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Épidémiologie et traitement de la dysfonction érectile

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Ressource éducative destinée aux cliniciens qui traitent la dysfonction érectile.

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Points à retenir pour votre pratique issus de Princeton 4 : DE, MCV et fonction sexuelleSMSNA

I. Épidémiologie

A. Aperçu de l'épidémiologie

 

Aperçu de l'épidémiologie
La dysfonction érectile (DE) est une affection très répandue, dont la prévalence augmente avec l'âge et la charge de comorbidités. Les études en population estiment que plus de 150 millions d'hommes dans le monde présentent un certain degré de DE, avec des projections dépassant 300 millions d'ici 2025. La Massachusetts Male Aging Study (MMAS) demeure l'une des études épidémiologiques les plus citées ; elle montre qu'environ la moitié des hommes âgés de 40 à 70 ans présentent un certain degré de difficulté érectile. La prévalence est fortement associée aux maladies cardiovasculaires, au diabète, à l'obésité et au tabagisme, ce qui souligne que la DE est à la fois une préoccupation en matière de qualité de vie et un marqueur précoce potentiel de maladie vasculaire systémique.

 

Principaux points épidémiologiques :

  • Prévalence mondiale estimée à 150 millions d'hommes en 1995, avec une hausse projetée à 322 millions d'ici 2025 (Ayta et al., BJU Int, 1999)

  • Dans la Massachusetts Male Aging Study, 52% des hommes âgés de 40 à 70 ans ont déclaré un certain degré de DE (Feldman et al., J Urol, 1994)

  • Dans l'European Male Ageing Study (EMAS), il a été constaté que 30% de la cohorte déclaraient une dysfonction érectile modérée ou sévère, et il a de même été établi que la prévalence augmentait avec l'âge (Corona et al., 2010)

  • La National Health and Social Life Survey était une étude par échantillon probabiliste portant sur le comportement sexuel et examinant les composantes essentielles de la santé sexuelle ; elle a montré que la cohorte d'hommes la plus âgée (50 - 59 ans) avait 3 fois plus de risque de présenter des problèmes d'érection que la cohorte la plus jeune (18-29 ans) (Laumann et al., 1999)

  • La prévalence de la dysfonction érectile chez les hommes diabétiques dépasse 50%, et cette affection présente une association significative avec l'hypertension, l'hyperlipidémie et le tabagisme (Selvin et al., Ann Intern Med, 2007)

  • La DE précède souvent la maladie coronarienne symptomatique de 2–5 ans et constitue un marqueur sentinelle de la dysfonction endothéliale (Montorsi et al., Eur Urol, 2003)

  • Les données d'incidence sont rares, mais dans une revue épidémiologique, l'incidence brute de la dysfonction érectile s'est établie à 25,9 - 65,6 cas pour 1000 années-homme. Sans surprise, dans ces études, l'incidence augmentait avec l'âge (Hatzimouratidis, 2007). 

 

Référence

Le Comité des jeunes cliniciens se consacre au soutien et à la promotion des besoins des jeunes cliniciens en médecine sexuelle. Il vise à améliorer leur représentation dans les diverses sous-spécialités au sein de la SMSNA et à encourager leur participation active à la société. Ses principales responsabilités consistent notamment à faciliter la participation des jeunes cliniciens à des rôles tels que mentors, intervenants, modérateurs, responsables de comités et relecteurs de revues. Le comité soutient également les projets de recherche menés par de jeunes cliniciens dans un cadre multicentrique. En outre, il organise des rencontres informelles lors des réunions sectionnelles de l'AUA afin de faire découvrir la médecine sexuelle et la SMSNA aux jeunes urologues, ainsi que des rencontres informelles lors des réunions scientifiques de l'AUA et de l'automne (Fall Scientific Meetings).

Toutes les questions et résultats possibles

I. Épidémiologie
A. Aperçu de l'épidémiologie

 

Aperçu de l'épidémiologie
La dysfonction érectile (DE) est une affection très répandue, dont la prévalence augmente avec l'âge et la charge de comorbidités. Les études en population estiment que plus de 150 millions d'hommes dans le monde présentent un certain degré de DE, avec des projections dépassant 300 millions d'ici 2025. La Massachusetts Male Aging Study (MMAS) demeure l'une des études épidémiologiques les plus citées ; elle montre qu'environ la moitié des hommes âgés de 40 à 70 ans présentent un certain degré de difficulté érectile. La prévalence est fortement associée aux maladies cardiovasculaires, au diabète, à l'obésité et au tabagisme, ce qui souligne que la DE est à la fois une préoccupation en matière de qualité de vie et un marqueur précoce potentiel de maladie vasculaire systémique.

 

Principaux points épidémiologiques :

  • Prévalence mondiale estimée à 150 millions d'hommes en 1995, avec une hausse projetée à 322 millions d'ici 2025 (Ayta et al., BJU Int, 1999)

  • Dans la Massachusetts Male Aging Study, 52% des hommes âgés de 40 à 70 ans ont déclaré un certain degré de DE (Feldman et al., J Urol, 1994)

  • Dans l'European Male Ageing Study (EMAS), il a été constaté que 30% de la cohorte déclaraient une dysfonction érectile modérée ou sévère, et il a de même été établi que la prévalence augmentait avec l'âge (Corona et al., 2010)

  • La National Health and Social Life Survey était une étude par échantillon probabiliste portant sur le comportement sexuel et examinant les composantes essentielles de la santé sexuelle ; elle a montré que la cohorte d'hommes la plus âgée (50 - 59 ans) avait 3 fois plus de risque de présenter des problèmes d'érection que la cohorte la plus jeune (18-29 ans) (Laumann et al., 1999)

  • La prévalence de la dysfonction érectile chez les hommes diabétiques dépasse 50%, et cette affection présente une association significative avec l'hypertension, l'hyperlipidémie et le tabagisme (Selvin et al., Ann Intern Med, 2007)

  • La DE précède souvent la maladie coronarienne symptomatique de 2–5 ans et constitue un marqueur sentinelle de la dysfonction endothéliale (Montorsi et al., Eur Urol, 2003)

  • Les données d'incidence sont rares, mais dans une revue épidémiologique, l'incidence brute de la dysfonction érectile s'est établie à 25,9 - 65,6 cas pour 1000 années-homme. Sans surprise, dans ces études, l'incidence augmentait avec l'âge (Hatzimouratidis, 2007). 

 

Référence

B. Risques et étiologies

Les affections comorbides les plus fréquentes et celles courantes chez les hommes plus âgés (diabète, maladie cardiovasculaire, hypertension, obésité, tabagisme, cancer de la prostate) sont fortement associées à la DE ; elles sont toutes bien étudiées et documentées dans la littérature. Chez les hommes diabétiques, la prévalence est particulièrement élevée : plusieurs articles ont constaté qu'environ 60-70% rapportent des symptômes de DE.

Cause vasculaire (étiologie organique la plus fréquente)

  • La DE est principalement un trouble vasculaire ; l'athérosclérose et la dysfonction endothéliale réduisent le flux sanguin vers le pénis.

  • Fortement associée aux maladies cardiovasculaires, à l'hypertension, à l'hyperlipidémie et à l'artériopathie périphérique.

  • La DE précède souvent les symptômes cardiovasculaires de 3–5 ans et constitue un marqueur clinique précoce.

 

Références

Affections métaboliques

  • Le diabète sucré est un facteur de risque majeur, associé à un risque de DE multiplié par 2–3.

  • Les mécanismes comprennent la neuropathie, la dysfonction endothéliale et l'altération des voies du monoxyde d'azote.

  • Un mauvais contrôle glycémique aggrave la sévérité.

 

Références

Causes neurologiques

  • Comprennent les lésions de la moelle épinière, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, l'accident vasculaire cérébral et les neuropathies périphériques.

  • Ces affections altèrent les voies nerveuses centrales ou périphériques essentielles au déclenchement et au maintien des érections.

 

Référence

Facteurs endocriniens/hormonaux

  • L’hypogonadisme peut réduire la libido et altérer la capacité érectile.

  • L’hyperprolactinémie, les affections thyroïdiennes et le syndrome de Cushing peuvent également y contribuer.

 

Référence

 

Recommandations

 

Déclaration de consensus

Causes psychogènes
  • Plus fréquentes chez les hommes jeunes et dans la DE situationnelle ; incluent l'anxiété de performance, la dépression, les problèmes relationnels et le stress.
  • Coexistent souvent avec des facteurs organiques (« DE mixte »).

 

Référence

  • Shabsigh et al., J Urol, 2006
Médicaments et substances

  • Les médicaments couramment responsables de DE comprennent les antihypertenseurs (en particulier les bêtabloquants et les thiazidiques), les ISRS, les antipsychotiques, les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase et les opioïdes.

  • L'alcool, le tabac et les drogues récréatives (p. ex. cocaïne, marijuana) ont également un effet négatif sur la fonction érectile.

 

Références

  • Corona G, Mannucci E, Mansani R, Petrone L, Bartolini M, Giommi R, Mancini M, Forti G, Maggi M. Aging and pathogenesis of erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2004 Oct;16(5):395-402. doi: 10.1038/sj.ijir.3901225. PMID: 15164087.

  • Baumgarten et al., BMJ, 2022

Chirurgie ou traumatisme pelvien
  • La prostatectomie radicale, la chirurgie vésicale ou la chirurgie colorectale peuvent léser les nerfs ou la vascularisation.
  • La radiothérapie pelvienne (p. ex. pour un cancer de la prostate) est également un risque connu.

 

Référence

  • Nelson et al., JAMA, 2004.
Facteurs liés au mode de vie et au comportement

  • L’obésité, la sédentarité, le tabagisme et une mauvaise alimentation sont associés à la DE par des mécanismes vasculaires et hormonaux.

  • La perte de poids et l’exercice physique améliorent la fonction érectile.

 

Référence

 

Déclaration de position :

Troubles du sommeil

  • En particulier le syndrome d'apnées obstructives du sommeil, lié à la DE par l'hypoxie et la perturbation hormonale.

 

Référence

Maladie de La Peyronie

 

Aperçu de la maladie de La Peyronie

La maladie de La Peyronie (MP) est une affection fibrosante acquise de l’albuginée du pénis, entraînant une courbure, une déformation et des douleurs, et pouvant être associée à une dysfonction érectile. On considère qu’elle résulte de microtraumatismes du pénis, qui déclenchent une réponse cicatricielle anormale avec un dépôt excessif de collagène. La MP peut avoir des effets physiques et psychologiques importants et coexiste souvent avec la DE en raison de mécanismes vasculaires et fibrotiques communs qui altèrent la rigidité et la fonction péniennes.

 

Points clés :

  • Prévalence : estimée à 3–9% des hommes adultes, avec des taux plus élevés chez les hommes atteints de DE et de diabète. De plus, la véritable prévalence de la maladie de La Peyronie est probablement sous-estimée, car de nombreux hommes atteints peuvent hésiter à consulter ou à se faire traiter en raison du caractère sensible et stigmatisant de l’affection. (Mulhall et al., JUrol, 2004 ; Dibenedetti et al., Adv Urol. 2011).

 

  • Étiologie : résulte typiquement de microtraumatismes lors des rapports sexuels, entraînant une inflammation et un dépôt désorganisé de collagène dans l’albuginée (Gonzalez-Cadavid & Rajfer, Nat Clin Pract Urol. 2005).

 

  • Phases de la maladie :

    • Phase aiguë (active) : ~3-6 mois ; associée à des douleurs péniennes et à une déformation pénienne évolutive (Hussein et al., Asian J Urol., 2015, Nguyen et al., Urology, 2020)

    • Phase chronique (stable) : la douleur s’atténue ; la courbure et la déformation se stabilisent en raison d’une fibrose mature (Hussein et al., Asian J Urol., 2015)

 

  • Caractéristiques cliniques :

    • Courbure pénienne, indentation (déformation en « sablier »), raccourcissement

    • Plaque palpable

    • Douleur pénienne (plus marquée en phase aiguë)

    • Dysfonction érectile chez jusqu’à 30% des patients (Mulhall et al., J Urol, 2006)

 

  • Association avec la dysfonction érectile :

    • La DE et la MP coexistent fréquemment ; toutes deux reflètent une insuffisance vasculaire pénienne et une fibrose des corps caverneux (Gonzalez-Cadavid & Rajfer, Nat Clin Pract Urol. 2005).

    • La déformation peut entraîner une difficulté mécanique à la pénétration ainsi qu’une détresse psychogène, aggravant la fonction érectile

 

  • Facteurs de risque : traumatisme pénien, contracture de Dupuytren, âge avancé, diabète et tabagisme (Dibenedetti et al., Adv Urol. 2011).

 

  • Diagnostic : essentiellement clinique, complété par une échographie pénienne pour évaluer la plaque, les calcifications et l’état vasculaire

 

  • Traitement :

    • Non chirurgical : agents oraux (phase aiguë), collagénase de Clostridium histolyticum en injection intralésionnelle (phase chronique) et traitement par traction pénienne

    • Chirurgical : indiqué en cas de déformation stable gênant les rapports sexuels – peut comprendre une plicature, une incision/excision de la plaque avec greffe, ou une prothèse pénienne chez les hommes présentant une DE concomitante

 

Références sélectionnées

  1. Mulhall JP, Creech SD, Boorjian SA, Ghaly S, Kim ED, Moty A, Davis R, Hellstrom W. Subjective and objective analysis of the prevalence of Peyronie's disease in a population of men presenting for prostate cancer screening. J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 1):2350-3. doi: 10.1097/01.ju.0000127744.18878.f1. PMID: 15126819.

  2. Dibenedetti DB, Nguyen D, Zografos L, Ziemiecki R, Zhou X. A Population-Based Study of Peyronie's Disease: Prevalence and Treatment Patterns in the United States. Adv Urol. 2011;2011:282503. doi: 10.1155/2011/282503. Epub 2011 Oct 23. PMID: 22110491; PMCID: PMC3202120.

  3. Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Mechanisms of Disease: new insights into the cellular and molecular pathology of Peyronie's disease. Nat Clin Pract Urol. 2005;2(6):291-297. doi:10.1038/ncpuro0201

  4. Hussein AA, Alwaal A, Lue TF. All about Peyronie's disease. Asian J Urol. 2015;2(2):70-78. doi:10.1016/j.ajur.2015.04.019

  5. Nguyen HMT, Yousif A, Chung A, et al. Safety and Efficacy of Collagenase Clostridium histolyticum in the Treatment of Acute Phase Peyronie's Disease: A Multi-institutional Analysis. Urology. 2020;145:147-151. doi:10.1016/j.urology.2020.07.048

  6. Mulhall JP, Schiff J, Guhring P. An analysis of the natural history of Peyronie's disease. J Urol. 2006;175(6):2115-2118. doi:10.1016/S0022-5347(06)00270-9

 

Recommandations :

C. Fardeau de la dysfonction érectile

Impacts sur la qualité de vie

  • Dans plusieurs études, les hommes atteints de DE rapportent des indicateurs de qualité de vie liée à la santé nettement plus faibles que ceux qui n'en sont pas atteints, tant dans les domaines mental que physique.
  • Les partenaires/partenaires féminines sont également touchées : diminution de la satisfaction sexuelle, difficultés relationnelles, moindre engagement dans l'activité sexuelle, etc. – particulièrement bien documenté dans l'étude de Burnett et al. 
  • Les conséquences psychologiques comprennent une baisse de l'estime de soi, une détresse émotionnelle, une dépression et de l'anxiété. Les hommes rapportent souvent de la honte, un sentiment d'inadéquation et des tensions dans les relations intimes.
Retentissement sur la santé mentale
  • Cooccurrence élevée de dépression et d'anxiété chez les hommes atteints de DE : une étude transversale a retrouvé 65 % de dépression et 38 % d'anxiété, la sévérité de la DE étant associée à une moins bonne santé mentale, selon Xiao et al.
  • Il a également été montré que la DE est significativement associée à une probabilité accrue de dépression et/ou d'anxiété, en particulier dans les tranches d'âge 45‑55 ans, selon Sugimori et al.

 

De nombreux hommes atteints de DE ne consultent pas ; la stigmatisation, la gêne, la sous-reconnaissance ou l'idée qu'il s'agit d'une composante « normale » du vieillissement y contribuent. Le fardeau peut donc être sous-estimé. La sévérité est déterminante : une DE plus sévère est associée à une moins bonne qualité de vie, à davantage de problèmes de santé mentale et à une perte de productivité plus importante - tout ceci selon Burnett et al. Comme la DE est également un marqueur de problèmes de santé sous-jacents (maladie vasculaire, diabète, etc.), la prise en charge de la DE peut avoir des bénéfices en amont. 

Fardeau économique de la dysfonction érectile

Perte de productivité au travail

  • Les hommes atteints de DE présentent un absentéisme (absence du travail), un présentéisme (travail avec performance réduite) et une altération globale de la productivité au travail nettement plus élevés que les hommes sans DE. Par exemple, dans une enquête internationale (8 pays ; hommes de 40 à 70 ans) : absentéisme 7,1% vs 3,2%, présentéisme 22,5% vs 10,1% altération globale de la productivité 24,8% vs 11,2% - d'après Goldstein et al.
     

Coûts globaux

  • Si les régimes d'assurance parrainés par l'employeur excluent la couverture de l'implantation d'une prothèse pénienne, cette exclusion pourrait coûter aux employeurs américains 9,3 milliards de $ par an en perte de productivité due à la DE (Burnett et al.)

 

Au Royaume-Uni en 1997/98 : le fardeau socioéconomique de la DE pour la société était estimé à 53 millions de livres sterling par an, dont 43,9 millions de livres sterling de coûts directs pour le NHS.  Les consultations externes étaient le principal facteur de coût (65%), suivies des prescriptions des médecins généralistes (25%), les chirurgies, examens, etc. représentant des parts plus faibles. La perte de productivité représentait une part moindre (Plumb et al.)

II. Options thérapeutiques

Nous passons ici en revue trois options thérapeutiques couramment utilisées :

  • Inhibiteurs de la PDE5

  • Alprostadil intra-urétral (MUSE)

  • Injections intracaverneuses — en mettant l'accent sur les mécanismes d'action, l'efficacité, la sélection des patients et les considérations cliniques.

 

Recommandations

 

Prise de position :

 

A. Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5)

Les inhibiteurs de la PDE5 constituent le traitement pharmacologique de première intention établi de la DE, en raison de leur administration non invasive et de leur profil de sécurité favorable. Ces agents — sildénafil, tadalafil, vardénafil et avanafil — agissent en inhibant l’enzyme PDE5, augmentant ainsi les concentrations de guanosine monophosphate cyclique (GMPc) dans le muscle lisse caverneux. Il en résulte un relâchement du muscle lisse et une augmentation de l’afflux artériel pénien en réponse à la stimulation sexuelle.

 

Efficacité : les inhibiteurs de la PDE5 présentent des taux de réponse de 60–80% dans les populations générales de patients atteints de DE, avec des taux légèrement inférieurs chez les patients diabétiques et après prostatectomie. La demi-vie prolongée du tadalafil permet une prise quotidienne, ce qui peut être bénéfique chez les hommes présentant des symptômes des voies urinaires basses (LUTS) ou ceux recherchant davantage de spontanéité.

 

Considérations : tous les agents nécessitent des voies nerveuses intactes jusqu’au pénis ; l’efficacité peut donc être limitée en cas de DE neurogène ou après une chirurgie avec préservation nerveuse dont la récupération est incomplète. Les contre-indications comprennent l’utilisation concomitante de dérivés nitrés ou une hypotension sévère. Le conseil au patient doit insister sur la nécessité de la stimulation sexuelle et sur la nécessité éventuelle de plusieurs tentatives avant de déterminer l’efficacité.

 

Liens vers les notices

 

Déclaration de position :

B. Traitement par injection intracaverneuse (ICI)

Le traitement par injection intracaverneuse (ICI) demeure l'option non chirurgicale la plus efficace pour la DE, avec des taux de réponse supérieurs à 80 %, même dans les cas sévères d'origine neurogène ou vasculogène. Les agents utilisés comprennent l'alprostadil (en monothérapie) ou des mélanges magistraux tels que le bimix (papavérine + phentolamine), le trimix (papavérine + phentolamine + alprostadil) et le quadmix (avec ajout d'atropine).

 

Mécanisme : Ces agents agissent par vasodilatation directe du muscle lisse via diverses voies intracellulaires — AMPc, GMPc et blocage alpha-adrénergique — sans nécessiter d'influx nerveux. L'ICI est donc particulièrement utile chez les patients post-prostatectomie et diabétiques.

 

Considérations : Une sélection et une éducation appropriées des patients sont essentielles pour minimiser les complications. Les effets indésirables comprennent la douleur pénienne (en particulier avec l'alprostadil), le priapisme, la fibrose et les ecchymoses. L'ajustement posologique doit être individualisé, idéalement dans le cadre d'un enseignement supervisé au cabinet. La rotation régulière des sites d'injection et le respect des recommandations de fréquence d'administration (pas plus de 3x/semaine) contribuent à atténuer la fibrose et la formation de cicatrices.

C. Alprostadil intra-urétral (MUSE) – inclus principalement pour des raisons historiques

Alprostadil intra-urétral (MUSE) – inclus principalement pour des raisons historiques

Le système urétral médicamenteux pour l'érection (Medicated Urethral System for Erection, MUSE) administre l'alprostadil sous forme de suppositoire transurétral. L'alprostadil, une prostaglandine E1 de synthèse, stimule directement l'adénylate cyclase, augmentant l'AMPc intracellulaire et favorisant le relâchement du muscle lisse indépendamment des voies du monoxyde d'azote.

 

Efficacité : Les taux de réponse rapportés varient, 30–60% des hommes obtenant des érections suffisantes pour un rapport sexuel. Le MUSE peut être particulièrement utile chez les patients présentant une contre-indication aux traitements systémiques ou préférant une option ni injectable ni orale.

 

Considérations : Les effets indésirables courants comprennent une gêne pénienne ou urétrale, de légers saignements urétraux et une sensation de brûlure. L'hypotension systémique est rare mais peut survenir, en particulier chez les patients dont l'état cardiovasculaire initial est précaire. Les patients doivent être informés de la technique d'administration appropriée et de l'importance d'uriner au préalable afin de faciliter l'absorption urétrale. Ce traitement a un taux de succès assez faible et devient de plus en plus difficile à trouver en pharmacie.

D. Résumé

Le choix du traitement de la DE doit être adapté à l'étiologie sous-jacente, aux préférences du patient, aux comorbidités et aux résultats des traitements antérieurs. Bien que les inhibiteurs de la PDE5 demeurent le traitement de base pour la plupart des hommes, le traitement intracaverneux offre une alternative thérapeutique pour ceux qui présentent des contre-indications ou une mauvaise réponse. La prise de décision partagée, l'approche par essais et erreurs et l'éducation du patient demeurent essentielles pour optimiser les résultats et l'observance.

III. Évaluations de la DE
Évaluations numériques

Afin de soutenir à la fois les professionnels de santé et les patients, la SMSNA donne accès à un ensemble de questionnaires validés et d’applications d’auto-évaluation. Ces outils peuvent être utilisés par les cliniciens et les chercheurs pour évaluer la santé sexuelle en contexte clinique et de recherche, ainsi que par les patients qui souhaitent mieux comprendre leur propre fonction sexuelle, leur satisfaction et les préoccupations de santé associées. Les instruments suivants sont disponibles. Voici quelques évaluations à envisager dans le bilan de la DE. La SMSNA propose une suite d’évaluations numériques en médecine sexuelle. Consultez SMSNA pour la liste complète des évaluations disponibles.

 

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