Prise en charge antithrombotique OSU de la PAD asymptomatique sans revascularisation

La prise en charge antithrombotique de l'artériopathie périphérique (PAD) après une intervention diffère de celle de la PAD sans intervention.

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OSU Center for Health Sciences

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EssayerAperçuPreuvesContributeurs

Favoris

Prend actuellement un anticoagulant oral pour une autre affection ?

NonOui

Selon la faculté de l'Anticoagulation Forum (2026), « l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est un processus athéroscléreux entraînant une obstruction partielle ou complète des artères périphériques des membres inférieurs, responsable de symptômes ischémiques et de lésions allant de la claudication intermittente à la douleur de repos, puis à la perte tissulaire. Le diagnostic peut être posé par imagerie (p. ex., angioscanner) ou par exploration vasculaire (index de pression systolique cheville-bras/index orteil-bras). La prise en charge médicale par des antithrombotiques constitue un pilier du traitement et réduit les événements cardiaques et des membres majeurs, y compris l'amputation et le recours à la revascularisation. »

Ce guide aide à la décision thérapeutique antithrombotique chez les adultes atteints d'une artériopathie périphérique (AOMI) asymptomatique n'ayant jamais eu de revascularisation. Il évalue si le patient prend déjà un anticoagulant oral pour une autre affection (à court terme, comme le traitement initial d'une MTEV, ou à long terme, comme la fibrillation atriale, une valve mécanique, le syndrome des antiphospholipides ou un traitement prolongé de la MTEV), une double antiagrégation plaquettaire ou de l'aspirine. Il s'enquiert également d'une allergie à l'aspirine et du risque hémorragique. Il propose ensuite une monothérapie antiagrégante plaquettaire par aspirine 81 mg par jour ou clopidogrel 75 mg par jour, l'aspirine seule lorsque le risque hémorragique est élevé, et le clopidogrel lorsque l'aspirine ne peut pas être utilisée. Un patient déjà anticoagulé pour une autre affection poursuit ce traitement. Les facteurs de risque hémorragique proviennent des scores HAS-BLED, HEMORR2HAGES et IMPROVE-VTE, ainsi que des essais VOYAGER-PAD et COMPASS.

L'arbre décisionnel utilisé dans cette application a été élaboré par la faculté de l'Anticoagulation Forum,* sous le titre Antithrombotic Clinical Guidance: PAD and Dual Pathway Inhibition Therapy. L'AC Forum publie l'avis de non-responsabilité suivant : « Les recommandations cliniques antithrombotiques (Antithrombotic Clinical Guidance) constituent les meilleures recommandations de l'Anticoagulation Forum fondées sur les connaissances actuelles ; aucune garantie, expresse ou implicite, n'est donnée. Le contenu est fourni à titre informatif, uniquement à l'intention des professionnels de santé, et n'est pas destiné à être utilisé ou invoqué par ceux-ci comme un avis médical, un diagnostic ou un traitement spécifique, dont la détermination demeure la responsabilité des professionnels de santé à l'égard de leurs patients. »

*Faculté 2021 : Geoffrey Barnes, MD, MSc ; Henry Han, MD ; Nichole Sherwood, PharmD ; Bishoy Ragheb, PharmD ; Marc Bonaca, MD, MPH ; Eva Kline-Rogers, MS, NP ; Faculté de la mise à jour 2026 : Surabhi Palkimas, PharmD, MBA ; Taylor Robichaux, PharmD, BCPS, CACP

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TriageTitre non visible

Prend actuellement un anticoagulant oral pour une autre affection ?

Select one option:

Sélectionner l'indication du traitement anticoagulant oral actuel.

*fibrillation atriale (FA)

*syndrome des antiphospholipides (SAPL)

*thromboembolie veineuse (traitement de la TEV)

Select one option:

Anticoagulation à long terme (p. ex., FA, valve mécanique, SAPL ou traitement prolongé de la TEV)
Anticoagulation à court terme (p. ex., traitement initial de la TEV)
Bithérapie antiplaquettaire (DAPT) pendant > 1 mois (p. ex., syndrome coronarien aigu, pose récente d'un stent actif (DES) dans les artères coronaires ou sous le genou)

Triage de la PAD asymptomatique sans antécédent de revascularisation

Allergie à l'aspirine ?

Select one option:

Non
Oui (L'allergie à l'AAS est une contre-indication à la DAPT. Envisager la monothérapie par clopidogrel comme alternative.)

Risque hémorragique accru ?

Facteurs de risque hémorragique à considérer :

Prise concomitante d'AINS ou d'autres antiplaquettaires
Antécédents d'AVC hémorragique, d'hémorragie intracrânienne ou d'hémorragie significative
Ulcération gastro-intestinale récente
Néoplasmes malins actifs à risque de saignement
Antécédents d'anévrismes vasculaires
Antécédents de coagulopathies/troubles hémorragiques
Hypertension non contrôlée (PAS > 160 mmHg)
Consommation excessive d'alcool ou varices œsophagiennes
Insuffisance hépatique ou rénale aiguë
Traumatisme ou chirurgie récents

Ces facteurs représentent un échantillon de facteurs de risque hémorragique issus d'outils validés (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) et de la littérature primaire (VOYAGER-PAD, COMPASS).

Select one option:

Non
Oui (Un risque hémorragique accru peut constituer une contre-indication à la DAPT)

Le patient a-t-il déjà une prescription d'aspirine ou en prend-il déjà ?

Select one option:

Résultats possibles

Avertissement - Allergie à l'aspirine : envisager le clopidogrel 75mg PO par jour

PAD asymptomatique et risque hémorragique ! Envisager l'aspirine 81mg par jour en monothérapie.

Options thérapeutiques

Si asymptomatique - Monothérapie

Aspirine 81mg par jour -OU- Clopidogrel 75mg par jour

Si asymptomatique & risque hémorragique élevé - Monothérapie

Aspirine 81mg par jour

Note

Le principe de l'inhibition de la double voie (DPI) est de bloquer deux mécanismes distincts d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a permis de réduire les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes.
Les hémorragies majeures étaient plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et survenaient surtout durant la première année (essai COMPASS).
Pour plus d'informations, consultez la Ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur la MAP et la DPI.
Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

PAD asymptomatique : envisager l'aspirine 81mg par jour OU le clopidogrel 75mg par jour. En cas de risque hémorragique, envisager uniquement l'aspirine quotidienne

Options thérapeutiques

Si asymptomatique - Monothérapie

Aspirine 81mg par jour -OU- Clopidogrel 75mg par jour

Si asymptomatique & risque hémorragique élevé - Monothérapie

Aspirine 81mg par jour

Note

Le principe de l'inhibition de la double voie (DPI) est de bloquer deux mécanismes distincts d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a permis de réduire les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes.
Les hémorragies majeures étaient plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et survenaient surtout durant la première année (essai COMPASS).
Pour plus d'informations, consultez la Ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur la MAP et la DPI.
Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

PAD asymptomatique associée à une autre indication d'anticoagulation : poursuivre le protocole d'anticoagulation actuel tel que prescrit précédemment.

Si le patient prend déjà de l'aspirine, confirmer la posologie appropriée d'aspirine

Avertissement - Allergie à l'aspirine et risque hémorragique ! Consulter un pharmacien ou un interventionniste pour obtenir de l'aide.

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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

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Bibliographie

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