à 20mg par jour avec de la nourriture
Énoxaparine 1 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les 12 heures (poids max. = 150 kg)
Énoxaparine 1,5mg/kg toutes les 24 heures (poids max. = 100kg)
Héparine non fractionnée selon le protocole
Warfarin 5 mg po par jour (ajouter enoxaparin ou HNF)
Warfarine 2,5 mg par voie orale une fois par jour (ajouter énoxaparine ou HNF)

Choix du traitement anticoagulant : patient hospitalisé avec ClCr 15-30 mL/min

Le traitement par AOD (apixaban & rivaroxaban) est préféré à warfarin + enoxaparin chez la plupart des patients.

Exclusions : grossesse, allaitement, valves cardiaques artificielles, syndrome des antiphospholipides et certaines interactions médicamenteuses.

L'héparine et enoxaparin sont contre-indiquées en cas de syndrome alpha-gal (produit porcin) et d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine.

Le traitement par dabigatran nécessite 5-10 jours de traitement parentéral avant son initiation et n'est pas optimal pour le traitement ambulatoire initial.

L'utilisation de warfarin nécessite un relais parentéral concomitant par enoxaparin. L'INR cible est de 2,0-3,0, sauf indication impérieuse d'un objectif plus élevé.

Le traitement par AOD n'est pas à posologie réduite pour cette indication. Consulter la pharmacie pour toute question relative à la posologie et/ou au choix de l'anticoagulant.

Select all that apply:

Apixaban 10 mg par voie orale deux fois par jour (dose d'initiation pendant 7 jours), puis diminution à 5 mg par voie orale deux fois par jour
Rivaroxaban 15 mg po deux fois par jour (dose d'initiation x 21 jours), puis diminuer à 20 mg par jour avec de la nourriture
Énoxaparine 1 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les 24 heures (poids max. = 150 kg)
Héparine non fractionnée selon le protocole
Warfarine 2,5mg PO par jour (ajouter énoxaparine ou HNF)
Warfarine 5mg PO par jour (ajouter énoxaparine ou HNF)

Choisir le traitement anticoagulant : patient hospitalisé avec ClCr < 15 mL/min *ou* sous dialyse

Les données sur l'utilisation des AOD peuvent justifier d'envisager ce traitement anticoagulant, selon les données disponibles et les habitudes de prescription.

L'apixaban est, à l'heure actuelle, le plus largement étudié et pourrait être associé à des taux plus faibles de MTEV récidivante et d'hémorragies majeures et non majeures cliniquement pertinentes par rapport à la warfarine. (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

Posologie de l'apixaban :

Il n'est pas certain, à ce jour, s'il convient d'utiliser la dose d'induction d'apixaban (c.-à-d. 10mg per os 2 fois par jour x 7 jours) ou d'y renoncer au profit de la posologie d'apixaban de 5mg per os 2 fois par jour.

Évaluer le rapport bénéfice-risque pour chaque patient et recourir à la décision médicale partagée.

Alternative par warfarine :

L'instauration de la warfarine nécessite une hospitalisation pour un relais concomitant par héparine.

L'INR cible est de 2,0-3,0, sauf indication impérieuse d'un objectif plus élevé.

L'héparine est contre-indiquée en cas de syndrome alpha-gal (produit porcin) et d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine.

Consulter la pharmacie pour toute question relative à la posologie et/ou au choix de l'anticoagulant.

Select all that apply:

Apixaban 10 mg par voie orale deux fois par jour (dose d'initiation pendant 7 jours), puis réduire à 5 mg par voie orale deux fois par jour
Apixaban 5mg per os deux fois par jour (omettre la dose d'initiation)
Warfarine 2,5mg per os par jour *ET* héparine non fractionnée selon le protocole
Warfarine 5mg per os par jour *ET* héparine non fractionnée selon le protocole

Choix du traitement anticoagulant : patient ambulatoire avec ClCr > 30 mL/min et AOD contre-indiqués

Le traitement par AOD (apixaban et rivaroxaban) est contre-indiqué en cas de grossesse, d'allaitement, de valves cardiaques artificielles, de syndrome des antiphospholipides, d'antécédents de chirurgie bariatrique et de certaines interactions médicamenteuses.

L'énoxaparine est contre-indiquée en cas de syndrome alpha-gal (produits porcins) et d'antécédents de thrombopénie induite par l'héparine.

Les HBPM sont préférées à l'association HBPM + warfarine chez les patients atteints de cancer selon les recommandations du NCCN.

L'utilisation de la warfarine nécessite un relais parentéral concomitant par énoxaparine. L'objectif d'INR cible est de 2,0-3,0, sauf indication impérieuse d'un objectif plus élevé.

Consulter la pharmacie pour toute question relative à la posologie ou au choix de l'anticoagulant.

Select all that apply:

Warfarine 2,5 mg po par jour (ajouter énoxaparine)
Warfarin 5 mg po par jour (ajouter enoxaparin)
Énoxaparine 1 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les 12 heures (poids max. = 150 kg)
Énoxaparine 1,5 mg/kg toutes les 24 heures (poids max. = 100 kg)

Sélection du traitement anticoagulant : patient ambulatoire avec ClCr de 15-30 mL/min et contre-indication aux AOD

Le traitement par AOD (apixaban et rivaroxaban) est contre-indiqué en cas de grossesse, d'allaitement, de valves cardiaques artificielles, de syndrome des antiphospholipides, d'antécédent de chirurgie bariatrique et de certaines interactions médicamenteuses.

L'énoxaparine est contre-indiquée en cas de syndrome alpha-gal (produits porcins) et d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine.

Les HBPM sont préférées à l'association HBPM + warfarine chez les patients atteints de cancer selon les recommandations du NCCN.

L'utilisation de la warfarine nécessite un relais parentéral concomitant par énoxaparine. L'INR cible est de 2,0-3,0, sauf indication impérieuse d'un objectif plus élevé.

Consulter la pharmacie pour toute question relative à la posologie et/ou au choix de l'anticoagulant.

Select all that apply:

Énoxaparine 1 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les 24 heures (poids max. = 150 kg)
Warfarine 2,5 mg par voie orale une fois par jour *ET* énoxaparine 1 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les 24 heures (poids max. = 150 kg)
Warfarin 5 mg po par jour *ET* enoxaparin 1 mg/kg SC toutes les 24 heures (poids max. = 150 kg)

Choix du traitement anticoagulant : patient hospitalisé avec ClCr > 30 mL/min et AOD contre-indiqué

Les AOD (apixaban et rivaroxaban) sont contre-indiqués en cas de grossesse, d'allaitement, de valves cardiaques artificielles, de syndrome des antiphospholipides, d'antécédent de chirurgie bariatrique et de certaines interactions médicamenteuses.

L'héparine et l'énoxaparine sont contre-indiquées en cas de syndrome alpha-gal (produits porcins) et d'antécédent de thrombocytopénie induite par l'héparine.

Les HBPM sont préférées à l'association HBPM + warfarine chez les patients atteints d'un cancer selon les recommandations du NCCN.

L'utilisation de la warfarine requiert un relais parentéral concomitant par énoxaparine. L'INR cible est de 2,0-3,0, sauf si une indication impérieuse justifie un objectif plus élevé.

Consulter la pharmacie pour toute question relative à la posologie ou au choix de l'anticoagulant.

Select all that apply:

Warfarin 2,5mg par voie orale une fois par jour (avec Enoxaparin ou HNF)
Warfarine 5 mg par voie orale une fois par jour (avec énoxaparine ou HNF)
Énoxaparine 1mg/kg SC toutes les 12 heures (poids max. = 150kg)
Énoxaparine 1,5mg/kg toutes les 24 heures (poids max. = 100kg)
Héparine non fractionnée selon le protocole
Consultation en pharmacie pour le choix de l'anticoagulant

Choix du traitement anticoagulant : hospitalisation avec ClCr 15-30 mL/min avec AOD contre-indiqué

Le traitement par AOD (apixaban et rivaroxaban) est contre-indiqué en cas de grossesse, d'allaitement, de valves cardiaques artificielles, de syndrome des antiphospholipides, d'antécédent de chirurgie bariatrique et de certaines interactions médicamenteuses.

L'héparine et l'énoxaparine sont contre-indiquées en cas de syndrome alpha-gal (produit porcin) et d'antécédent de thrombocytopénie induite par l'héparine.

Une HBPM est préférable à l'HBPM + warfarine chez les patients atteints de cancer selon les recommandations du NCCN.

L'utilisation de la warfarine nécessite un relais parentéral concomitant par énoxaparine. L'objectif d'INR cible est de 2,0-3,0, sauf en présence d'une indication impérieuse justifiant un objectif plus élevé.

Consulter la pharmacie pour toute question relative à la posologie et/ou au choix de l'anticoagulant.

Select all that apply:

Énoxaparine 1mg/kg SC toutes les 24 heures (poids max. = 150kg)
Héparine non fractionnée selon le protocole
Warfarin 2,5 mg po par jour (avec enoxaparin ou HNF)
Warfarine 5mg PO par jour (avec énoxaparine ou HNF)

Choix du traitement anticoagulant : hospitalisation avec ClCr < 15 mL/min *ou* sous dialyse avec AOD contre-indiqué

Le traitement par AOD (apixaban) est contre-indiqué en cas de grossesse, d'allaitement, de valves cardiaques artificielles, de syndrome des antiphospholipides, d'antécédents de chirurgie bariatrique et de certaines interactions médicamenteuses.

Traitement par warfarine :

L'instauration de la warfarine nécessite une hospitalisation pour un relais concomitant par héparine.

L'objectif d'INR cible est de 2,0-3,0, sauf indication impérieuse d'un objectif plus élevé.

L'héparine est contre-indiquée en cas de syndrome alpha-gal (produits porcins) et d'antécédents de thrombopénie induite par l'héparine.

Consulter la pharmacie pour toute question relative à la posologie ou au choix de l'anticoagulant.

Select all that apply:

Warfarine 2,5 mg par voie orale une fois par jour (ajouter héparine)
Warfarine 5mg per os par jour (ajouter de l'héparine)
Héparine non fractionnée selon le protocole
Consultation en pharmacie pour le choix de l'anticoagulant

Ambulatoire : indiquer la prise en charge non pharmacologique

Select all that apply:

Consultation avant la sortie : travail social ou planification des soins
Consultation avant la sortie : pharmacie
Soins après la sortie : évaluation en médecine interne dans les 24-48 heures (EP)
Suivi après la sortie : évaluation en médecine interne dans les 24-72 heures (TVP)
Confirmation radiologique en ambulatoire : programmer/réaliser un scanner thoracique dès que possible
Confirmation radiologique en ambulatoire : planifier/réaliser une échographie veineuse (bilatérale) dès que possible
Confirmation radiologique en ambulatoire : programmer une échographie veineuse pour l'évaluation sérielle de la TVP distale (3-7 jours)
Confirmation radiologique en ambulatoire : programmer/réaliser une échocardiographie transthoracique
Consultation ambulatoire : spécialiste vasculaire (chirurgie vasculaire ou cardiologie vasculaire)
Consultation en ambulatoire : hématologie
Poser des bas de contention
Différé

Hospitalisation : indiquer la prise en charge non pharmacologique

Select all that apply:

Confirmation radiologique : programmer/réaliser un scanner thoracique
Confirmation radiologique : planifier/réaliser une échographie veineuse (bilatérale)
Confirmation radiologique : planifier/réaliser une échocardiographie transthoracique
Soins hospitaliers : oxygène pour maintenir une saturation en O2 > 90%
Soins hospitaliers : évaluation infirmière toutes les heures (risque élevé d'EP ou d'hémorragie)
Soins hospitaliers : mettre en place des dispositifs de compression séquentielle (contre-indiqués en cas de TVP)
Soins hospitaliers : poser des bas de contention
Consultation : spécialiste vasculaire (chirurgie vasculaire ou cardiologie vasculaire)
Consultation : hématologie
Consultation : médecine interne
Consultation : travail social ou planification des soins
Consultation : pharmacie
Différé

Conduite à tenirTitre non visible

Âge

Select one option:

≤ 80 ans
> 80 ans

Antécédent de cancer

Select one option:

Antécédent de maladie cardiopulmonaire chronique

Select one option:

Fréquence cardiaque

Select one option:

< 110 bpm
≥ 110 bpm

Pression artérielle systolique

Select one option:

≥ 100 mmHg
< 100 mmHg

Saturation en oxygène

Select one option:

≥ 90 %
< 90 %

RecommandationsTitre non visible

Le patient est-il hémodynamiquement instable ?

*PAS < 100 mmHg et FC > 100, nécessitant des soins intensifs, ou selon le jugement du clinicien

Select one option:

Une thrombolyse ou une embolectomie est-elle indiquée/nécessaire ?

*pour des raisons autres qu'une instabilité hémodynamique

Select one option:

Le patient présente-t-il un saignement actif ou un risque hémorragique élevé ?

Les caractéristiques de risque hémorragique élevé comprennent :

Saignement digestif ou chirurgie il y a <= 2 semaines
AVC il y a <= 1 mois
Trouble de la coagulation ou numération plaquettaire < 75\u00a0000
HTA non contrôlée (PAS > 180 ou PAD < 110 mmHg)
Risque élevé selon le jugement du clinicien

Select one option:

Le patient nécessite-t-il une oxygénothérapie d'appoint pendant > 24 heures ?

*nécessaire pour maintenir une SaO2 > 90%

Select one option:

L'EP a-t-elle été diagnostiquée alors que le patient était sous anticoagulation active ?

*et parfaitement observant

Select one option:

Le patient nécessite-t-il un analgésique par voie IV pour une douleur sévère ?

*nécessaire pendant > 24 heures

Select one option:

Existe-t-il une raison médicale ou sociale impérieuse justifiant une hospitalisation de > 24 heures ?

*p. ex., infection, tumeur maligne, absence de réseau de soutien

Select one option:

La clairance de la créatinine du patient est-elle < 30 mL/min ?

*ClCr calculée selon la formule de Cockcroft-Gault

Select one option:

Le patient présente-t-il une insuffisance hépatique sévère ?

*selon le jugement du clinicien

Select one option:

La patiente est-elle enceinte ?

Select one option:

Le patient a-t-il des antécédents documentés de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) ?

Select one option:

Conduite à tenirTitre non visible

Cancer actif (traitement ou soins palliatifs dans les 6 mois)

Select one option:

Alitement récent > 3 jours *ou* chirurgie majeure dans les 12 semaines

Select one option:

Gonflement du mollet > 3 cm par rapport à la jambe controlatérale (mesuré à 10 cm sous la tubérosité tibiale)

Select one option:

Présence de veines superficielles collatérales (non variqueuses)

Select one option:

Gonflement de toute la jambe

Select one option:

Sensibilité localisée le long du système veineux profond

Select one option:

Œdème prenant le godet, limité à la jambe symptomatique

Select one option:

Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée récente du membre inférieur

Select one option:

TVP déjà documentée

Select one option:

Diagnostic alternatif aussi probable ou plus probable que la TVP

Select one option:

Conduite à tenirTitre non visible

Âge ≥ 50

Select one option:

FC ≥ 100

Select one option:

Sat. en O₂ à l'air ambiant < 95 %

Select one option:

Gonflement unilatéral de la jambe

Select one option:

Hémoptysie

Select one option:

Chirurgie ou traumatisme récent

Chirurgie ou traumatisme datant de ≤ 4 semaines ayant nécessité un traitement sous anesthésie générale

Select one option:

Antécédent d'EP ou de TVP

Select one option:

Prise d'hormones

Utilisation de contraceptifs oraux, d'un traitement hormonal substitutif ou d'hormones œstrogéniques chez des patients de sexe masculin ou féminin

Select one option:

RecommandationsTitre non visible

Signes et symptômes cliniques de TVP

Select one option:

L'EP est le diagnostic principal ou est tout aussi probable

Select one option:

Fréquence cardiaque > 100

Select one option:

Immobilisation d'au moins 3 jours OU chirurgie au cours des 4 dernières semaines

Select one option:

Antécédent d'EP ou de TVP diagnostiquée

Select one option:

Hémoptysie

Select one option:

Néoplasie avec traitement dans les 6 mois ou en soins palliatifs

Select one option:

Résultats possibles

TVP confirmée radiologiquement : traitement ambulatoire

TVP confirmée radiologiquement répondant aux critères de traitement AMBULATOIRE.
Le patient nécessite une anticoagulation rapide.
Planifier un suivi en soins primaires avant la sortie du service des urgences.
Une éducation sur les symptômes nécessitant un retour aux urgences doit être fournie (augmentation du gonflement du membre, engourdissement du membre, membre froid au toucher ou de couleur bleutée, tachycardie, aggravation de la dyspnée, hémoptysie, etc.)

TVP confirmée radiologiquement : traitement hospitalier

TVP confirmée radiologiquement nécessitant un traitement HOSPITALIER en raison d'un risque hémorragique élevé.
Le patient nécessite une anticoagulation rapide (sauf contre-indication) & une surveillance étroite.

EP confirmée radiologiquement : traitement ambulatoire

EP confirmée radiologiquement répondant aux critères de traitement AMBULATOIRE.
Le patient nécessite une anticoagulation rapide.
Planifier un suivi en soins primaires avant la sortie du service des urgences.
Une éducation sur les symptômes nécessitant un retour aux urgences doit être fournie (augmentation du gonflement du membre, engourdissement du membre, membre froid au toucher ou de couleur bleutée, tachycardie, aggravation de la dyspnée, hémoptysie, etc.)

Stabiliser et adresser à un spécialiste vasculaire ou transférer vers un autre établissement. Anticoaguler rapidement selon le clinicien receveur.

Le patient nécessite une orientation vers un spécialiste vasculaire et/ou un transfert vers un autre établissement afin d'envisager un niveau de soins supérieur, une thrombectomie, une thrombolyse et/ou la pose d'un filtre cave.

Le traitement anticoagulant doit être initié rapidement, le choix de l'agent étant discuté avec le prochain prestataire de soins.

Traitement hospitalier d'une TVP possible : en attente de confirmation radiologique

TVP possible répondant aux critères de traitement HOSPITALIER en raison d'un risque hémorragique élevé.
Le patient nécessite une anticoagulation rapide (sauf contre-indication) et une surveillance étroite dans l'attente de la confirmation radiologique.

Traitement ambulatoire d'une TVP possible : en attente de confirmation radiologique

TVP possible répondant aux critères de traitement AMBULATOIRE.
Le patient nécessite une anticoagulation rapide.
Planifier l'évaluation radiologique et un suivi en soins primaires avant la sortie du service des urgences.
Une éducation sur les symptômes nécessitant un retour aux urgences doit être fournie (augmentation du gonflement du membre, engourdissement du membre, membre froid au toucher ou de couleur bleutée, tachycardie, aggravation de la dyspnée, hémoptysie, etc.)

Traitement ambulatoire d'une EP possible : en attente de confirmation radiologique

EP possible répondant aux critères de traitement AMBULATOIRE.
Le patient nécessite une anticoagulation rapide.
Planifier l'évaluation radiologique et un suivi en soins primaires avant la sortie du service des urgences.
Une éducation sur les symptômes nécessitant un retour aux urgences doit être fournie (augmentation du gonflement du membre, engourdissement du membre, membre froid au toucher ou de couleur bleutée, tachycardie, aggravation de la dyspnée, hémoptysie, etc.)

EP confirmée radiologiquement : traitement hospitalier

EP confirmée radiologiquement nécessitant un traitement HOSPITALIER en raison d'un risque hémorragique élevé et/ou de la gravité de l'EP.
Le patient nécessite une anticoagulation rapide (sauf contre-indication) et une surveillance étroite.

Traitement hospitalier d'une EP suspectée : en attente de confirmation radiologique

EP suspectée nécessitant un traitement HOSPITALIER en raison d'un risque hémorragique élevé et/ou de la gravité de l'EP.
Le patient nécessite une anticoagulation rapide (sauf contre-indication) et une surveillance étroite dans l'attente de l'évaluation radiologique.

Anticoagulation non prescrite.

La MTEV est :

exclue *OU*
improbable *OU*
l'anticoagulation n'est pas privilégiée à ce stade.

Le patient peut nécessiter une surveillance clinique continue et/ou une prise en charge rapide en ambulatoire après la sortie.

Risque faible de mortalité (0 point) : risque de décès de 1,1 %, avec 1,5 % de risque de thromboembolie récidivante ou d'hémorragie non fatale dans les 30 jours.

Risque élevé de mortalité (1 point ou plus) : risque de décès de 8,9 % ou plus dans les 30 jours.

Risque faible : le patient est candidat à un traitement ambulatoire de l'EP

Si aucun critère n'est positif, les études indiquent une mortalité de 0 % et un taux de récidive de MTEV de 2 %.

Le patient est candidat à un traitement ambulatoire de l'EP.

*Remarque : aucune règle de décision ne doit primer sur le jugement clinique global.*

En cas d'anticoagulation et de prise en charge ambulatoire, le patient doit être informé des risques du traitement ambulatoire et recevoir des consignes de retour rigoureuses.

Le patient doit être informé des risques hémorragiques liés à l'anticoagulation et des précautions de sécurité habituelles pendant le traitement anticoagulant.

Le patient doit bénéficier d'un suivi ambulatoire rapproché auprès d'un prestataire de soins primaires.

Risque NON faible : admission recommandée pour traitement hospitalier de l'EP

Si au moins un critère est positif, le patient n'est pas candidat à un traitement ambulatoire de l'EP selon les critères d'Hestia et nécessite une admission initiale en hospitalisation.

TVP improbable : incidence de TVP de 5 % (0-1 point)

Le résultat repose sur un modèle à deux niveaux « TVP improbable » ou « TVP probable ».

Les recommandations semblent privilégier le modèle à deux niveaux, qui n'utilise que le D-dimère à haute sensibilité et une stratification du risque plus prudente. Toutefois, les patients à risque « intermédiaire » peuvent rester à un risque trop élevé pour être évalués sans stratification supplémentaire du risque.

Prise en charge

L'objectif initial du score de Wells était de déterminer quels patients présentaient un risque suffisamment faible pour exclure le diagnostic par un dosage des D-dimères.
Envisager un dosage des D-dimères de sensibilité modérée ou élevée
- Si le D-dimère est négatif, envisager d'arrêter le bilan ; la TVP est improbable.
- Si le D-dimère est positif, envisager une échographie veineuse.

Considérations

Étant donné que le D-dimère à haute sensibilité a une faible spécificité (environ 50 %), les patients considérés à haut risque doivent être explorés par échographie veineuse pour exclure le diagnostic.
Envisager l'utilisation de seuils de D-dimères ajustés selon l'âge chez les patients à faible risque de plus de 50 ans (« TVP improbable » selon Wells).
- Âge (années) x 10 µg/L = seuil (patients > 50 ans)

TVP probable : incidence de TVP de 17-53 % (2+ points)

Le résultat repose sur un modèle à deux niveaux : « TVP improbable » ou « TVP probable ».

Les recommandations semblent privilégier le modèle à deux niveaux.

Prise en charge

L'objectif initial du score de Wells était de déterminer quels patients présentaient un risque suffisamment faible pour exclure le diagnostic par un dosage des D-dimères.
En raison du risque plus élevé dans cette cohorte, envisager une échographie veineuse.

Considérations

Une échographie positive est diagnostique de TVP ; envisager fortement un traitement anticoagulant.
Une échographie négative associée à un critère de Wells « TVP probable » reste préoccupante pour une TVP. Envisager de répéter l'échographie dans un délai de 1 semaine pour réévaluation.

Impossible d'exclure une EP

Si l'un des critères est positif, la règle PERC ne peut pas être utilisée pour exclure une EP chez ce patient.

Chez un patient à faible risque qui n'est pas PERC négatif, le clinicien devrait envisager un dosage des D-dimères pour poursuivre l'évaluation.
Si les D-dimères sont négatifs chez un patient à faible risque dont la probabilité pré-test est > 15 %, le patient ne nécessite pas d'autres examens à la recherche d'une EP.
Si les D-dimères sont positifs, des examens complémentaires sont indiqués, tels qu'une angio-TDM.
Envisager d'utiliser les critères de Wells pour la stratification du risque et l'orientation du bilan, ou obtenir un dosage des D-dimères ou une imagerie selon le risque.

Aucun bilan complémentaire nécessaire : probabilité d'EP < 2 %

Si aucun critère n'est positif et que la probabilité pré-test du clinicien est < 15 %, les critères de la règle PERC sont satisfaits.

Groupe à risque modéré : incidence d'EP de 16,2 % dans une population de service d'urgence (2-6 points)

Le résultat repose sur un modèle à trois niveaux de groupes à risque faible, modéré ou élevé.

Les recommandations semblent privilégier le modèle à deux niveaux « EP improbable » ou « EP probable » (voir le panneau de résultats ci-dessous), qui n'utilise que le D-dimère à haute sensibilité et une stratification du risque plus prudente. Cependant, les patients à risque « intermédiaire » peuvent rester à un risque trop élevé pour être évalués sans stratification supplémentaire du risque.

Prise en charge

L'objectif initial du score de Wells était de déterminer quels patients présentaient un risque suffisamment faible pour exclure l'EP par un dosage des D-dimères.
Envisager un dosage des D-dimères à haute sensibilité ou une angio-TDM
- Si le D-dimère est négatif, envisager d'arrêter le bilan
- Si le D-dimère est positif, envisager une angio-TDM

Considérations

Le D-dimère à haute sensibilité ayant une faible spécificité (environ 50 %), l'EP doit être exclue par angio-TDM chez les patients considérés à haut risque.
Envisager l'utilisation de seuils de D-dimères ajustés selon l'âge chez les patients à faible risque de plus de 50 ans (rGeneva « non élevé » ou Wells « faible »).
- Âge (années) x 10 µg/L = seuil (patients > 50 ans)

Groupe à haut risque : incidence d'EP de 40,6 % dans une population de service d'urgence (> 6 points)

Le résultat repose sur un modèle à trois niveaux de groupes à risque faible, modéré ou élevé.

Les recommandations semblent privilégier le modèle à deux niveaux « EP improbable » ou « EP probable » (voir le panneau de résultats ci-dessous), qui n'utilise que le D-dimère à haute sensibilité et une stratification du risque plus prudente. Cependant, les patients à risque « intermédiaire » peuvent rester à un risque trop élevé pour être évalués sans stratification supplémentaire du risque.

Prise en charge

L'objectif initial du score de Wells était de déterminer quels patients présentaient un risque suffisamment faible pour exclure l'EP par un dosage des D-dimères.
En raison du risque plus élevé, envisager une angio-TDM
- Le dosage des D-dimères n'est pas recommandé.

Considérations

Le D-dimère à haute sensibilité ayant une faible spécificité (environ 50 %), l'EP doit être exclue par angio-TDM chez les patients considérés à haut risque.

Groupe à faible risque : incidence d'EP de 1,3 % dans une population de service d'urgence (< 2 points)

Le résultat repose sur un modèle à trois niveaux de groupes à risque faible, modéré ou élevé.

Les recommandations semblent privilégier le modèle à deux niveaux « EP improbable » ou « EP probable » (voir le panneau de résultats ci-dessous), qui n'utilise que le D-dimère à haute sensibilité et une stratification du risque plus prudente. Cependant, les patients à risque « intermédiaire » peuvent rester à un risque trop élevé pour être évalués sans stratification supplémentaire du risque.

Prise en charge

L'objectif initial du score de Wells était de déterminer quels patients présentaient un risque suffisamment faible pour exclure l'EP par un dosage des D-dimères.
Une alternative consiste à envisager l'application des critères d'exclusion PERC pour arrêter le bilan d'EP
Envisager un dosage des D-dimères pour exclure l'embolie pulmonaire
- Si le D-dimère est négatif, envisager d'arrêter le bilan
- Si le D-dimère est positif, envisager une angio-TDM

Considérations

Plusieurs techniques de dosage des D-dimères sont disponibles. S'assurer qu'une technique à haute sensibilité éprouvée est disponible et que le test a été validé/audité.
Le D-dimère à haute sensibilité ayant une faible spécificité (environ 50 %), l'EP doit être exclue par angio-TDM chez les patients considérés à haut risque.
Envisager l'utilisation de seuils de D-dimères ajustés selon l'âge chez les patients à faible risque de plus de 50 ans (rGeneva « non élevé » ou Wells « faible »).
- Âge (années) x 10 µg/L = seuil (patients > 50 ans)

EP improbable : incidence de l'EP de 3% (0-4 points)

Le résultat repose sur un modèle à deux niveaux : « EP improbable » ou « EP probable ».

Les lignes directrices semblent privilégier le modèle à deux niveaux, qui n'utilise que le dosage des D-dimères à haute sensibilité et une stratification du risque plus prudente. Toutefois, les patients à risque « intermédiaire » peuvent présenter un risque encore trop élevé pour être évalués sans stratification supplémentaire du risque.

Prise en charge

L'objectif initial du score de Wells était de déterminer quels patients présentaient un risque suffisamment faible pour exclure le diagnostic à l'aide d'un dosage des D-dimères.
Envisager un dosage des D-dimères à haute sensibilité
- Si les D-dimères sont négatifs, envisager d'arrêter le bilan
- S'ils sont positifs, envisager une angio-TDM (CTA)

Considérations

Étant donné que les D-dimères à haute sensibilité ont une faible spécificité (environ 50%), l'EP doit être exclue par angio-TDM chez les patients considérés à haut risque.
Envisager l'utilisation de seuils de D-dimères ajustés selon l'âge chez les patients à faible risque de plus de 50 ans (rGeneva « non élevé » ou Wells « faible »).
- Âge (années) x 10 µg/L = seuil (patients > 50 ans)

EP probable : incidence de l'EP de 28% (> 4 points)

Le résultat repose sur un modèle à deux niveaux : « EP improbable » ou « EP probable ».

Les lignes directrices semblent privilégier le modèle à deux niveaux, qui n'utilise que le dosage des D-dimères à haute sensibilité et une stratification du risque plus prudente. Toutefois, les patients à risque « intermédiaire » peuvent présenter un risque encore trop élevé pour être évalués sans stratification supplémentaire du risque.

Prise en charge

L'objectif initial du score de Wells était de déterminer quels patients présentaient un risque suffisamment faible pour exclure le diagnostic à l'aide d'un dosage des D-dimères.
En raison du risque plus élevé, envisager une angio-TDM (CTA).

Considérations

Étant donné que les D-dimères à haute sensibilité ont une faible spécificité (environ 50%), l'EP doit être exclue par angio-TDM chez les patients considérés à haut risque.
Envisager l'utilisation de seuils de D-dimères ajustés selon l'âge chez les patients à faible risque de plus de 50 ans (rGeneva « non élevé » ou Wells « faible »).
- Âge (années) x 10 µg/L = seuil (patients > 50 ans)

Bibliographie

2021 Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report
Stevens S, Woller S, Baumann Kreuziger L, et al.
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01506-3/fulltext
2022 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute deep vein thrombosis
Mazzolai L, Ageno W, Altari A, et al.
https://academic.oup.com/eurjpc/article/29/8/1248/6319853?login=false
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)
Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/
2020 ASH VTE Guidelines: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism
Ortel T, Neumann I, Ageno W, et al.
https://ashpublications.org//bloodadvances/article/4/19/4693/463998
NCCN Guidelines Version 1.2025 Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease
National Comprehensive Cancer Network
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vte.pdf
Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation
Martin K, Beyer‐Westendorf J, Davidson B, et al.
https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(22)01848-7/fulltext
Submassive Pulmonary Embolism - Circulation Cardiovascular Case Series from the American Heart Association (AHA)
Clark D, McGiffin D, Dell'Italia L, and Ahmed M
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000859
Submassive Pulmonary Embolism - American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Rali P and Criner G
https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201711-2302CI

Fourni parOSU Center for Health SciencesVoir l'organisation
Contributeur principalKelly Rudd, PharmD, BCPS, CACP, FCCPClinical Associate Professor of Medicine, Oklahoma State University Center for Health Sciences
ContributeurGershon Koshy
Revu parKelly Rudd, PharmD, BCPS, CACP, FCCPClinical Associate Professor of Medicine, Oklahoma State University Center for Health SciencesRevu le 10 août 2026Voir le profil

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