VTE-BLEED ScoreTraduction par IA

Score VTE-BLEED

VTE-BLEED est un outil de prédiction du risque hémorragique destiné aux patients atteints de thromboembolie veineuse (TVE) sous anticoagulation stable au long cours — il est spécifiquement conçu pour éclairer la décision de prolonger l'anticoagulation au-delà de la période initiale de traitement de 3 à 6 mois, ce qui le distingue du score RIETE (qui prédit le saignement précoce, dans les 90 premiers jours).

Développement

Le score a été dérivé et validé par Klok et al. (European Respiratory Journal, 2016) à partir d'une analyse post hoc au niveau individuel des essais RE-COVER et RE-COVER II, limitée aux bras de traitement par dabigatran (choisi pour l'effet anticoagulant stable précoce du dabigatran par rapport à la warfarine). Par régression logistique, six variables sont apparues comme des prédicteurs significatifs de saignement majeur ou cliniquement pertinent non majeur survenant après les 30 premiers jours d'anticoagulation. Le score a depuis été validé en externe chez des patients traités par warfarine dans le même programme d'essais, ainsi que dans les bras edoxaban et warfarine de l'essai Hokusai-VTE.

Les six composantes

Définitions :

1. Cancer diagnostiqué dans les 6 mois précédant le diagnostic de TVE (à l'exclusion du carcinome basocellulaire ou épidermoïde cutané), ou cancer récemment récidivant/progressif, ou tout cancer nécessitant un traitement anticancéreux dans les 6 mois précédents

2. Pression artérielle systolique ≥140 mmHg à l'état basal, chez les hommes uniquement

3. Hémoglobine <13 g/dL chez les hommes ou <12 g/dL chez les femmes

4. Antécédent de saignement majeur ou non majeur cliniquement pertinent, rectorragie, épistaxis fréquentes ou hématurie

5. Débit de filtration glomérulaire <60 mL/min

Catégories de risque

Le seuil de 2 points a été spécifiquement choisi parce qu'il séparait de façon optimale les groupes à faible et à haut risque dans les données de dérivation. À noter qu'avec des incréments de 1,5 point, un patient peut se retrouver juste en dessous du seuil (p. ex., 1,5) ou juste à/au-dessus (2,0) avec des différences relativement faibles en termes de charge de facteurs de risque — un élément à garder à l'esprit lors de l'interprétation des scores limites.

Définitions

Saignement majeur (selon la Société internationale de thrombose et d'hémostase) :

• Saignement fatal et/ou

• Saignement symptomatique dans une zone ou un organe critique, tel qu'intracrânien, intramédullaire, intraoculaire, rétropéritonéal, intra-articulaire ou péricardique, ou intramusculaire avec syndrome des loges, et/ou

• Saignement entraînant une chute du taux d'hémoglobine de 2 g/dL ou plus, ou conduisant à la transfusion de deux unités ou plus de sang total ou de culots globulaires.

Saignement cliniquement pertinent : rectorragie, épistaxis fréquentes ou hématurie.

Considérations de prise en charge

• Envisager une surveillance plus étroite et une réévaluation de l'intensité et de la durée de l'anticoagulation, en particulier durant les périodes à risque élevé (p. ex., en période péri-procédurale).

• En cas de risque élevé, envisager des ajustements de la stratégie d'anticoagulation, tels que :

  • Sélection rigoureuse du traitement médicamenteux (p. ex., AOD versus AVK).

  • Ajustement de la dose (p. ex., posologie prophylactique versus thérapeutique après une période définie).

  • Durée d'anticoagulation plus courte (p. ex., 3 mois versus 6 mois).

• Envisager des stratégies non anticoagulantes applicables.

• Évaluer la présence d'un saignement actif ou récent avant d'initier ou de poursuivre l'anticoagulation. 

• Envisager de traiter les facteurs de risque hémorragique modifiables.

• Ne pas utiliser cet outil chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 mL/min).

• Le jugement clinique et les recommandations de bonne pratique (p. ex., le Guide AHA 2026 pour l'évaluation et la prise en charge de l'EP aiguë chez l'adulte) priment sur les outils d'aide à la décision autonomes adjuvants.

• Les risques et bénéfices de l'anticoagulation doivent être évalués chez chaque patient, en incluant la prise de décision partagée et le consentement éclairé, avant d'initier le traitement. 

Recommandations cliniques

• AHA/ACC/ACCP - Évaluation et prise en charge de l'EP aiguë chez l'adulte.

• ESC - Diagnostic et prise en charge de l'EP aiguë

Performance

Le score a atteint une c-statistique de 0,72 (IC 95 % 0,67–0,76) lors de la dérivation. Dans les études de dérivation et de validation, l'odds ratio pour le saignement majeur dans le groupe à haut risque (≥2 points) par rapport au groupe à faible risque variait de 3,1 à 6,5 — indiquant une augmentation substantielle du risque — et cette relation s'est maintenue même lorsque l'analyse était restreinte aux seuls saignements fatals ou intracrâniens. VTE-BLEED se distingue par le fait d'être le seul score de risque hémorragique pour la TVE validé en externe et testé sur les trois principaux mécanismes anticoagulants : les antagonistes de la vitamine K, les inhibiteurs directs de la thrombine (dabigatran) et les inhibiteurs directs du facteur Xa (edoxaban, rivaroxaban).

Une étude distincte a montré que VTE-BLEED présentait des performances similaires au score RIETE en termes d'ASC (0,69–0,72 pour les deux), bien que VTE-BLEED ait classé une proportion bien plus importante de patients comme étant à haut risque (62,3 %) par rapport à RIETE (7,1 %) — une différence pratique substantielle malgré une discrimination similaire, à prendre en compte lors du choix entre les deux outils.

Utilisation pratique

Selon ses recommandations cliniques, un score ≥2 doit inciter à envisager une surveillance plus étroite (en particulier lors des périodes à risque élevé comme les procédures), une sélection rigoureuse de l'anticoagulant (AOD versus antagoniste de la vitamine K), un ajustement de la dose, une durée de traitement plus courte et la prise en charge des facteurs de risque modifiables — plutôt qu'une interruption automatique de l'anticoagulation.

Klok FA, Hösel V, Clemens A, Yollo WD, Tilke C, Schulman S, Lankeit M, Konstantinides SV. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J. 2016 Nov;48(5):1369-1376.