Prise en charge antithrombotique avant et après revascularisation de l'AOMITraduction par IA

Interprétation de l'IPS :

• Anormal <0,9
• Anormal >1,4 (artères potentiellement incompressibles)

Les symptômes comprennent :

• Perte de sensibilité ou  fourmillements dans les jambes ou les pieds ?
• Orteils pâles, décolorés ou bleutés ?
• Pieds froids au toucher ou un pied plus froid que l'autre ?
• Plaies, blessures ou ulcères aux jambes ou aux pieds ?
• Douleur à la jambe qui perturbe votre sommeil ou douleur au repos ?
• Douleur, crampes ou courbatures dans vos jambes, mollets, fesses ou cuisses lors de la marche ou de l'effort ?
• Les douleurs, crampes ou courbatures dans vos jambes, mollets, fesses ou cuisses lors de la marche ou de l'effort persistent-elles même au repos ?

*fibrillation atriale (FA)

*syndrome des antiphospholipides (SAPL)

*maladie thromboembolique veineuse (traitement de la MTEV)

Facteurs de risque hémorragique à considérer :

• AINS concomitants ou autres antiagrégants plaquettaires
• Antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique, d'hémorragie intracrânienne ou d'hémorragie significative
• Ulcération gastro-intestinale récente
• Néoplasies malignes actives à risque hémorragique
• Antécédent d'anévrismes vasculaires
• Antécédent de coagulopathies/troubles hémorragiques
• Hypertension non contrôlée (PAS > 160 mmHg)
• Consommation excessive d'alcool ou varices œsophagiennes
• Insuffisance hépatique ou rénale aiguë
• Traumatisme ou chirurgie récents

Ces facteurs représentent un échantillon de facteurs de risque hémorragique issus d'outils validés (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) et de la littérature primaire (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

• HAS-BLED
• HEMORR2HAGES
• IMPROVE-VTE
• VOYAGER-PAD

*p. ex., syndrome coronarien aigu, pose récente d'un stent actif (DES) dans les artères coronaires ou sous-géniculées

Facteurs de risque hémorragique à prendre en compte :

• AINS ou autres antiagrégants plaquettaires concomitants
• Antécédent d'AVC hémorragique, d'hémorragie intracrânienne ou d'hémorragie significative
• Ulcération gastro-intestinale récente
• Néoplasie maligne active à risque hémorragique
• Antécédent d'anévrisme vasculaire
• Antécédent de coagulopathie/trouble de l'hémostase
• Hypertension non contrôlée (PAS > 160 mmHg)
• Consommation excessive d'alcool ou varices œsophagiennes
• Insuffisance hépatique ou rénale aiguë
• Traumatisme ou chirurgie récents

Ces facteurs représentent un échantillon de facteurs de risque hémorragique issus d'outils validés (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) et de la littérature primaire (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

• HAS-BLED
• HEMORR2HAGES
• IMPROVE-VTE
• VOYAGER-PAD

Exemples de contre-indications

• Inducteurs et inhibiteurs combinés du CYP3a et de la P-gp (ketoconazole, ritonavir, erythromycin, carbamazepine, phenytoin, rifampin, millepertuis, etc.) - Notice de Xarelto. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : NE PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Options thérapeutiques

Si symptomatique - Inhibition à double voie (DPI) : 

• Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -ASSOCIÉ À-
• Aspirine 81 mg par jour

Si symptomatique et risque hémorragique élevé - Monothérapie

• Aspirine 81mg par jour

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : NE PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a permis de réduire les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures étaient plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et étaient concentrées sur la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

Raisons possibles sélectionnées pouvant faire exclure la DPI comme option thérapeutique sûre :

• ClCr < 15ml/min
• Coût du médicament ou absence de couverture d'assurance : envisager une consultation auprès de la pharmacie ou du service social pour obtenir de l'aide.
• Prise d'un autre médicament contre-indiqué avec le rivaroxaban

Options thérapeutiques

Si symptomatique - Inhibition à double voie (DPI) : 

• Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -ASSOCIÉ À-
• Aspirine 81 mg par jour

Si symptomatique et risque hémorragique élevé - Monothérapie

• Aspirine 81mg par jour

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : NE PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a permis de réduire les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures étaient plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et étaient concentrées sur la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

Allergie à l'aspirine ! Envisager une consultation avec un interventionniste pour discuter des options thérapeutiques.

Double antiagrégation plaquettaire (DAPT) : 

• Inhibiteur du P2Y12 : (p. ex. clopidogrel, ticagrélor, etc.) - ASSOCIÉ À 
• Aspirine : inhibiteur de l'ACOX-1 qui bloque l'activation plaquettaire via le TXA-2

AOMI et traitement antithrombotique en cours pour une autre indication :

• Poursuivre la stratégie antithrombotique actuelle -ASSOCIÉE À- 
• AJOUTER Aspirine 81 mg par jour si le risque hémorragique le permet.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : NE PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a permis de réduire les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures étaient plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et étaient concentrées sur la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

Double antiagrégation plaquettaire (DAPT) : 

• Inhibiteur du P2Y12 : (p. ex. clopidogrel, ticagrélor, etc.) - ASSOCIÉ À 
• Aspirine : inhibiteur de l'ACOX-1 qui bloque l'activation plaquettaire via le TXA-2

Inhibition à double voie (DPI) : 

• Rivaroxaban : Un inhibiteur du facteur Xa qui bloque l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine. 
• Aspirine : inhibiteur de l'ACOX-1 qui bloque l'activation plaquettaire via le TXA-2 - ASSOCIÉ À
• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique

Raisons possibles pouvant faire exclure la DPI comme option thérapeutique sûre :

• ClCr < 15ml/min
• Allergie à l'aspirine
• Risque hémorragique élevé
• Coût du médicament ou absence de couverture d'assurance : envisager une consultation auprès de la pharmacie ou du service social pour obtenir de l'aide.
• Prise d'un autre médicament contre-indiqué avec le rivaroxaban

Consulter l'arbre décisionnel complet de la ressource rapide ACE.

Inhibition à double voie (DPI) : 

• Rivaroxaban : Un inhibiteur du facteur Xa qui bloque l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine. 
• Aspirine : inhibiteur de l'ACOX-1 qui bloque l'activation plaquettaire via le TXA-2 - ASSOCIÉ À
• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique

Options thérapeutiques (revoir le risque hémorragique de l'évaluation précédente) -Risque hémorragique !

AOMI : inhibition à double voie (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -ASSOCIÉ À-
• Aspirine 81 mg par jour

AOMI et risque hémorragique accru : envisager une monothérapie

• Aspirine 81mg par jour

AOMI et traitement antithrombotique en cours pour une autre indication :

• Poursuivre la stratégie antithrombotique actuelle -ASSOCIÉE À- 
• AJOUTER Aspirine 81 mg par jour si le risque hémorragique le permet.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : NE PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a permis de réduire les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures étaient plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et étaient concentrées sur la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

AOMI et traitement antithrombotique en cours pour une autre indication :

• Poursuivre la stratégie antithrombotique actuelle -ASSOCIÉE À- 
• AJOUTER Aspirine 81 mg par jour si le risque hémorragique le permet.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : NE PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de l'inhibition à double voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a permis de réduire les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies mortelles ou non mortelles ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures étaient plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et étaient concentrées sur la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la ressource rapide de l'Anticoagulation Forum sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

**Envisager une coordination rapide des soins avec l'interventionniste vasculaire**

Options thérapeutiques (avec surveillance étroite - Risque hémorragique accru !)

Double inhibition de voie (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -ET-
• Aspirine 81 mg par jour
• Vérifier auprès de la pharmacie que toutes les prescriptions d'inhibiteurs de P2Y12 ont été interrompues

-OU-

Alternative - Double antiagrégation plaquettaire (DAPT) 

• Clopidogrel 75mg par jour -ET-
• Aspirine 81mg par jour

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : NE PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Aucune donnée de la littérature ne permet de comparer l'efficacité et la sécurité de la DPI et de la DAPT dans cette population. Il a été démontré que la DPI réduit le risque de MACE et de MALE après une intervention endovasculaire ou chirurgicale (HR 0,85, p = 0,009, essai VOYAGER-PAD). Aucune augmentation des hémorragies fatales ou intracrâniennes n'a été observée. Des hémorragies majeures selon l'ISTH sont survenues chez 5,94% des patients sous DPI (vs 4,06% sous aspirine seule ; rapport de risque, 1,42 ; IC à 95%, 1,10 à 1,84 ; P=0,007). 
• Les taux relatifs à la DAPT ont été extrapolés à partir des interventions coronariennes percutanées, avec des taux publiés d'hémorragie majeure de 3,1-6,2% (ACC 2020, essai CHARISMA.) 
• Consulter l'arbre décisionnel complet de l'Anticoagulation Forum (ACE Rapid Resource) sur l'utilisation de la DPI.

Options thérapeutiques

Si symptomatique - Double inhibition de voie (DPI) : 

• Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -ET-
• Aspirine 81 mg par jour

Si symptomatique et risque hémorragique élevé - Monothérapie

• Aspirine 81mg par jour

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : NE PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de la double inhibition de voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, il a été démontré que l'association de rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et d'aspirine réduit les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies fatales ou non fatales ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures ont été plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et concentrées au cours de la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la Anticoagulation Forum Rapid Resource sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

Options thérapeutiques

Si asymptomatique  - Monothérapie

• Aspirine 81mg par jour -OU- Clopidogrel 75mg par jour

Si asymptomatique et risque hémorragique élevé - Monothérapie

• Aspirine 81mg par jour

Note

• Le principe de la double inhibition de voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, il a été démontré que l'association de rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et d'aspirine réduit les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies fatales ou non fatales ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures ont été plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et concentrées au cours de la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la Anticoagulation Forum Rapid Resource sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

Raisons possibles sélectionnées pouvant faire exclure la DPI comme option thérapeutique sûre :

• CrCl < 15ml/min
• Coût du médicament ou absence de couverture d'assurance : envisager une consultation auprès de la pharmacie ou du service social pour obtenir de l'aide.
• Prise d'un autre médicament contre-indiqué avec le rivaroxaban

Options thérapeutiques

Si symptomatique - Double inhibition de voie (DPI) : 

• Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -ET-
• Aspirine 81 mg par jour

Si symptomatique et risque hémorragique élevé - Monothérapie

• Aspirine 81mg par jour

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : NE PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de la double inhibition de voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, il a été démontré que l'association de rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et d'aspirine réduit les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies fatales ou non fatales ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures ont été plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et concentrées au cours de la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la Anticoagulation Forum Rapid Resource sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

Raisons possibles pouvant faire exclure la DPI comme option thérapeutique sûre :

• CrCl < 15ml/min
• Allergie à l'aspirine
• Coût du médicament ou absence de couverture d'assurance : envisager une consultation auprès de la pharmacie ou du service social pour obtenir de l'aide.
• Risque hémorragique élevé
• Anticoagulation au long cours pour une fibrillation atriale (FA), une valve mécanique, un SAPL ou un traitement prolongé de la MTEV
• Anticoagulation de courte durée (p. ex., traitement initial de la MTEV)
• Prise d'un autre médicament contre-indiqué avec le rivaroxaban

AOMI et traitement antithrombotique pour une autre indication :

• Poursuivre la stratégie antithrombotique actuelle -ET- 
• AJOUTER Aspirine 81 mg par jour si le risque hémorragique le permet.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : NE PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note

• Le principe de la double inhibition de voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, il a été démontré que l'association de rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et d'aspirine réduit les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies fatales ou non fatales ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures ont été plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et concentrées au cours de la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la Anticoagulation Forum Rapid Resource sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

Double inhibition de voie (DPI) : 

• Rivaroxaban : Un inhibiteur du facteur Xa qui bloque l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine. 
• Aspirine : inhibiteur de l'ACOX-1 qui bloque l'activation plaquettaire via le TXA-2 - ET
• Le principe de la double inhibition de voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique

Options thérapeutiques

Si asymptomatique  - Monothérapie

• Aspirine 81mg par jour -OU- Clopidogrel 75mg par jour

Si asymptomatique et risque hémorragique élevé - Monothérapie

• Aspirine 81mg par jour

Note

• Le principe de la double inhibition de voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, il a été démontré que l'association de rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et d'aspirine réduit les taux de MACE et de MALE (6% vs 9%, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies fatales ou non fatales ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures ont été plus fréquentes sous DPI que sous AAS (3% vs 2%, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et concentrées au cours de la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter la Anticoagulation Forum Rapid Resource sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire en inhibant la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire en inhibant le thromboxane A2.

**Envisager une coordination rapide des soins avec l'interventionniste vasculaire**

**Suivi à 30 jours**

Options thérapeutiques < 30 jours après la revascularisation : (Avec surveillance étroite en cas de risque hémorragique accru !)

Double inhibition de voie (DPI) : 

• Rivaroxaban 2,5mg deux fois par jour -ET-
• Aspirine 81mg par jour  -ET-
• Clopidogrel 75mg PO par jour pendant 30 jours seulement (sans renouvellement)
• Vérifier que toutes les prescriptions d'inhibiteurs du P2Y12 ont été interrompues à la pharmacie.

-OU-

Double inhibition de voie (DPI) : 

• Rivaroxaban 2,5mg deux fois par jour -ET-
• Aspirine 81mg par jour  
• Vérifier que toutes les prescriptions d'inhibiteurs du P2Y12 ont été interrompues à la pharmacie.

-OU-

Bithérapie antiplaquettaire (DAPT) : 

• Clopidogrel 75mg par jour -ET-
• Aspirine 81mg par jour
• Vérifier que toutes les prescriptions d'inhibiteurs du P2Y12 ont été interrompues à la pharmacie.

En cas de symptômes de claudication :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note de bas de page

• Aucune donnée de la littérature ne permet de comparer l'efficacité et l'innocuité de la DPI et de la DAPT dans cette population. Il a été démontré que la DPI réduit le risque de MACE et de MALE après une intervention endovasculaire ou chirurgicale (HR 0,85, p = 0,009, essai VOYAGER-PAD). Aucune augmentation des hémorragies fatales ou intracrâniennes n'a été observée. Des hémorragies majeures selon l'ISTH sont survenues chez 5,94 % des patients sous DPI (contre 4,06 % sous aspirine seule ; hazard ratio, 1,42 ; IC à 95 % : 1,10 à 1,84 ; P=0,007). 
• Les taux de traitement par DAPT ont été extrapolés à partir des interventions coronariennes percutanées, avec des taux publiés d'hémorragie majeure de 3,1-6,2 % (ACC 2020, essai CHARISMA.) 
• Consulter l'arbre décisionnel complet de l'Anticoagulation Forum (ACE Rapid Resource) sur l'utilisation de la DPI.

**Envisager une coordination rapide des soins avec l'interventionniste vasculaire**

Options thérapeutiques (Avec surveillance étroite en cas de risque hémorragique accru !)

Double inhibition de voie (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -ET-
• Aspirine 81 mg par jour
• Vérifier que toutes les prescriptions d'inhibiteurs du P2Y12 ont été interrompues à la pharmacie

-OU-

Alternative - Bithérapie antiplaquettaire (DAPT) 

• Clopidogrel 75mg par jour -ET-
• Aspirine 81mg par jour

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note de bas de page

• Aucune donnée de la littérature ne permet de comparer l'efficacité et l'innocuité de la DPI et de la DAPT dans cette population. Il a été démontré que la DPI réduit le risque de MACE et de MALE après une intervention endovasculaire ou chirurgicale (HR 0,85, p = 0,009, essai VOYAGER-PAD). Aucune augmentation des hémorragies fatales ou intracrâniennes n'a été observée. Des hémorragies majeures selon l'ISTH sont survenues chez 5,94 % des patients sous DPI (contre 4,06 % sous aspirine seule ; hazard ratio, 1,42 ; IC à 95 % : 1,10 à 1,84 ; P=0,007). 
• Les taux de traitement par DAPT ont été extrapolés à partir des interventions coronariennes percutanées, avec des taux publiés d'hémorragie majeure de 3,1-6,2 % (ACC 2020, essai CHARISMA.) 
• Consulter l'arbre décisionnel complet de l'Anticoagulation Forum (ACE Rapid Resource) sur l'utilisation de la DPI.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Options thérapeutiques (Revoir le risque hémorragique selon l'évaluation précédente)

AOMI : double inhibition de voie (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5mg 2 fois par jour -ET-
• Aspirine 81 mg par jour

AOMI et risque hémorragique accru : envisager une monothérapie

• Aspirine 81mg par jour

AOMI et traitement antithrombotique en cours pour une autre indication :

• Poursuivre la stratégie antithrombotique actuelle -ET-
• AJOUTER Aspirine 81 mg par jour si le risque hémorragique le permet.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.

Note de bas de page

• Le principe de la double inhibition de voie est de bloquer deux mécanismes différents d'activation plaquettaire afin de réduire davantage le risque thrombotique. Dans l'essai COMPASS, l'association du rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) et de l'aspirine a réduit les taux de MACE et de MALE (6 % vs 9 %, HR 0,69, P < 0,001) par rapport à l'aspirine en monothérapie, sans augmentation des hémorragies fatales ou non fatales ni des hémorragies intracrâniennes. 
• Les hémorragies majeures ont été plus fréquentes sous DPI que sous ASA (3 % vs 2 %, HR 1,61, p=0,008), en raison d'une augmentation des hémorragies gastro-intestinales, et se concentraient durant la première année (essai COMPASS).
• Pour plus d'informations, consulter le Rapid Resource de l'Anticoagulation Forum sur l'AOMI et la DPI.
• Les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban) bloquent l'activation plaquettaire par l'inhibition de la formation de thrombine, tandis que l'aspirine, un inhibiteur de la COX-1, bloque l'activation plaquettaire via l'inhibition du thromboxane A2.

En cas de symptômes de claudication, envisager :

• Cilostazol 75mg 2 fois par jour : Ne PAS utiliser en présence d'insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie.