Prise en charge antithrombotique OSU de l'AOMI symptomatique sans revascularisation

La prise en charge antithrombotique dans l'artériopathie périphérique (PAD) après une intervention diffère de celle de la PAD sans intervention.

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OSU Center for Health Sciences

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EssayerAperçuPreuvesContributeurs

Favoris

Le patient est-il déjà sous anticoagulation à court terme (p. ex., traitement initial d'une TVE) ?

NonOui (le patient pourrait NE PAS être candidat à l'inhibition à double voie (DPI) avec rivaroxaban PLUS aspirine à ce stade.)

Selon la faculté de l'Anticoagulation Forum (2026), « l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est un processus pathologique athérosclérotique entraînant une obstruction partielle ou complète des artères périphériques des membres inférieurs, à l'origine de symptômes ischémiques et de lésions allant de la claudication intermittente à la douleur de repos, puis à la perte tissulaire. Le diagnostic peut reposer sur l'imagerie (p. ex. l'angiographie par tomodensitométrie) ou sur l'exploration vasculaire (indice de pression systolique cheville-bras/indice orteil-bras). La prise en charge médicale par des antithrombotiques est un pilier du traitement ; elle réduit les événements cardiaques et des membres majeurs, y compris l'amputation et le recours à la revascularisation. »

Ce guide aide à la décision thérapeutique antithrombotique chez les adultes atteints d'une artériopathie périphérique (AOMI) symptomatique n'ayant pas eu de revascularisation. Les symptômes au niveau des membres dans l'AOMI vont de la claudication limitant la fonction à l'ischémie chronique menaçant le membre (Bonaca et al., 2020). Dans l'essai COMPASS, l'ajout de rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour à l'aspirine (double inhibition des voies, DPI) a réduit les événements cardiovasculaires et des membres majeurs par rapport à l'aspirine seule, avec davantage d'hémorragies majeures, principalement gastro-intestinales. Le guide interroge sur le traitement anticoagulant et antiplaquettaire en cours, l'allergie à l'aspirine, la fonction rénale (CrCl inférieure à 15 mL/min), les médicaments interagissant avec le rivaroxaban, le coût et le risque hémorragique. Il propose ensuite la DPI avec rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour associé à l'aspirine 81 mg par jour, l'aspirine seule lorsque le risque hémorragique est élevé, le clopidogrel lorsque l'aspirine ne peut être utilisée, et le cilostazol en cas de claudication, sauf si le patient présente une insuffisance cardiaque ou une cardiomyopathie.

L'arbre décisionnel utilisé dans cette application a été élaboré par la faculté de l'Anticoagulation Forum,* et s'intitule Antithrombotic Clinical Guidance: PAD and Dual Pathway Inhibition Therapy. L'AC Forum publie l'avertissement suivant : « Les recommandations cliniques antithrombotiques constituent les meilleures recommandations de l'Anticoagulation Forum fondées sur les connaissances actuelles, et aucune garantie, expresse ou implicite, n'est donnée. Le contenu est fourni à titre informatif, à l'intention des professionnels de santé uniquement, et n'est pas destiné à être utilisé ou invoqué par ceux-ci comme avis médical, diagnostic ou traitement spécifique, dont la détermination demeure la responsabilité des professionnels de santé pour leurs patients. »

*Faculté 2021 : Geoffrey Barnes, MD, MSc ; Henry Han, MD ; Nichole Sherwood, PharmD ; Bishoy Ragheb, PharmD ; Marc Bonaca, MD, MPH ; Eva Kline-Rogers, MS, NP ; Faculté de la mise à jour 2026 : Surabhi Palkimas, PharmD, MBA ; Taylor Robichaux, PharmD, BCPS, CACP

Toutes les questions et résultats possibles

Partie I : algorithme de DPI dans l'AOMI symptomatiqueTitre non visible

Le patient est-il déjà sous anticoagulation à court terme (p. ex., traitement initial d'une TVE) ?

Select one option:

Non
Oui (le patient pourrait NE PAS être candidat à l'inhibition à double voie (DPI) avec rivaroxaban PLUS aspirine à ce stade.)

Le patient est-il déjà sous anticoagulation au long cours pour une FA, une valve mécanique, un syndrome des antiphospholipides (SAPL) ou un traitement prolongé de la thromboembolie veineuse (TEV) ?

Select one option:

Non
Oui (L'utilisation actuelle d'anticoagulants oraux pour une autre affection peut constituer une contre-indication à la DPI ou à la DAPT dans le traitement de l'AOMI)

Le patient prend-il déjà une thérapie antiplaquettaire double requise pendant > 1 mois ?

*p. ex., syndrome coronarien aigu, pose récente d'un DES dans les artères coronaires ou sous-gonales

Select one option:

Non
Oui (Le patient peut NE PAS être candidat à un passage à la DPI à ce stade. Une évaluation complémentaire est nécessaire.)

Partie II : algorithme de DPI dans l'AOMI symptomatiqueTitre non visible

La CrCl est-elle < 15 ml/min ?

Select one option:

Non
Oui (CrCl <15 ml/min est une contre-indication au Rivaroxaban)

Allergie à l'aspirine ?

Select one option:

Non
Oui (l'allergie à l'ASA est une contre-indication à la DPI ou à la DAPT. Envisager la monothérapie par clopidogrel comme alternative.)

Le patient est-il déjà sous prescription ou utilise-t-il de l'aspirine ?

Select one option:

Risque hémorragique accru ?

Facteurs de risque hémorragique à prendre en compte :

AINS concomitants ou autres agents antiplaquettaires
Antécédents d'AVC hémorragique, d'hémorragie intracrânienne ou de saignement significatif
Ulcération gastro-intestinale récente
Néoplasmes malins actifs à risque de saignement
Antécédents d'anévrismes vasculaires
Antécédents de coagulopathies/troubles de la coagulation
Hypertension non contrôlée (PAS > 160 mmHg)
Consommation excessive d'alcool ou varices œsophagiennes
Insuffisance hépatique ou rénale aiguë
Traumatisme ou chirurgie récents

Ces facteurs représentent un échantillon de facteurs de risque hémorragique issus d'outils validés (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) et de la littérature primaire (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Non
Oui (un risque hémorragique accru peut constituer une contre-indication à la DPI ou à la DAPT)

Le coût du rivaroxaban ou l'absence de couverture assurantielle constitue-t-il un obstacle ?

Select one option:

Le patient prend-il déjà un autre médicament contre-indiqué en association avec le rivaroxaban ?

Exemples de contre-indications

Inducteurs et inhibiteurs combinés du CYP3a et de la P-gp (kétoconazole, ritonavir, érythromycine, carbamazépine, phénytoïne, rifampicine, millepertuis, etc.) - Notice d'emballage du Xarelto. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Résultats possibles

AOMI symptomatique : Envisager la DPI. En cas de risque hémorragique, envisager l'aspirine seule en monothérapie quotidienne

Options thérapeutiques

Si symptomatique - Inhibition à double voie (DPI) :

Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -ASSOCIÉ À-
Aspirine 81 mg par jour

Si symptomatique et risque hémorragique élevé - Monothérapie

Aspirine 81mg par jour

En cas de symptômes de claudication, envisager :

Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note de bas de page

Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes distincts d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, il a été montré que l'association de rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et d'aspirine réduit les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes.
Les hémorragies majeures étaient plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et étaient concentrées au cours de la première année (essai COMPASS).
Pour plus d'informations, consultez la Ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur la PAD et la DPI.
Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

CrCl < 15 ml/min : Peut NE PAS être candidat à l'Inhibition par Double Voie (DPI) avec Rivaroxaban PLUS aspirine à ce stade (AOMI symptomatique)

Raisons possibles sélectionnées pouvant exclure la DPI comme option thérapeutique sûre :

CrCl < 15ml/min
Coût du médicament ou absence de couverture d'assurance : envisager une consultation auprès de la pharmacie ou du service social pour obtenir de l'aide.
Prise d'un autre médicament contre-indiqué avec le rivaroxaban

Options thérapeutiques

Si symptomatique - Inhibition à double voie (DPI) :

Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -ASSOCIÉ À-
Aspirine 81 mg par jour

Si symptomatique et risque hémorragique élevé - Monothérapie

Aspirine 81mg par jour

En cas de symptômes de claudication, envisager :

Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note de bas de page

Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes distincts d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, il a été montré que l'association de rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et d'aspirine réduit les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes.
Les hémorragies majeures étaient plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et étaient concentrées au cours de la première année (essai COMPASS).
Pour plus d'informations, consultez la Ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur la PAD et la DPI.
Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

AOMI symptomatique & risque hémorragique ! Envisager l'aspirine quotidienne en monothérapie. Peut NE PAS être candidat à la DPI à ce stade.

Options thérapeutiques

Si symptomatique - Inhibition à double voie (DPI) :

Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -ASSOCIÉ À-
Aspirine 81 mg par jour

Si symptomatique et risque hémorragique élevé - Monothérapie

Aspirine 81mg par jour

En cas de symptômes de claudication, envisager :

Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note de bas de page

Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes distincts d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, il a été montré que l'association de rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et d'aspirine réduit les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes.
Les hémorragies majeures étaient plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et étaient concentrées au cours de la première année (essai COMPASS).
Pour plus d'informations, consultez la Ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur la PAD et la DPI.
Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

Si le patient prend déjà de l'aspirine, confirmer la posologie appropriée d'aspirine

Coût du médicament ou contre-indication : Peut NE PAS être candidat à l'Inhibition par Double Voie (DPI) avec Rivaroxaban PLUS aspirine à ce stade (AOMI symptomatique)

Raisons possibles sélectionnées pouvant exclure la DPI comme option thérapeutique sûre :

CrCl < 15ml/min
Coût du médicament ou absence de couverture d'assurance : envisager une consultation auprès de la pharmacie ou du service social pour obtenir de l'aide.
Prise d'un autre médicament contre-indiqué avec le rivaroxaban

Options thérapeutiques

Si symptomatique - Inhibition à double voie (DPI) :

Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -ASSOCIÉ À-
Aspirine 81 mg par jour

Si symptomatique et risque hémorragique élevé - Monothérapie

Aspirine 81mg par jour

En cas de symptômes de claudication, envisager :

Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note de bas de page

Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes distincts d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, il a été montré que l'association de rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et d'aspirine réduit les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes.
Les hémorragies majeures étaient plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et étaient concentrées au cours de la première année (essai COMPASS).
Pour plus d'informations, consultez la Ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur la PAD et la DPI.
Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

Avertissement - Allergie à l'aspirine : envisager le clopidogrel 75mg PO par jour

PAD symptomatique avec autre indication d'anticoagulation à court terme : poursuivre le traitement antithrombotique actuel tel que prescrit. Réévaluer l'inhibition à double voie (DPI) - Reconsidérer dans 1 à 6 mois

En cas de symptômes de claudication, envisager :

Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

PAD symptomatique avec autre indication d'anticoagulation : poursuivre la thérapie antiplaquettaire double (DAPT) avec un inhibiteur du P2Y12 (p. ex., clopidogrel, ticagrélor, etc.) PLUS aspirine. Réévaluer l'inhibition à double voie (DPI) dans 3 à 6 mois.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Avertissement - Allergie à l'aspirine et risque hémorragique ! Consulter un pharmacien ou un interventionniste pour obtenir de l'aide.

PAD symptomatique avec autre indication d'anticoagulation à long terme : poursuivre le traitement antithrombotique actuel tel que prescrit.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Bibliographie

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
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Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
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Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

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