Trou anioniqueTraduction par IA

Le calculateur du trou anionique (TA) est souvent utilisé pour déterminer si l'acidose métabolique d'un patient s'accompagne également d'un trou anionique élevé. L'acidose avec trou anionique augmenté constitue un diagnostic différentiel distinct par rapport à l'acidose sans trou anionique.

Ce que mesure le trou anionique

Le trou anionique sérique (TA) est une valeur calculée qui estime la différence entre les cations sériques mesurés (sodium) et les anions mesurés (chlorure et bicarbonate) :

TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)

La plage normale est généralement de 8–12 mEq/L, bien qu'elle varie quelque peu selon le laboratoire et la méthode de dosage (notamment avec les anciennes et les nouvelles électrodes à chlorure).

Le principe : pourquoi cela fonctionne

L'organisme maintient l'électroneutralité : le total des cations doit être égal au total des anions dans le sérum. Mais les bilans biochimiques de routine ne mesurent que Na⁺, Cl⁻ et HCO₃⁻ ; ils ne mesurent pas les ions « non mesurés » tels que l'albumine, les phosphates, les sulfates, le lactate et d'autres anions organiques qui contribuent également au côté anionique du bilan.

Le trou anionique est essentiellement un substitut de ces anions non mesurés. À l'état normal, ce trou est faible et stable, car l'albumine (chargée négativement) en représente la plus grande part. Lorsqu'un processus pathologique génère un excès d'acides organiques ou inorganiques, ces anions acides s'accumulent dans le sang et élargissent le trou calculé, alors même que c'est le bicarbonate qui est en réalité consommé pour tamponner l'acide.

Pourquoi il est important sur le plan clinique

1. Différenciation des causes d'acidose métabolique — C'est l'utilisation principale du calculateur. Un bicarbonate bas ne permet pas à lui seul de savoir pourquoi il est bas. La répartition de l'acidose métabolique en catégories à TA élevé et à TA normal (hyperchlorémique) restreint considérablement le diagnostic différentiel :

   • Acidose à TA élevé : penser à l'acidocétose (diabétique, alcoolique, de jeûne), à l'acidose lactique, à l'insuffisance rénale, aux intoxications (méthanol, éthylène glycol, salicylés) — souvent mémorisées à l'aide de moyens mnémotechniques tels que MUDPILES ou GOLD MARK.

   • Acidose à TA normal : penser à une perte digestive de bicarbonate (diarrhée), à l'acidose tubulaire rénale, à l'insuffisance rénale débutante ou à l'administration excessive de chlorure.

2. Détection des troubles acido-basiques mixtes — Le calcul du « delta-delta » (variation du TA par rapport à la variation du HCO₃⁻) peut révéler un second processus acido-basique masqué, par exemple une alcalose métabolique concomitante qui masque l'importance de l'acidose.

3. Dépistage toxicologique — Un TA élevé de façon inattendue chez un patient sans cause évidente peut être un indice précoce d'une ingestion d'alcool toxique, justifiant des examens complémentaires (trou osmolaire, dosages spécifiques) avant confirmation.

4. Suivi de la gravité et des tendances — Des mesures sériées du TA aident à suivre la réponse au traitement (p. ex., résolution d'une acidocétose diabétique) ou l'aggravation d'un processus sous-jacent.

L'importance de l'albumine sérique

La réserve la plus importante sur le plan clinique est que le TA dépend fortement de l'albumine sérique, car l'albumine est le principal anion non mesuré. L'hypoalbuminémie (fréquente chez les patients en état critique, dénutris ou cirrhotiques) abaisse le TA de base « attendu », ce qui peut masquer une véritable acidose à TA élevé si l'on ne corrige pas.

La correction standard :
TA corrigé = TA mesuré + 2,5 × (4,0 − albumine du patient en g/dL)

Formules incluses dans cet outil

1. Trou anionique = Na - (Cl + HCO3-) ou Trou anionique, mEq/L = sodium, mEq/L - (chlorure, mEq/L+ bicarbonate, mEq/L)

2. Delta gap = le trou anionique du patient – le trou anionique « normal » (considéré comme étant de 10 à 12)

3. Rapport delta = delta du trou anionique / (24 - bicarbonate, mEq/L)

4. Trou anionique corrigé de l'albumine, mEq/L = trou anionique + [ 2,5 × (4 - albumine, g/dL) ]

5. Delta gap corrigé de l'albumine, mEq/L = trou anionique corrigé de l'albumine - trou anionique « normal » (considéré comme étant de 10 à 12)

6. Rapport delta corrigé de l'albumine = delta gap corrigé de l'albumine / (24 - bicarbonate, mEq/L)

Interprétation

Le rapport delta est le rapport entre la quantité d'anions supplémentaires dans l'organisme et la quantité de H+ supplémentaires. Le volume de distribution de l'anion et son excrétion influencent ce rapport. Les acides organiques, dont la distribution est plus large, peuvent produire des trous anioniques plus faibles que les acides inorganiques, qui peuvent rester confinés au compartiment extracellulaire.

Considérations étiologiques

La prise en charge d'une acidose à trou anionique consiste à corriger la cause sous-jacente et varie selon l'étiologie précise.

Acidose métabolique à trou anionique : MUDPILERS

• Méthanol

• Urémie

• Acidocétose diabétique/acidocétose alcoolique

• Paraldéhyde

• Isoniazide

• Acidose lactique

• Éthanol/éthylène glycol

• Rhabdomyolyse/insuffisance rénale

• Salicylés

Acidose sans trou anionique : HARDUPS

• Hyperalimentation

• Acétazolamide

• Acidose tubulaire rénale

• Diarrhée

• Urétéro-entérostomie (ou fistule urétéro-entérique)

• Post-hypocapnie

• Spironolactone

Acidose respiratoire aiguë : 

• Dépression du système nerveux central (médicaments/AVC)

• Obstruction des voies aériennes

• Pneumonie

• Œdème pulmonaire

• Hémothorax/pneumothorax

• Myopathie

Acidose respiratoire chronique :

• BPCO

• Maladie pulmonaire restrictive

• Tout état d'hypoventilation

Alcalose métabolique : CLEVER PD

• Contraction (volémique)

• Réglisse

• Causes endocriniennes (syndrome de Conn, syndrome de Cushing ou syndrome de Bartter)

• Vomissements

• Excès d'alcalins

• Alcalose de réalimentation

• Post-hypercapnie

• Diurétiques

Alcalose respiratoire : CHAMPS (penser à l'accélération de la respiration)

• Affection du système nerveux central (SNC)

• Hypoxie

• Anxiété

• Ventilateurs mécaniques

• Progestérone

• Salicylés/sepsis

Oh MS, Carroll HJ. The anion gap. N Engl J Med. 1977 Oct 13;297(15):814-7. doi: 10.1056/NEJM197710132971507. PMID: 895822.