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Règle d'Ottawa pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) dans l'évaluation des céphalées

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Permet d'exclure une HSA chez les patients souffrant de céphalée.

CréateurDr. Ian Stiell, MD, MSc, FRCPC
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Instructions

 Cette règle comporte des critères d'inclusion et d'exclusion très précis qui doivent être suivis rigoureusement pour une application appropriée :

  • À appliquer uniquement chez : 

    • Les patients alertes âgés de ≥15 ans, présentant une nouvelle céphalée sévère non traumatique, dont l'intensité maximale est atteinte en moins de 1 heure.

    • Les patients souffrant de céphalée et ne présentant aucun déficit neurologique.

  • Ne pas utiliser chez : Les patients présentant de nouveaux déficits neurologiques, un anévrisme antérieur, une HSA antérieure, une tumeur cérébrale connue ou des céphalées chroniques récurrentes (≥3 céphalées de même nature et de même intensité depuis >6 mois).

Introduction

La règle d'Ottawa pour l'HSA est destinée à être utilisée au service des urgences chez les patients se présentant avec une nouvelle céphalée sévère non traumatique, afin d'exclure une hémorragie sous-arachnoïdienne.

Les critères d'application concernent les patients qui se présentent avec une céphalée et ne présentent aucun déficit neurologique.

  • Qui sont alertes et orientés

  • Qui consultent dans les 14 jours suivant la céphalée

  • Sans antécédent de traumatisme ou de chute au cours des 7 derniers jours

  • Destinée à être utilisée en contexte de service des urgences.

  • La règle est sensible à 100 % pour l'HSA

  • La spécificité est de 15 % (faible)

L'HSA ne peut être exclue si un ou plusieurs critères sont présents.

  • Âge ≥40 ans.

  • Douleur ou raideur cervicale.

  • Perte de connaissance témoignée.

  • Début à l'effort.

  • Céphalée en coup de tonnerre (douleur atteignant instantanément son maximum).

  • Flexion cervicale limitée à l'examen.

 

Critères d'inclusion de cette règle :

  • Patients alertes de >15 ans présentant une céphalée aiguë non traumatique :

    • « Alerte » correspond à un score de Glasgow (GCS) = 15,

    • « Non traumatique » signifie l'absence de traumatisme crânien direct au cours des 7 jours précédents,

    • « Aiguë » signifie une douleur maximale en <1 heure et une consultation dans les 14 jours.

 

Critères d'exclusion de cette règle :

  • Nouveaux déficits neurologiques, anévrisme antérieur, tumeur cérébrale ou HSA antérieure.

  • Patients présentant des céphalées chroniques récurrentes (≥3 céphalées de même nature et de même intensité depuis >6 mois).

Toutes les questions et résultats possibles

InstructionsTitre non visible
Âge ≥ 40

Select one option:

  • Oui
  • Non
Douleur ou raideur cervicale

Select one option:

  • Oui
  • Non
Perte de connaissance témoignée

Select one option:

  • Oui
  • Non
Début à l'effort

Select one option:

  • Oui
  • Non
Céphalée en coup de tonnerre (douleur atteignant instantanément son maximum)

Select one option:

  • Oui
  • Non
Flexion cervicale limitée à l'examen

Select one option:

  • Oui
  • Non
Résultats possibles
Exclue

L'hémorragie sous-arachnoïdienne peut être exclue chez ce patient selon la règle Ottawa SAH (la règle était sensible à 100 % pour l'HSA lors de sa validation).

 

Remarques

  • On peut envisager de ne pas poursuivre le bilan spécifique de l'HSA chez les patients dont tous les critères sont négatifs.
  • Les patients chez qui l'HSA est exclue peuvent tout de même présenter d'autres causes de céphalée nécessitant un bilan ou une intervention, et le diagnostic différentiel doit rester large.

 

Non exclue

L'hémorragie sous-arachnoïdienne ne peut pas être exclue chez ce patient selon la règle Ottawa SAH (la règle était sensible à 100 % pour l'HSA, mais spécifique à seulement 15 % pour l'HSA).

 

PRISE EN CHARGE

  • Chez les patients présentant au moins un critère positif selon la règle Ottawa SAH (c.-à-d. HSA non exclue), le bilan de l'HSA débute généralement par une tomodensitométrie (TDM) cérébrale sans injection de produit de contraste. Envisager une ponction lombaire (PL) et/ou une angiographie cérébrale si la suspicion clinique persiste.
  • En réalisant cette étude, les auteurs ont également apporté un éclairage sur le bilan approprié chez les patients présentant une HSA possible. Ils recommandent :
    • Une TDM sans injection réalisée dans les 6 heures suivant l'apparition de la céphalée est suffisante pour exclure une HSA chez la plupart des patients.
    • Si un patient est jugé particulièrement à haut risque, une PL doit être réalisée.
      • En l'absence de xanthochromie visuelle et si le tube 4 de la PL contient <2000 x 106/L, l'HSA est exclue, sauf en cas de risque « ultra élevé ».
      • Si le patient est à risque « ultra élevé », une angio-TDM (angioscanner) peut être réalisée afin de rechercher un anévrisme cérébral. Une consultation en neurochirurgie peut être particulièrement utile chez ces patients à risque « ultra élevé ».
    • L'angio-TDM peut être utile en cas de délai important entre la consultation et la céphalée initiale (p. ex. céphalée survenue la semaine précédente).
  • Une consultation en neurologie et en neurochirurgie doit être obtenue chez les patients présentant une HSA suspectée ou confirmée.

 

Remarque

  • Envisager un bilan d'HSA chez les patients présentant AU MOINS UN critère positif; toutefois, comme pour les autres outils d'aide à la décision d'exclusion, le fait qu'un patient ne satisfasse pas à la règle n'implique pas que tous les patients doivent être évalués pour une HSA, compte tenu de sa très faible spécificité.

Citation

Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Lee JS, Eisenhauer M, Symington C, Mortensen M, Sutherland J, Lesiuk H, Wells GA. High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study. BMJ. 2010 Oct 28;341:c5204.

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