4Ts Score for Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
Estime la probabilité pré-test de thrombopénie induite par l'héparine (TIH).
Créateur
Dr. Andreas Greinacher, MDInstructions
Pour calculer le pourcentage de baisse des plaquettes, utiliser la numération plaquettaire la plus élevée immédiatement avant la diminution potentiellement liée à la TIH.
Pour calculer le nombre de jours, considérer le premier jour d'exposition à l'héparine comme le jour 0. Utiliser le jour où la numération plaquettaire commence à baisser après le jour 0, et non le jour où le nadir plaquettaire est atteint.
Ampleur de la baisse de la numération plaquettaire
Score 4Ts de la thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
Définition
Le score 4Ts est un système de score clinique pré-test de la thrombopénie induite par l'héparine (TIH), effet indésirable médicamenteux rapide et potentiellement mortel lié à l'exposition à l'héparine. Il est conçu pour être appliqué avant de demander la recherche d'anticorps anti-TIH en laboratoire, afin d'aider les cliniciens à déterminer si la baisse de la numération plaquettaire d'un patient est vraisemblablement due à la TIH plutôt qu'à l'une des nombreuses autres causes de thrombopénie chez les patients hospitalisés (sepsis, circulation extracorporelle récente, médicaments, embolie pulmonaire aiguë, insuffisance rénale terminale, cirrhose ou dispositifs artériels à demeure).
Les quatre « T »
Chacune des quatre catégories est cotée 0, 1 ou 2 points, pour une étendue totale possible de 0–8 :
Catégorie | 2 points | 1 point | 0 point |
|---|---|---|---|
Thrombopénie | Baisse plaquettaire >50% ET nadir ≥20 ×10⁹/L⁻¹ | Baisse plaquettaire de 30–50% OU nadir de 10–19 ×10⁹/L⁻¹ | Baisse plaquettaire <30% OU nadir <10 ×10⁹/L⁻¹ |
Timing de la baisse plaquettaire | Début clair aux jours 5–10 après le début de l'héparine, OU ≤1 jour en cas d'exposition à l'héparine au cours des 30 derniers jours | Compatible avec une baisse aux jours 5–10 mais non clair (numérations manquantes), OU début ≤1 jour si l'exposition à l'héparine remonte à 31–100 jours | Baisse plaquettaire ≤4 jours sans exposition récente à l'héparine |
Thrombose ou autres séquelles | Nouvelle thrombose, nécrose cutanée ou réaction systémique aiguë après un bolus d'héparine IV | Thrombose progressive/récidivante, lésions cutanées érythémateuses ou thrombose suspectée (non encore prouvée) | Aucune |
auTres causes de thrombopénie | Aucune évidente | Possible | Certaine |
Interprétation du score
Score total | Probabilité pré-test | Valeur prédictive positive |
|---|---|---|
0–3 | Faible | VPP ≤5% (dans l'étude originale), <1% (dans la méta-analyse) ; exclusion très fiable |
4–5 | Intermédiaire | VPP d'environ ~11% (dans l'étude originale), d'environ ~14% (dans la méta-analyse) |
6–8 | Élevée | VPP d'environ ~34% (dans l'étude originale), d'environ ~64% (dans la méta-analyse) |
Point clinique essentiel :
La principale force du score est sa valeur prédictive négative — un score de faible probabilité (0–3) présente une valeur prédictive négative d'environ 0,998 dans la plus vaste méta-analyse (Cuker et al., 2012, Blood), ce qui signifie que la TIH peut être écartée avec confiance sans examens complémentaires. La valeur prédictive positive aux scores plus élevés est nettement moins convaincante ; par conséquent, les scores intermédiaires/élevés doivent conduire à des examens de laboratoire complémentaires (dosage des anticorps anti-PF4/héparine) plutôt qu'être considérés comme diagnostiques à eux seuls.
Il est important de noter que l'une des quatre composantes (« autres causes de thrombopénie ») est subjective. Les autres causes de thrombopénie peuvent inclure le sepsis, une circulation extracorporelle récente, des médicaments, une embolie pulmonaire aiguë, une insuffisance rénale terminale, une cirrhose ou des dispositifs artériels à demeure.
En 2018, les recommandations de l'American Society of Hematology (ASH) recommandaient fortement d'utiliser le score 4Ts, plutôt que la impression clinique globale, pour estimer la probabilité de TIH. Elles recommandaient également fortement de ne demander des examens de laboratoire que si la probabilité de TIH du patient est intermédiaire ou élevée, sur la base de données de certitude modérée.
Le gold standard pour le diagnostic de la TIH a été défini comme l'un des suivants :
Un test de libération de la sérotonine plaquettaire (SRA) avec ≥50% de libération de sérotonine et un dosage immuno-enzymatique (EIA) PF4/polyanion positif (et non un seuil de >0,40 DO), OU
Un test d'activation plaquettaire induite par l'héparine (HIPA) positif avec au moins 3 plaquettes de donneurs sur 4.
Outil complémentaire à envisager :
Le score HEP (HIT Expert Probability) a été élaboré spécifiquement comme alternative offrant une meilleure concordance interobservateurs que le score 4Ts, à partir d'un consensus plus large (26 experts).
Toutes les questions et résultats possibles
Critères des 4TsTitre non visible
Thrombopénie
Ampleur de la baisse de la numération plaquettaire
Select one option:
- Baisse de la numération plaquettaire >50% ET nadir ≥20
- Baisse de la numération plaquettaire de 30-50% OU nadir de 10-19
- Baisse de la numération plaquettaire <30% OU nadir <10
Chronologie de la baisse de la numération plaquettaire
Select one option:
- Début clair entre les jours 5-10 d'exposition à l'héparine, OU baisse plaquettaire ≤1 jour avec exposition antérieure à l'héparine au cours des 30 derniers jours
- Compatible avec une baisse aux jours 5-10, mais non clair (p. ex., numérations plaquettaires manquantes), OU début après le jour 10, OU baisse ≤1 jour avec exposition antérieure à l'héparine il y a 30-100 jours
- Baisse de la numération plaquettaire à <4 jours sans exposition récente à l'héparine
Thrombose ou autres séquelles
Select one option:
- Nouvelle thrombose OU nécrose cutanée ; réaction systémique aiguë après un bolus d'héparine IV
- Thrombose progressive OU récidivante ; lésions cutanées non nécrosantes (érythémateuses) ; thrombose suspectée non encore prouvée
- Aucune
Autres causes de thrombopénie
Select one option:
- Aucune apparente
- Possible
- Certaine
Résultats possibles
Faible probabilité de TIH
Score de 0-3 points : faible probabilité pré-test de thrombopénie induite par l'héparine.
VPP ≤5% dans l'étude originale, VPP <1% dans la méta-analyse
La TIH est peu probable :
Envisager d'autres causes de thrombopénie
Envisager un avis hématologique si indiqué.
La recherche d'anticorps anti-TIH ou un test fonctionnel peut ne pas être nécessaire.
Poursuivre ou reprendre l'héparine si indiqué.
Avant de réaliser une recherche d'anticorps anti-TIH, longue à obtenir, ou de substituer empiriquement l'héparine par un autre anticoagulant, envisager d'utiliser le score HEP (HIT Expert Probability) en complément de cet outil, comme évaluation alternative. Le score HEP a été élaboré à partir d'un consensus d'experts (26 experts de la TIH) et a démontré une meilleure concordance interobservateurs que le score 4Ts.
Le jugement clinique et une évaluation clinique complète doivent guider la prise en charge.
Forte probabilité de TIH
Score de 6-8 points : forte probabilité pré-test de thrombopénie induite par l'héparine.
VPP d'environ ~34% dans l'étude originale, d'environ ~64% dans la méta-analyse
Une évaluation clinique et une intervention urgentes peuvent être justifiées :
Interrompre les produits à base d'héparine et les remplacer par un anticoagulant non hépariné.
Demander la recherche d'anticorps anti-TIH (ELISA) ; selon le résultat, déterminer si un test fonctionnel (p. ex., test de libération de la sérotonine) est nécessaire pour diagnostiquer la TIH.
Rechercher une thrombose si la TIH est diagnostiquée.
Envisager un avis hématologique.
Avant de réaliser une recherche d'anticorps anti-TIH, longue à obtenir, ou de substituer empiriquement l'héparine par un autre anticoagulant, envisager d'utiliser le score HEP (HIT Expert Probability) en complément de cet outil, comme évaluation alternative. Le score HEP a été élaboré à partir d'un consensus d'experts (26 experts de la TIH) et a démontré une meilleure concordance interobservateurs que le score 4Ts.
Le jugement clinique et une évaluation clinique complète doivent guider la prise en charge.
Probabilité intermédiaire de TIH
Score de 4-5 points : probabilité pré-test intermédiaire de thrombopénie induite par l'héparine.
VPP d'environ ~11% dans l'étude originale, d'environ ~14% dans la méta-analyse
Envisager une évaluation et une intervention complémentaires :
Interrompre les produits à base d'héparine et les remplacer par un anticoagulant non hépariné.
Demander la recherche d'anticorps anti-TIH (ELISA) ; selon le résultat, déterminer si un test fonctionnel (p. ex., test de libération de la sérotonine) est nécessaire pour diagnostiquer la TIH.
Rechercher une thrombose si la TIH est diagnostiquée.
Envisager un avis hématologique.
Avant de réaliser une recherche d'anticorps anti-TIH, longue à obtenir, ou de substituer empiriquement l'héparine par un autre anticoagulant, envisager d'utiliser le score HEP (HIT Expert Probability) en complément de cet outil, comme évaluation alternative. Le score HEP a été élaboré à partir d'un consensus d'experts (26 experts de la TIH) et a démontré une meilleure concordance interobservateurs que le score 4Ts.
Le jugement clinique et une évaluation clinique complète doivent guider la prise en charge.
Citation
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
Bibliographie
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
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