Prise en charge antithrombotique de l'AOMI (PAD) après revascularisation – OSUTraduction par IA

*p. ex. syndrome coronarien aigu, pose récente d'un stent actif (DES) dans les artères coronaires ou sous-géniculaires

Facteurs de risque hémorragique à prendre en compte :

• Prise concomitante d'AINS ou d'autres antiagrégants plaquettaires
• Antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique, d'hémorragie intracrânienne ou d'hémorragie importante
• Ulcération gastro-intestinale récente
• Néoplasies malignes actives à risque hémorragique
• Antécédent d'anévrismes vasculaires
• Antécédent de coagulopathies/troubles hémorragiques
• Hypertension non contrôlée (PAS > 160 mmHg)
• Consommation excessive d'alcool ou varices œsophagiennes
• Insuffisance hépatique ou rénale aiguë
• Traumatisme ou chirurgie récents

Ces facteurs représentent un échantillon de facteurs de risque hémorragique issus d'outils validés (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) et de la littérature primaire (VOYAGER-PAD, COMPASS).

• HAS-BLED
• HEMORR2HAGES
• IMPROVE-VTE
• VOYAGER-PAD

Exemples de contre-indications

• Inducteurs et inhibiteurs combinés du CYP3A et de la P-gp (kétoconazole, ritonavir, érythromycine, carbamazépine, phénytoïne, rifampicine, millepertuis, etc.) – Notice de Xarelto. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

**Envisager une coordination rapide des soins avec l'interventionniste vasculaire**

Options thérapeutiques (Avec surveillance étroite en cas de risque hémorragique accru !)

Inhibition à double voie (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -PLUS-
• Aspirine 81 mg par jour
• Vérifier auprès de la pharmacie que toutes les prescriptions d'inhibiteurs du P2Y12 ont été interrompues

-OU-

Alternative - Double antiagrégation plaquettaire (DAPT) 

• Clopidogrel 75mg par jour -PLUS-
• Aspirine 81mg par jour

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Aucune donnée de la littérature ne permet de comparer l'efficacité et la sécurité de la DPI et de la DAPT dans cette population. Il a été démontré que la DPI réduit le risque de MACE et de MALE après une intervention endovasculaire ou chirurgicale (HR 0,85, p = 0,009, essai VOYAGER-PAD). Aucune augmentation des hémorragies mortelles ni des hémorragies intracrâniennes n'a été observée. Des hémorragies majeures selon l'ISTH sont survenues chez 5,94% des patients sous DPI (contre 4,06% sous aspirine seule ; hazard ratio, 1,42 ; IC à 95%, 1,10 à 1,84 ; P=0,007). 
• Les taux associés à la DAPT ont été extrapolés à partir des interventions coronariennes percutanées, avec des taux d'hémorragie majeure publiés de 3,1-6,2% (ACC 2020, essai CHARISMA.) 
• Consulter l'arbre décisionnel complet : ACE Rapid Resource de l'Anticoagulation Forum sur l'utilisation de la DPI.

**Envisager une coordination rapide des soins avec l'interventionniste vasculaire**

Options thérapeutiques (Avec surveillance étroite - Risque hémorragique accru !)

Inhibition à double voie (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -PLUS-
• Aspirine 81 mg par jour
• Vérifier auprès de la pharmacie que toutes les prescriptions d'inhibiteurs du P2Y12 ont été interrompues

-OU-

Alternative - Double antiagrégation plaquettaire (DAPT) 

• Clopidogrel 75mg par jour -PLUS-
• Aspirine 81mg par jour

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Aucune donnée de la littérature ne permet de comparer l'efficacité et la sécurité de la DPI et de la DAPT dans cette population. Il a été démontré que la DPI réduit le risque de MACE et de MALE après une intervention endovasculaire ou chirurgicale (HR 0,85, p = 0,009, essai VOYAGER-PAD). Aucune augmentation des hémorragies mortelles ni des hémorragies intracrâniennes n'a été observée. Des hémorragies majeures selon l'ISTH sont survenues chez 5,94% des patients sous DPI (contre 4,06% sous aspirine seule ; hazard ratio, 1,42 ; IC à 95%, 1,10 à 1,84 ; P=0,007). 
• Les taux associés à la DAPT ont été extrapolés à partir des interventions coronariennes percutanées, avec des taux d'hémorragie majeure publiés de 3,1-6,2% (ACC 2020, essai CHARISMA.) 
• Consulter l'arbre décisionnel complet : ACE Rapid Resource de l'Anticoagulation Forum sur l'utilisation de la DPI.

Raisons possibles pouvant faire exclure la DPI comme option thérapeutique sûre :

• ClCr < 15ml/min
• Allergie à l'aspirine
• Risque hémorragique élevé
• Coût des médicaments ou absence de couverture d'assurance : envisager de solliciter la pharmacie ou le service social pour obtenir de l'aide.
• Prise d'un autre médicament contre-indiqué avec le rivaroxaban

Consulter l'arbre décisionnel complet de l'ACE Rapid Resource.

Inhibition à double voie (DPI) : 

• Rivaroxaban : Un inhibiteur du facteur Xa qui bloque l'activation plaquettaire par l'inhibition de la formation de thrombine. 
• Aspirine : inhibiteur de l'ACOX-1 qui bloque l'activation plaquettaire via le TXA-2 - PLUS
• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique

**Envisager une coordination rapide des soins avec l'interventionniste vasculaire**

**Suivi à 30 jours**

Options thérapeutiques < 30 jours après la revascularisation : (Avec surveillance étroite en cas de risque hémorragique accru !)

Inhibition à double voie (DPI) : 

• Rivaroxaban 2,5mg deux fois par jour -PLUS-
• Aspirine 81mg par jour  
• Vérifier auprès de la pharmacie que toutes les prescriptions d'inhibiteurs du P2Y12 ont été interrompues.

-OU-

Double antiagrégation plaquettaire (DAPT) : 

• Clopidogrel 75mg par jour -PLUS-
• Aspirine 81mg par jour
• Vérifier auprès de la pharmacie que toutes les prescriptions d'inhibiteurs du P2Y12 ont été interrompues.

En cas de symptômes de claudication :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Aucune donnée de la littérature ne permet de comparer l'efficacité et la sécurité de la DPI et de la DAPT dans cette population. Il a été démontré que la DPI réduit le risque de MACE et de MALE après une intervention endovasculaire ou chirurgicale (HR 0,85, p = 0,009, essai VOYAGER-PAD). Aucune augmentation des hémorragies mortelles ni des hémorragies intracrâniennes n'a été observée. Des hémorragies majeures selon l'ISTH sont survenues chez 5,94% des patients sous DPI (contre 4,06% sous aspirine seule ; hazard ratio, 1,42 ; IC à 95%, 1,10 à 1,84 ; P=0,007). 
• Les taux associés à la DAPT ont été extrapolés à partir des interventions coronariennes percutanées, avec des taux d'hémorragie majeure publiés de 3,1-6,2% (ACC 2020, essai CHARISMA.) 
• Consulter l'arbre décisionnel complet de l'ACE Rapid Resource de l'Anticoagulation Forum sur l'utilisation de la DPI.

AOMI et traitement antithrombotique pour une autre indication :

• Poursuivre la stratégie antithrombotique actuelle -PLUS- 
• AJOUTER Aspirine 81 mg par jour si le risque hémorragique le permet.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a permis de réduire les taux de MACE et de MALE (6% contre 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures ont été plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% contre 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et survenaient surtout au cours de la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la Rapid Resource de l'Anticoagulation Forum sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire par l'inhibition de la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire par l'inhibition du thromboxane A2.

AOMI et traitement antithrombotique pour une autre indication :

• Poursuivre la stratégie antithrombotique actuelle -PLUS- 
• AJOUTER Aspirine 81 mg par jour si le risque hémorragique le permet.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a permis de réduire les taux de MACE et de MALE (6% contre 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures ont été plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% contre 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et survenaient surtout au cours de la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la Rapid Resource de l'Anticoagulation Forum sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire par l'inhibition de la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire par l'inhibition du thromboxane A2.

Double antiagrégation plaquettaire (DAPT) : 

• Inhibiteur du P2Y12 : (p. ex., clopidogrel, ticagrelor, etc.) - PLUS 
• Aspirine : inhibiteur de l'ACOX-1 qui bloque l'activation plaquettaire via le TXA-2

Inhibition à double voie (DPI) : 

• Rivaroxaban : Un inhibiteur du facteur Xa qui bloque l'activation plaquettaire par l'inhibition de la formation de thrombine. 
• Aspirine : inhibiteur de l'ACOX-1 qui bloque l'activation plaquettaire via le TXA-2 - PLUS
• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique

Options thérapeutiques (Réévaluer le risque hémorragique à partir de l'évaluation précédente) -Risque hémorragique !

AOMI : inhibition à double voie (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour -ET-
• Aspirine 81 mg par jour

AOMI et risque hémorragique accru : envisager une monothérapie

• Aspirine 81 mg par jour

AOMI et traitement antithrombotique en cours pour une autre indication :

• Poursuivre la stratégie antithrombotique actuelle -ET- 
• AJOUTER aspirine 81 mg par jour si le risque hémorragique le permet.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75 mg deux fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes distincts d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a réduit les taux de MACE et de MALE (6 % vs 9 %, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures ont augmenté sous DPI par rapport à l'AAS (3 % vs 2 %, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et se sont concentrées durant la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire par inhibition de la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire par inhibition du thromboxane A2.

Options thérapeutiques (Réévaluer le risque hémorragique à partir de l'évaluation précédente)

AOMI : inhibition à double voie (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour -ET-
• Aspirine 81 mg par jour

AOMI et risque hémorragique accru : envisager une monothérapie

• Aspirine 81 mg par jour

AOMI et traitement antithrombotique en cours pour une autre indication :

• Poursuivre la stratégie antithrombotique actuelle -ET-
• AJOUTER aspirine 81 mg par jour si le risque hémorragique le permet.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75 mg deux fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes distincts d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a réduit les taux de MACE et de MALE (6 % vs 9 %, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures ont augmenté sous DPI par rapport à l'AAS (3 % vs 2 %, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et se sont concentrées durant la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire par inhibition de la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire par inhibition du thromboxane A2 .

Allergie à l'aspirine ! Envisager une consultation avec l'interventionniste pour discuter des options thérapeutiques.

Double antiagrégation plaquettaire (DAPT) : 

• Inhibiteur du P2Y12 : (p. ex. clopidogrel, ticagrelor, etc.) - ASSOCIÉ À 
• Aspirine : inhibiteur de l'ACOX-1 qui bloque l'activation plaquettaire via le TXA-2

Raisons possibles pouvant exclure la DPI comme option thérapeutique sûre :

• ClCr < 15 ml/min
• Allergie à l'aspirine
• Coût des médicaments ou absence de couverture d'assurance : envisager une consultation auprès de la pharmacie ou du service social pour obtenir de l'aide.
• Risque hémorragique élevé
• Sous anticoagulation à long terme pour une FA, une valve mécanique, un SAPL ou un traitement prolongé d'une MTEV
• Sous anticoagulation à court terme (p. ex. traitement initial d'une MTEV)
• Prise d'un autre médicament contre-indiqué avec le rivaroxaban

AOMI et traitement antithrombotique en cours pour une autre indication :

• Poursuivre la stratégie antithrombotique actuelle -ET- 
• AJOUTER aspirine 81 mg par jour si le risque hémorragique le permet.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75 mg deux fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes distincts d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a réduit les taux de MACE et de MALE (6 % vs 9 %, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures ont augmenté sous DPI par rapport à l'AAS (3 % vs 2 %, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et se sont concentrées durant la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire par inhibition de la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire par inhibition du thromboxane A2.

Inhibition à double voie (DPI) : 

• Rivaroxaban : Un inhibiteur du facteur Xa qui bloque l'activation plaquettaire par inhibition de la formation de thrombine. 
• Aspirine : inhibiteur de l'ACOX-1 qui bloque l'activation plaquettaire via le TXA-2 - ASSOCIÉE À
• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes distincts d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique