CIWA-Ar pour le sevrage alcooliqueTraduction par IA

Introduction

Des signes ou symptômes du syndrome de sevrage alcoolique (SSA) surviennent chez environ la moitié des patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool (TUA) qui réduisent brutalement leur consommation ou s'abstiennent de toute consommation d'alcool, et peuvent évoluer vers un delirium tremens en l'absence de traitement. (Goodson et al, 2014). L'échelle Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) est un questionnaire de 10 items qui évalue les signes, les symptômes et la sévérité du sevrage alcoolique afin de guider le traitement (Sullivan et al, 1989). Le SSA est classé en léger, modéré et sévère par l'American Society of Addiction Medicine (ASAM, 2020). Les protocoles de traitement (c.-à-d. soins de soutien, surveillance prolongée, traitement par benzodiazépines) et l'orientation du patient (c.-à-d. ambulatoire, centre de sevrage, hospitalisation) varient selon les facteurs de risque et le contexte clinique (soins primaires ou service d'urgence). Tiglao, Meisenheimer & Oh (2021) ont publié un protocole de prise en charge ambulatoire du SSA fondé sur le questionnaire CIWA-Ar. Cette évaluation intègre leur algorithme de prise en charge du SSA afin d'aider les prestataires de soins ambulatoires à orienter le traitement et l'orientation appropriés des patients à risque de SSA. 

L'échelle Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) est un questionnaire de 10 items qui évalue les signes, les symptômes et la sévérité du sevrage alcoolique afin de guider le traitement (Sullivan et al, 1989). 

Des points sont attribués aux réponses aux 10 premières questions. La somme de ces points détermine le score et la classification du SSA. Le SSA est classé en léger, modéré et sévère par l'American Society of Addiction Medicine (ASAM, 2020). 

Les recommandations suivantes s'afficheront selon l'algorithme de prise en charge du SSA publié par Tiglao et al (2021). Les recommandations incluent des tableaux issus de cette publication présentant les médicaments oraux utilisés pour traiter le SSA léger à modéré, les symptômes attendus du syndrome de sevrage alcoolique après l'arrêt de la consommation d'alcool et l'algorithme de prise en charge du SSA. 

¹Facteurs de risque de symptômes compliqués

• Antécédents de delirium ou de convulsions liés au sevrage alcoolique

• Épisodes de sevrage antérieurs multiples

• Maladie comorbide

• Âge > 65 ans

• Longue durée de consommation d'alcool (consommation importante d'alcool pendant cinq jours ou plus au cours du dernier mois)

• Convulsions au cours de l'épisode de sevrage actuel

• Hyperactivité autonome marquée à la présentation

• Dépendance physiologique aux agents GABAergiques

²Facteurs de risque de prise en charge hospitalière

• Affection médicale ou psychiatrique nécessitant un traitement hospitalier

• Affection chronique instable

• Incapacité à tolérer les médicaments par voie orale

• Altération psychiatrique ou cognitive sévère

• Risque imminent de préjudice

³Facteurs de risque de prise en charge du sevrage de niveau 2

• Dépendance physiologique aux opioïdes ou trouble de l'usage des opioïdes

• Sevrage sévère il y a < 1 an

• Âge avancé ou antécédents d'épilepsie

• Symptômes psychiatriques légers ou stables

* La recommandation « envisager un traitement hospitalier » apparaîtra avec les options de prise en charge du sevrage de niveau 1 ou de niveau 2 (si les critères sont remplis), afin que le prestataire de soins puisse examiner pleinement toutes les options de prise en charge applicables.

Prise en charge du sevrage de niveau 1

Considérations relatives à la prise en charge

• Un cadre de traitement de niveau 1 pour la prise en charge du sevrage comprend une clinique ambulatoire usuelle.

• Si cela n'a pas été fait, envisager des examens de laboratoire selon l'indication clinique et réévaluer les critères de prise en charge (niveau 1, niveau 2, hospitalière). Envisager notamment :

  • CMP (BMP = bilan hépatique)

  • NFS avec formule leucocytaire

  • Dépistage urinaire de drogues

  • Alcoolémie

• Mettre en relation les symptômes du patient avec le temps écoulé depuis sa dernière consommation d'alcool. Cela facilite le suivi de la progression des symptômes, les conseils anticipés et la surveillance de l'adéquation de la prise en charge du sevrage. 

• Soins de soutien

  • Informer les patients sur l'évolution du sevrage

  • Surveiller l'apparition d'un sevrage sévère

  • Informer les patients sur les points suivants :

    • Maintenir un environnement domestique peu stimulant

    • Consommer des liquides sans caféine

    • Prendre quotidiennement un multivitamine contenant 400 mcg d'acide folique

  • Prescrire de la thiamine (posologie habituelle de 100 mg par jour pendant trois à cinq jours)

• Il est possible de prescrire de la gabapentine (Neurontin) ou de la carbamazépine (Tegretol)

Surveillance et suivi

• La fréquence et le cadre de la surveillance ambulatoire du SSA doivent être guidés par la sévérité des symptômes, le risque de complications et les facteurs sociaux, notamment un soutien social fiable et un environnement domestique sûr. 

• La plupart des patients nécessiteront des évaluations quotidiennes jusqu'à cinq jours après leur dernière consommation d'alcool, mais la fréquence des évaluations peut augmenter ou diminuer selon l'évolution de la sévérité des symptômes.

  • Ces consultations peuvent être assurées par tout professionnel de santé. Les consultations en présentiel sont préférables, mais des rendez-vous en télémédecine peuvent alterner avec des consultations en personne.

  • L'évaluation doit comprendre plusieurs indicateurs de la sévérité des symptômes et de l'état de santé général, notamment l'état mental, l'hydratation, le sommeil, l'humeur, le risque suicidaire et la consommation de substances. 

  • La pression artérielle, le pouls et l'éthylotest respiratoire doivent être obtenus chaque fois que possible. 

  • L'évaluation doit également comprendre une mesure validée de la sévérité des symptômes de sevrage, idéalement avec le même instrument que l'évaluation initiale.

• Quand adresser le patient

  • La persistance des symptômes malgré plusieurs doses du médicament prescrit, des symptômes qui s'aggravent ou sévères (vomissements persistants, hallucinations, confusion ou convulsions), des signes de sédation excessive, une aggravation des symptômes psychiatriques ou des signes vitaux instables doivent conduire à un transfert vers un niveau de soins supérieur. 

  • Des symptômes en dehors de la période de sevrage attendue ou une reprise de la consommation d'alcool justifient également une orientation vers un spécialiste des addictions ou un programme de traitement hospitalier.

Prise en charge du sevrage de niveau 2

Considérations relatives à la prise en charge

• Un cadre de traitement de niveau 2 pour la prise en charge du sevrage emploie une surveillance prolongée sur place, qui dépasse les moyens de la plupart des cabinets de soins primaires. Parmi les exemples figurent les hôpitaux de jour, les établissements de santé mentale et les centres de traitement des addictions, qui peuvent surveiller chaque patient pendant plusieurs heures par jour et offrent un meilleur accès aux traitements spécialisés psychologiques ou psychiatriques.

• Si cela n'a pas été fait, envisager des examens de laboratoire selon l'indication clinique et réévaluer les critères de prise en charge (c.-à-d. hospitalière). Envisager notamment :

  • CMP (BMP = bilan hépatique) comprenant :

  • CMP (BMP = bilan hépatique)

  • NFS avec formule leucocytaire

  • Dépistage urinaire de drogues

  • Alcoolémie

• Mettre en relation les symptômes du patient avec le temps écoulé depuis sa dernière consommation d'alcool. Cela facilite le suivi de la progression des symptômes, les conseils anticipés et la surveillance de l'adéquation de la prise en charge du sevrage. 

• Prescrire des benzodiazépines de première intention (à action prolongée pour réduire au minimum les symptômes de rupture, et préférées à celles à action brève)

  • Chlordiazépoxide (Librium)

  • Diazépam (Valium)

  • Lorazépam (Ativan)

• Les benzodiazépines peuvent être administrées selon un schéma fixe ou déclenché par les symptômes. 

  • Le schéma fixe établit une dose et un horaire précis, avec une diminution progressive selon un calendrier défini. 

  • Le schéma déclenché par les symptômes consiste à administrer la dose au besoin, selon des scores CIWA-Ar ou SAWS spécifiques. L'utilisation des benzodiazépines déclenchée par les symptômes est préférable lorsque le patient ou l'aidant peut évaluer les symptômes de manière fiable et suivre les consignes posologiques.

• Les patients doivent être surveillés pour détecter une sédation excessive et une dépression respiratoire, en particulier en présence d'une hépatopathie. Chez les patients atteints d'une hépatopathie, envisager des benzodiazépines à métabolisme hépatique moindre, telles que le lorazépam (Ativan) et l'oxazépam (Serax)..

• En cas de contre-indications aux benzodiazépines ou si le risque lié à leur utilisation l'emporte sur les bénéfices, la gabapentine, la carbamazépine et le phénobarbital peuvent être envisagés comme monothérapies alternatives

• Prescrire la gabapentine, la carbamazépine et le valproate (Depacon) en traitement adjuvant si les symptômes persistent malgré une utilisation adéquate des benzodiazépines.

Surveillance et suivi

• La fréquence et le cadre de la surveillance ambulatoire du SSA doivent être guidés par la sévérité des symptômes, le risque de complications et les facteurs sociaux, notamment un soutien social fiable et un environnement domestique sûr. 

• La plupart des patients nécessiteront des évaluations quotidiennes jusqu'à cinq jours après leur dernière consommation d'alcool, mais la fréquence des évaluations peut augmenter ou diminuer selon l'évolution de la sévérité des symptômes.

  • Ces consultations peuvent être assurées par tout professionnel de santé. Les consultations en présentiel sont préférables, mais des rendez-vous en télémédecine peuvent alterner avec des consultations en personne.

  • L'évaluation doit comprendre plusieurs indicateurs de la sévérité des symptômes et de l'état de santé général, notamment l'état mental, l'hydratation, le sommeil, l'humeur, le risque suicidaire et la consommation de substances. 

  • La pression artérielle, le pouls et l'éthylotest respiratoire doivent être obtenus chaque fois que possible. 

  • L'évaluation doit également comprendre une mesure validée de la sévérité des symptômes de sevrage, idéalement avec le même instrument que l'évaluation initiale.

• Quand adresser le patient

  • La persistance des symptômes malgré plusieurs doses du médicament prescrit, des symptômes qui s'aggravent ou sévères (vomissements persistants, hallucinations, confusion ou convulsions), des signes de sédation excessive, une aggravation des symptômes psychiatriques ou des signes vitaux instables doivent conduire à un transfert vers un niveau de soins supérieur. 

  • Des symptômes en dehors de la période de sevrage attendue ou une reprise de la consommation d'alcool justifient également une orientation vers un spécialiste des addictions ou un programme de traitement hospitalier.

Prise en charge hospitalière

Considérations relatives à la prise en charge

• Les patients présentant des symptômes sévères (score ≥ 19) ou compliqués doivent être adressés au service d'urgence le plus proche en vue d'une hospitalisation.

• Si cela n'a pas été fait, envisager des examens de laboratoire selon l'indication clinique

  • CMP (BMP = bilan hépatique)

  • NFS avec formule leucocytaire

  • Dépistage urinaire de drogues

  • Alcoolémie

• Mettre en relation les symptômes du patient avec le temps écoulé depuis sa dernière consommation d'alcool. Cela facilite le suivi de la progression des symptômes, les conseils anticipés et la surveillance de l'adéquation de la prise en charge du sevrage. 

Envisager une prise en charge hospitalière

 Bien que le patient ne présente PAS nécessairement de risque supplémentaire (ci-dessous) justifiant une prise en charge hospitalière, des anomalies biologiques justifient d'envisager une prise en charge hospitalière.

• SSA sévère (score ≥ 19)

• Facteurs de risque de symptômes compliqués

• Facteurs de risque de prise en charge hospitalière

Considérations relatives à la prise en charge

• Mettre en relation les symptômes du patient avec le temps écoulé depuis sa dernière consommation d'alcool. Cela facilite le suivi de la progression des symptômes, les conseils anticipés et la surveillance de l'adéquation de la prise en charge du sevrage. 

• Envisager une prise en charge hospitalière

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Alcohol Withdrawal Syndrome: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.