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Evaluación y manejo del tromboembolismo venoso en el servicio de urgencias

Traducción con IA

Traducido de inglés a español mediante IA.

¿Detectaste un problema? Avisa al autor:

Aplicación para la evaluación, el diagnóstico y el manejo de pacientes con TEV en urgencias, a fin de estratificar el tratamiento hospitalario frente al ambulatorio.

Proporcionado porOSU Center for Health Sciences
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Instrucciones

Para su uso en el tratamiento de pacientes hemodinámicamente estables con TEV que no presentan síntomas de isquemia de la extremidad.  

 

Transfiera de inmediato a un especialista vascular si el paciente:

  • está hemodinámicamente inestable,
  • presenta signos o síntomas de isquemia de la extremidad,  *O*
  • presenta una TVP muy sintomática y/o síntomas isquémicos al deambular.

 

NO es necesario que los pacientes cuenten con confirmación radiológica de TEV para ser evaluados con esta aplicación.

 

Si coexisten varios escenarios (p. ej., TVP y EP), la aplicación debe ejecutarse por separado para cada escenario, asignando al paciente el nivel de atención más alto (p. ej., traslado > hospitalización > atención ambulatoria.)

¿Por qué los médicos deben considerar una herramienta de detección de la enfermedad tromboembólica venosa (TEV)?

La detección de la TEV es fundamental para el diagnóstico temprano, la reducción de complicaciones, la prevención de recurrencias y la mejora de los resultados generales de los pacientes.

 

  1. Detección temprana y prevención de complicaciones graves

    • La TEV, que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), puede poner en peligro la vida si no se detecta de manera temprana.

    • El diagnóstico temprano permite intervenciones oportunas para prevenir desenlaces graves como el TEP, que puede ser mortal.

  2. Estrategia de prevención costo-efectiva

    • La detección temprana de la TEV reduce la carga económica asociada con el tratamiento de la enfermedad avanzada, incluidas las hospitalizaciones y la anticoagulación a largo plazo.

 

Componentes de la aplicación

La aplicación de detección de TEV incorpora varias modalidades de evaluación para ayudar al médico a detectar la presencia y la probabilidad preprueba de TEV, y a determinar si el paciente es candidato a atención hospitalaria o ambulatoria.

 

  1. Calculadora de la puntuación de Wells para TVP y TEP

  2. Regla PERC y criterios de Hestia para el tromboembolismo pulmonar

  3. Árbol de decisión clínica para TEV sospechada cuando la confirmación radiológica no está disponible de inmediato

  4. Estrategias de manejo de medicamentos antitrombóticos para el manejo hospitalario y ambulatorio

  5. Selección del manejo no farmacológico de la TEV

 

Los estudios indican que una anticoagulación adecuada puede disminuir las tasas de TEV recurrente y de complicaciones asociadas. Otros factores, como el riesgo de sangrado, también influyen en el uso juicioso de los anticoagulantes. Los planes de tratamiento farmacológico en presencia de factores de riesgo de sangrado requerirán un escrutinio adicional, ya que el médico y el paciente deben sopesar los riesgos frente a los beneficios.

 

El contenido de esta aplicación se proporciona con fines informativos únicamente para profesionales médicos y no está destinado a ser utilizado ni considerado por ellos como asesoramiento médico específico, diagnóstico o tratamiento, cuya determinación sigue siendo responsabilidad de los profesionales médicos respecto de sus pacientes.

 

Lógica de la aplicación

Para conocer cómo funciona la lógica de la aplicación, puede inspeccionar el constructor de la aplicación o consultar el Mapa de la lógica de la aplicación de evaluación y manejo de la TEV en el servicio de urgencias.

 

Todas las preguntas y los resultados posibles

Evaluación de ETV en el servicio de urgenciasTítulo no visible
¿Cuál es el estado clínico de la (posible) ETV del paciente?

Select one option:

  • TEP confirmado radiológicamente
  • TVP confirmada radiológicamente
  • TEP sospechado (sin confirmación radiológica)
  • TVP sospechada (sin confirmación radiológica)
TVP confirmada radiológicamente
¿La TVP es distal o proximal?

*Si hay compromiso de las venas pélvicas (vena ilíaca externa), considere firmemente una TC de abdomen/pelvis con contraste para evaluar la presencia de un trombo central.  Si el paciente no puede recibir contraste, se prefiere una TC sin contraste a no realizar TC.

Select one option:

  • Distal
  • Proximal (o con un componente proximal)
TVP distal: anticoagulación vs. vigilancia clínica

Las guías sugieren que algunos pacientes con TVP distal aislada podrían no requerir tratamiento anticoagulante.

 

El tratamiento anticoagulante debe iniciarse cuando:

  • El paciente tiene cáncer: activo o diagnosticado en los 6 meses previos. (ESC 2019)
  • El paciente tiene alto riesgo de recurrencia de ETV.* (ESC 2022)

 

Se debe considerar firmemente la anticoagulación en pacientes sin mayor riesgo de sangrado que tengan una relación beneficio-riesgo favorable, hasta que se puedan completar un mayor seguimiento y evaluación.

 

Si no se implementa el tratamiento anticoagulante, se debe implementar una vigilancia clínica estricta.  La vigilancia clínica incluye el monitoreo seriado de la extensión del trombo hacia el sistema proximal o cerca de este.  Se debe iniciar la anticoagulación de inmediato si el trombo se encuentra a 3-5cm de la unión proximal y/o mide 5cm o más de longitud. (ESC 2022, CHEST 2021)

 

 

*Los factores de riesgo de ETV recurrente o progresiva incluyen hospitalización o movilidad reducida, cáncer activo (especialmente si es metastásico o está en quimioterapia), embarazo, ausencia de factor(es) de riesgo reversible(s) de ETV y/o baja reserva cardiopulmonar. (ESC 2022, CHEST 2021)

Select one option:

  • TVP distal: Iniciar anticoagulación.
  • TVP distal: iniciar vigilancia clínica.
TVP sospechada (sin confirmación radiológica)
TVP sospechada: ¿El dímero D es positivo?

Utilice un ensayo de sensibilidad moderada o alta.

Select one option:

  • No: TVP improbable.
  • Sí
¿Se dispone de ecografía venosa?

Select one option:

  • No: anticoagular hasta completar el estudio radiológico.
  • Sí
¿La ecografía es positiva para TVP?

Select one option:

  • No: Buscar un diagnóstico alternativo.
  • Sí
¿Cuál es la anatomía de la TVP?

Las guías sugieren que pacientes selectos con TVP distal aislada podrían no requerir tratamiento anticoagulante.

 

Se debe iniciar el tratamiento anticoagulante cuando:

  • El paciente tiene cáncer: activo o diagnosticado en los 6 meses previos. (ESC 2019)
  • El paciente tiene alto riesgo de recurrencia de ETV.* (ESC 2022)

 

Se debe considerar firmemente la anticoagulación en pacientes sin aumento del riesgo de sangrado y con una relación beneficio-riesgo favorable, hasta que se pueda completar el seguimiento y la evaluación adicionales.

 

Si no se implementa el tratamiento anticoagulante, se debe implementar una vigilancia clínica estricta.  La vigilancia clínica incluye el monitoreo seriado de la extensión del trombo hacia el sistema proximal o cerca de él.  Se debe iniciar la anticoagulación de inmediato si el trombo se encuentra a 3-5 cm de la unión proximal y/o tiene una longitud de 5 cm o más. (ESC 2022, CHEST 2021)

 

*si hay afectación de las venas pélvicas (vena ilíaca externa), considere firmemente una TC de abdomen/pelvis con contraste para evaluar la presencia de un coágulo central.  Si el paciente no puede recibir contraste, se prefiere una TC sin contraste a no realizar TC.

 

 

Select one option:

  • TVP proximal o con componente proximal: anticoagulación recomendada por las guías.
  • TVP distal: se desea anticoagulación.
  • TVP distal: No se desea la anticoagulación. Implementar vigilancia clínica.
Sospecha de EP (sin confirmación radiológica)
¿Hay angiotomografía (CTA) disponible?

Select one option:

  • No
  • Sí
EP sospechada: ¿El dímero D es positivo?

Utilice un ensayo de sensibilidad moderada o alta.

Select one option:

  • No: EP poco probable.
  • Sí: anticoagular hasta completar el estudio radiológico.
¿El paciente tiene una EP?

*Si la sospecha clínica de EP es alta y la TC es negativa, considere consultar al especialista vascular.

 

Select one option:

  • No: buscar un diagnóstico alternativo.
  • Sí
EP confirmada radiológicamente
¿El paciente tiene una EP masiva, submasiva o de bajo riesgo?

Criterios de EP de alto riesgo (masiva):

  • Hipotensión sostenida (PAS < 90 mmHg durante ≥ 15 minutos o que requiere soporte inotrópico) *O*
  • Ausencia de pulso *O*
  • FC sostenida < 40 BPM con signos/síntomas de choque

 

Criterios de EP de riesgo intermedio (submasiva):

  • PAS > 90 mmHg y disfunción del VD o necrosis miocárdica, definida como la presencia de CUALQUIERA de los siguientes:
    • Relación VD/VI > 0,9  *O*  disfunción sistólica del VD en ECO o TC
    • Elevación del BNP (> 90 pg/mL)  *O*  elevación del NT-proBNP (> 500 pg/mL)
    • Cambios en el ECG  *O*  troponina positiva (troponina I > 0,4 ng/mL o troponina T > 0,1 ng/mL)

 

Criterios de EP de bajo riesgo:

  • El paciente no cumple los criterios anteriores (normotenso, sin evidencia de sobrecarga del corazón derecho, biomarcadores normales.)

 

BNP indica péptido natriurético cerebral; PA, presión arterial; BPM, latidos por minuto; TC, tomografía computarizada; ECO, ecocardiograma; ECG, electrocardiografía; VI, ventricular izquierdo; y VD, ventricular derecho. (AHA 2013, Am J Respir Crit Care Med 2018)

Select one option:

  • TEP de bajo riesgo
  • EP de riesgo intermedio (submasiva)
  • EP de alto riesgo (masiva): estabilizar y trasladar a un médico de cuidados críticos y/o a un especialista vascular. Anticoagular según el médico receptor.
¿Presenta el paciente una EP SUBSEGMENTARIA (y ninguna otra ETV)?

Select one option:

  • No
  • Sí
EP subsegmentaria y de bajo riesgo

Las guías sugieren que ciertos pacientes con EP subsegmentaria aislada (sin TVP proximal) podrían no requerir tratamiento anticoagulante.

 

Se debe iniciar el tratamiento anticoagulante cuando:

  • El paciente tiene cáncer: activo o diagnosticado en los 6 meses previos. (ESC 2019)
  • El paciente tiene alto riesgo de recurrencia de TEV.* (CHEST 2021)

 

Se debe considerar firmemente la anticoagulación en pacientes sin mayor riesgo de hemorragia que tengan una relación beneficio-riesgo favorable, hasta que puedan completarse el seguimiento y la evaluación adicionales.

 

Si no se implementa el tratamiento anticoagulante (tras consultar con un especialista vascular o de hematología), se debe implementar una vigilancia clínica estricta.  La vigilancia clínica incluye ecografía venosa seriada semanal durante 2 semanas y (ecografía o TC) si los síntomas empeoran.

 

 

*Los factores de riesgo de TEV recurrente o progresiva incluyen: hospitalización o movilidad reducida, cáncer activo (especialmente si es metastásico o está en quimioterapia), embarazo, ausencia de factores de riesgo reversibles de TEV y/o baja reserva cardiopulmonar. (CHEST 2021)

 

Select one option:

  • Iniciar el tratamiento anticoagulante.
  • Implementar vigilancia clínica.
Árbol de decisión de anticoagulación
¿El paciente tiene un riesgo hemorrágico alto?

Factores de riesgo hemorrágico a considerar:

  • Uso concurrente de AINE u otros antiagregantes plaquetarios
  • Antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrágico, hemorragia intracraneal o hemorragia significativa
  • Ulceración gastrointestinal reciente
  • Neoplasias malignas activas con riesgo de sangrado
  • Antecedentes de aneurismas vasculares
  • Antecedentes de coagulopatías/trastornos hemorrágicos
  • Hipertensión no controlada (PAS > 160 mmHg)
  • Consumo excesivo de alcohol o várices esofágicas
  • Insuficiencia hepática o renal aguda
  • Traumatismo o cirugía recientes

 

Estos factores representan una muestra de los factores de riesgo hemorrágico provenientes de herramientas validadas y de la literatura primaria.

 

Select one option:

  • No
  • Sí - Requiere inicio de la anticoagulación en hospitalización
Tratamiento ambulatorio: ¿Está CONTRAINDICADA la anticoagulación?

NO administre anticoagulantes si el paciente presenta alguna de las siguientes contraindicaciones ABSOLUTAS:

  • Hemorragia activa actual
  • Cirugía mayor en los últimos 7 días
  • Hemorragia intracraneal en los últimos 30 días
  • Recuento de plaquetas < 25 000

 

Se desaconseja firmemente la anticoagulación ante las siguientes contraindicaciones RELATIVAS:*

  • Tumor intracraneal o intrarraquídeo
  • Disección aórtica
  • Hemorragia gastrointestinal en los últimos 7 días
  • Recuento de plaquetas < 50 000

 

*En este contexto, el médico debe sopesar los riesgos y beneficios en cada caso.

Select one option:

  • No
  • Sí: Consultar al especialista vascular. El paciente puede ser candidato a filtro de VCI.
Tratamiento ambulatorio: ¿la ClCr es < 30 ml/min?

Select one option:

  • No
  • Sí
Tratamiento ambulatorio: ¿el CrCl es < 15 mL/min *o* el paciente está en diálisis (HD o DP)?

HD = hemodiálisis.  DP = diálisis peritoneal.

Select one option:

  • No
  • Sí
Tratamiento ambulatorio: ¿el paciente tiene una CONTRAINDICACIÓN para el tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)?

Las contraindicaciones de los ACOD incluyen la presencia concurrente de:

  • Válvula mecánica
  • Síndrome antifosfolípido
  • Embarazo o lactancia
  • Insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Turcotte-Pugh)
  • Anestesia neuraxial o punción espinal
  • Antecedentes de cirugía bariátrica (ISTH 2021)
  • Interacción farmacológica con inductores potentes del CYP, inhibidores del CYP, inhibidores potentes de la PGP (p. ej., rifampin, carbamazepine, phenytoin, hierba de San Juan, ketoconazole, itraconazole, ritonavir, etc.) o inhibidores de BTK para cáncer (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib o pirtobrutinib.)  ** Consulte a farmacia para identificar otras posibles interacciones farmacológicas.  La ficha técnica de la FDA puede sugerir un ajuste de dosis para algunas interacciones farmacológicas.   Por lo general, no se recomienda ajustar la dosis por interacciones farmacológicas en la TEV.  Considere un agente alternativo.**

Select one option:

  • No
  • Sí
Tratamiento hospitalario: ¿la anticoagulación está CONTRAINDICADA?

NO administre anticoagulantes si el paciente presenta alguna de las siguientes contraindicaciones ABSOLUTAS:

  • Hemorragia activa actual
  • Cirugía mayor en los últimos 7 días
  • Hemorragia intracraneal en los últimos 30 días
  • Recuento de plaquetas < 25 000

 

Se desaconseja firmemente la anticoagulación ante las siguientes contraindicaciones RELATIVAS:*

  • Tumor intracraneal o intrarraquídeo
  • Disección aórtica
  • Hemorragia gastrointestinal en los últimos 7 días
  • Recuento de plaquetas < 50 000

 

*En este contexto, el médico debe sopesar los riesgos y beneficios en cada caso.

Select one option:

  • No
  • Sí: consultar a especialista vascular. El paciente podría ser candidato a un filtro de VCI.
Tratamiento hospitalario: ¿El CrCl es < 30 ml/min?

Select one option:

  • No
  • Sí
Tratamiento hospitalario: ¿La CrCl es < 15 ml/min o el paciente está en diálisis (HD o DP)?

HD = hemodiálisis.  DP = diálisis peritoneal.

Select one option:

  • No
  • Sí
Tratamiento hospitalario: ¿Presenta el paciente una CONTRAINDICACIÓN para la terapia con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)?

Las contraindicaciones de los ACOD incluyen la presencia concurrente de:

  • Válvula mecánica
  • Síndrome antifosfolípido
  • Embarazo o lactancia
  • Insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Turcotte-Pugh)
  • Anestesia neuraxial o punción espinal
  • Antecedentes de cirugía bariátrica (ISTH 2021)
  • Interacción farmacológica con inductores potentes del CYP, inhibidores del CYP, inhibidores potentes de la PGP (p. ej., rifampin, carbamazepine, phenytoin, hierba de San Juan, ketoconazole, itraconazole, ritonavir, etc.) o inhibidores de BTK para cáncer (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib o pirtobrutinib.)  ** Consulte a farmacia para identificar otras posibles interacciones farmacológicas.  La ficha técnica de la FDA puede sugerir un ajuste de dosis para algunas interacciones farmacológicas.   Por lo general, no se recomienda ajustar la dosis por interacciones farmacológicas en la TEV.  Considere un agente alternativo.**

Select one option:

  • No
  • Sí
Manejo
Seleccionar tratamiento anticoagulante: Paciente ambulatorio con CrCl > 30 mL/min

El tratamiento con ACOD (apixabán y rivaroxabán) se prefiere sobre warfarina + enoxaparina en la mayoría de los pacientes.  

Exclusiones: embarazo, lactancia, válvulas cardíacas artificiales, síndrome antifosfolípido e interacciones farmacológicas selectas.

 

La enoxaparina está contraindicada en el síndrome alfa-gal (producto porcino) y en el antecedente de trombocitopenia inducida por heparina.

 

En pacientes con cáncer, se prefiere un ACOD o una HBPM sobre el tratamiento con HBPM + warfarina según las guías de la NCCN (excepto en pacientes que reciben inhibidores de BTK como ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib o pirtobrutinib.)  Considere usar apixabán en los cánceres luminales gastrointestinales debido a las menores tasas de hemorragia gastrointestinal.

 

El tratamiento con dabigatrán requiere 5-10 días de tratamiento parenteral antes de su inicio y es subóptimo para el tratamiento ambulatorio inicial.

 

El uso de warfarina requiere terapia puente parenteral concurrente con enoxaparina.  El objetivo de INR es 2.0-3.0, a menos que exista una indicación convincente para un objetivo mayor.

 

Consulte a farmacia ante dudas sobre la dosificación o la selección del anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg VO dos veces al día (dosis de inicio x 7 días), luego reducir a 5mg VO dos veces al día
  • Rivaroxaban 15mg VO dos veces al día (dosis de inicio x 21 días), luego disminuir a 20mg diarios con alimentos
  • Warfarina 2.5 mg VO al día (agregar enoxaparina)
  • Warfarina 5 mg VO al día (agregar enoxaparina)
  • Enoxaparina 1mg/kg SC cada 12 horas (peso máx. = 150kg)
  • Enoxaparina 1.5 mg/kg cada 24 horas (peso máx. = 100 kg)
Seleccionar el tratamiento anticoagulante: paciente ambulatorio con ClCr 15-30 mL/min

En la mayoría de los pacientes se prefiere el tratamiento con ACOD (apixabán y rivaroxabán) sobre warfarina + enoxaparina.  

Exclusiones: embarazo, lactancia, válvulas cardíacas artificiales, síndrome antifosfolípido y determinadas interacciones farmacológicas.

 

La enoxaparina está contraindicada en el síndrome alfa-gal (producto porcino) y en los antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.

 

En pacientes con cáncer se prefieren los ACOD o la HBPM sobre HBPM + warfarina, según las guías de la NCCN (excepto en pacientes que reciben inhibidores de BTK como ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib o pirtobrutinib).  Considere el uso de apixabán en cánceres luminales gastrointestinales debido a las menores tasas de hemorragia gastrointestinal.

 

El tratamiento con dabigatrán requiere 5-10 días de tratamiento parenteral antes de su inicio y es subóptimo para el tratamiento ambulatorio inicial.

 

El uso de warfarina requiere un tratamiento puente parenteral concurrente con enoxaparina.  El objetivo de INR es 2,0-3,0, salvo que exista una indicación convincente para un objetivo mayor.

 

En esta indicación no se reduce la dosis del tratamiento con ACOD.  Consulte a Farmacia ante dudas sobre la dosificación o la selección del anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg VO dos veces al día (dosis de inicio x 7 días), luego reducir a 5mg VO dos veces al día
  • Rivaroxaban 15mg VO dos veces al día (dosis de inicio x 21 días), luego disminuir a 20mg diarios con alimentos
  • Enoxaparin 1mg/kg SC cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
  • Warfarina 2.5 mg VO al día *Y* enoxaparina 1 mg/kg SC cada 24 horas (peso máx. = 150 kg)
  • Warfarina 5mg VO una vez al día *Y* enoxaparina 1mg/kg SC cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
Seleccionar tratamiento anticoagulante: Paciente ambulatorio con CrCl < 15 mL/min *o* en diálisis

Los datos sobre el uso del tratamiento con ACOD pueden justificar su consideración como tratamiento anticoagulante, según la evidencia disponible y los patrones de prescripción.  

Apixabán es, en la actualidad, el más ampliamente estudiado y podría presentar menores tasas de ETV recurrente y de hemorragia mayor y no mayor clínicamente relevante en comparación con warfarina.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

 

Dosificación de apixabán: 

Actualmente no es claro si se debe utilizar la dosis de inducción de apixabán (es decir, 10 mg VO cada 12 horas x 7 días) o diferirla en favor de la dosis de apixabán de 5 mg VO cada 12 horas.  

Evalúe el riesgo y el beneficio individual del paciente y utilice la toma de decisiones compartida.

 

Alternativa con warfarina:  

El inicio del tratamiento con warfarina requiere hospitalización para administrar de forma concurrente terapia puente con heparina.

El objetivo de INR es 2.0-3.0, a menos que exista una indicación convincente para un objetivo mayor.

La heparina está contraindicada en el síndrome alfa-gal (producto porcino) y en el antecedente de trombocitopenia inducida por heparina.

 

Consulte a farmacia ante dudas sobre la dosificación o la selección del anticoagulante.

 

 

Select one option:

  • Apixabán 10mg vo dos veces al día (dosis de inicio x 7 días), luego reducir a 5mg vo dos veces al día
  • Apixabán 5mg VO dos veces al día (omitir la dosis de inicio)
  • Ingresar para inicio de anticoagulación
Seleccionar tratamiento anticoagulante: paciente hospitalizado con CrCl > 30 mL/min

El tratamiento con ACOD (apixaban y rivaroxaban) es preferible a warfarin + enoxaparin en la mayoría de los pacientes.  

Exclusiones: embarazo, lactancia, válvulas cardíacas artificiales, síndrome antifosfolípido y ciertas interacciones farmacológicas.

 

La heparina y la enoxaparin están contraindicadas en el síndrome alfa-gal (producto de cerdo) y ante antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.

 

Los ACOD o la HBPM son preferibles a la HBPM + warfarin en pacientes con cáncer según las guías de la NCCN (excepto en pacientes que reciben inhibidores de BTK como ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib o pirtobrutinib.)  Considere utilizar apixaban en los cánceres luminales gastrointestinales debido a las menores tasas de hemorragia digestiva.

 

El tratamiento con dabigatran requiere 5-10 días de tratamiento parenteral antes de su inicio y es subóptimo para el tratamiento ambulatorio inicial.

 

El uso de warfarin requiere un puente parenteral concurrente con enoxaparin.  La meta de INR es de 2,0-3,0, a menos que exista una indicación convincente de una meta más alta.

 

Consulte a farmacia ante dudas sobre la dosificación y/o la selección del anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Apixabán 10mg vía oral dos veces al día (dosis de inicio x 7 días), luego reducir a 5mg vía oral dos veces al día
  • Rivaroxabán 15mg VO dos veces al día (dosis de inicio x 21 días), luego reducir a 20mg una vez al día con alimentos
  • Enoxaparin 1mg/kg SC cada 12 horas (peso máx. = 150kg)
  • Enoxaparina 1,5mg/kg cada 24 horas (peso máx. = 100kg)
  • Heparina no fraccionada según protocolo
  • Warfarina 5 mg VO al día (agregar enoxaparina o HNF)
  • Warfarina 2,5mg VO al día (agregar enoxaparina o HNF)
Seleccionar tratamiento anticoagulante: Paciente hospitalizado con CrCl 15-30 mL/min

El tratamiento con ACOD (apixabán y rivaroxabán) se prefiere sobre warfarina + enoxaparina en la mayoría de los pacientes.  

Exclusiones: embarazo, lactancia, válvulas cardíacas artificiales, síndrome antifosfolípido e interacciones farmacológicas selectas.

 

La heparina y la enoxaparina están contraindicadas en el síndrome alfa-gal (producto porcino) y en el antecedente de trombocitopenia inducida por heparina.

 

En pacientes con cáncer, se prefiere un ACOD o una HBPM sobre el tratamiento con HBPM + warfarina según las guías de la NCCN (excepto en pacientes que reciben inhibidores de BTK como ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib o pirtobrutinib.)   Considere usar apixabán en los cánceres luminales gastrointestinales debido a las menores tasas de hemorragia gastrointestinal.

 

El tratamiento con dabigatrán requiere 5-10 días de tratamiento parenteral antes de su inicio y es subóptimo para el tratamiento ambulatorio inicial.

 

El uso de warfarina requiere terapia puente parenteral concurrente con enoxaparina.  El objetivo de INR es 2.0-3.0, a menos que exista una indicación convincente para un objetivo mayor.

 

El tratamiento con ACOD no se reduce de dosis para esta indicación. Consulte a farmacia ante dudas sobre la dosificación o la selección del anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg VO dos veces al día (dosis de inicio x 7 días), luego reducir a 5mg VO dos veces al día
  • Rivaroxabán 15 mg VO dos veces al día (dosis de inicio x 21 días), luego reducir a 20 mg al día con alimentos
  • Enoxaparin 1mg/kg SC cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
  • Heparina no fraccionada según protocolo
  • Warfarina 2,5mg VO una vez al día (agregar enoxaparina o HNF)
  • Warfarina 5mg VO una vez al día (agregar enoxaparina o HNF)
Seleccionar el tratamiento anticoagulante: paciente hospitalizado con ClCr < 15 mL/min *o* en diálisis

Según los datos disponibles y los patrones de prescripción, puede considerarse el uso de la terapia con ACOD como tratamiento anticoagulante.  

Apixaban, en la actualidad, es el más ampliamente estudiado y podría presentar menores tasas de TEV recurrente y de hemorragia mayor y hemorragia no mayor clínicamente relevante frente a warfarin.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

 

Dosificación de apixaban: 

Actualmente no está claro si se debe utilizar la dosis de inducción de apixaban (es decir, 10mg VO dos veces al día x 7 días) o diferirla en favor de la dosis de apixaban de 5mg VO dos veces al día.  

Evalúe el riesgo frente al beneficio en cada paciente y utilice la toma de decisiones compartida.

 

Alternativa con warfarin:  

El inicio del tratamiento con warfarin requiere hospitalización para terapia puente concurrente con heparina.

El INR objetivo es de 2,0-3,0, a menos que exista una indicación convincente para un objetivo más alto.

La heparina está contraindicada en el síndrome alfa-gal (producto porcino) y en antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.

 

Consulte a farmacia ante dudas sobre la dosificación y/o la selección del anticoagulante.

 

Select all that apply:

  • Apixabán 10mg VO dos veces al día (dosis de inicio x 7 días), luego reducir a 5mg VO dos veces al día
  • Apixaban 5mg VO dos veces al día (omitir la dosis de inicio)
  • Warfarin 2,5mg VO diarios *Y* heparina no fraccionada según protocolo
  • Warfarin 5mg VO diarios *Y* heparina no fraccionada según protocolo
Seleccionar el tratamiento anticoagulante: ambulatorio con CrCl > 30 mL/min con DOAC contraindicados

El tratamiento con DOAC (apixaban y rivaroxaban) está contraindicado en embarazo, lactancia, válvulas cardíacas artificiales, síndrome antifosfolípido, antecedente de cirugía bariátrica e interacciones fármaco-fármaco específicas.

 

El uso de enoxaparin está contraindicado en el síndrome alfa-gal (producto porcino) y en el antecedente de trombocitopenia inducida por heparina.

 

En pacientes con cáncer se prefiere la HBPM (heparina de bajo peso molecular) sobre el tratamiento con HBPM + warfarin, según las guías de la NCCN.  

 

El uso de warfarin requiere un puente parenteral concurrente con enoxaparin.  La meta de INR es 2,0-3,0, salvo que exista una indicación convincente para una meta más alta.

 

Consultar a farmacia ante dudas sobre la dosificación y/o la selección del anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Warfarina 2.5mg vo al día (agregar enoxaparina)
  • Warfarina 5 mg VO al día (agregar enoxaparina)
  • Enoxaparin 1mg/kg SC cada 12 horas (peso máx. = 150kg)
  • Enoxaparina 1,5mg/kg cada 24 horas (peso máx. = 100kg)
Seleccionar terapia anticoagulante: paciente ambulatorio con CrCl 15-30 mL/min con contraindicación de ACOD

La terapia con ACOD (apixaban y rivaroxaban) está contraindicada en embarazo, lactancia, válvulas cardíacas artificiales, síndrome antifosfolípido, antecedentes de cirugía bariátrica e interacciones farmacológicas específicas.

 

Enoxaparin está contraindicada en el síndrome alfa-gal (producto porcino) y en antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.

 

En pacientes con cáncer, se prefiere la HBPM sobre la HBPM + warfarin según las guías de la NCCN.  

 

El uso de warfarin requiere puenteo parenteral concurrente con enoxaparin.  La meta de INR es 2,0-3,0, a menos que exista una indicación convincente para una meta más alta.

 

Consulte a farmacia ante dudas sobre la dosificación o la selección de anticoagulantes.

 

 

Select all that apply:

  • Enoxaparin 1mg/kg SC cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
  • Warfarin 2,5mg VO al día *Y* Enoxaparin 1mg/kg SC cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
  • Warfarina 5 mg VO al día *Y* enoxaparina 1 mg/kg SC cada 24 horas (peso máx. = 150 kg)
Seleccionar tratamiento anticoagulante: paciente hospitalizado con CrCl > 30 mL/min con ACOD contraindicado

El tratamiento con ACOD (apixabán y rivaroxabán) está contraindicado en embarazo, lactancia, válvulas cardíacas artificiales, síndrome antifosfolípido, antecedentes de cirugía bariátrica e interacciones farmacológicas selectas.

 

La heparina y la enoxaparina están contraindicadas en el síndrome alfa-gal (producto porcino) y en caso de antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.

 

La HBPM es preferible a la HBPM + warfarina en pacientes con cáncer según las guías NCCN.  

 

El uso de warfarina requiere un puente parenteral concurrente con enoxaparina.  El objetivo de INR es 2.0-3.0, a menos que exista una indicación imperiosa para un objetivo mayor.

 

Consulte a farmacia ante dudas sobre la dosificación y/o la selección del anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Warfarina 2.5mg vía oral al día (con enoxaparina o HNF)
  • Warfarin 5mg VO al día (con Enoxaparin o HNF)
  • Enoxaparina 1mg/kg SC cada 12 horas (peso máx. = 150kg)
  • Enoxaparina 1,5mg/kg cada 24 horas (peso máx. = 100kg)
  • Heparina no fraccionada según protocolo
  • Interconsulta a farmacia para la selección del anticoagulante
Seleccionar tratamiento anticoagulante: paciente hospitalizado con CrCl 15-30 mL/min con ACOD contraindicados

Los ACOD (apixabán y rivaroxabán) están contraindicados en embarazo, lactancia, válvulas cardíacas artificiales, síndrome antifosfolípido, antecedente de cirugía bariátrica e interacciones farmacológicas seleccionadas.

 

La heparina y la enoxaparina están contraindicadas en el síndrome alfa-gal (producto porcino) y en el antecedente de trombocitopenia inducida por heparina.

 

En pacientes con cáncer se prefiere la HBPM sobre el tratamiento con HBPM + warfarina, según las guías de la NCCN.  

 

El uso de warfarina requiere un puente parenteral concurrente con enoxaparina.  La meta de INR es 2,0-3,0, salvo que exista una indicación convincente para una meta mayor.

 

Consulte a farmacia ante dudas sobre la dosificación y/o la selección del anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Enoxaparina 1mg/kg SC cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
  • Heparina no fraccionada según protocolo
  • Warfarina 2.5 mg VO al día (con enoxaparina o HNF)
  • Warfarina 5mg VO una vez al día (con enoxaparina o HNF)
Seleccionar tratamiento anticoagulante: paciente hospitalizado con CrCl < 15 mL/min *o* en diálisis con ACOD contraindicados

El tratamiento con DOAC (apixaban) está contraindicado en embarazo, lactancia, válvulas cardíacas artificiales, síndrome antifosfolípido, antecedente de cirugía bariátrica e interacciones fármaco-fármaco específicas.

 

Tratamiento con warfarin:  

El inicio del tratamiento con warfarin requiere hospitalización para el tratamiento puente concurrente con heparina.

La meta de INR es 2,0-3,0, salvo que exista una indicación convincente para una meta más alta.

La heparina está contraindicada en el síndrome alfa-gal (producto porcino) y en el antecedente de trombocitopenia inducida por heparina.

 

Consultar a farmacia ante dudas sobre la dosificación y/o la selección del anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Warfarina 2,5mg VO al día (agregar heparina)
  • Warfarin 5mg VO diarios (agregar heparina)
  • Heparina no fraccionada según protocolo
  • Interconsulta a farmacia para la selección del anticoagulante
Ambulatorio: indicar manejo no farmacológico

Select all that apply:

  • Interconsulta previa al alta: trabajo social o planificación de cuidados
  • Interconsulta previa al alta: Farmacia
  • Atención posterior al alta: evaluación por Medicina Interna en 24-48 horas (EP)
  • Atención posterior al alta: evaluación por Medicina Interna en 24-72 horas (TVP)
  • Confirmación radiológica ambulatoria: programar/realizar TC de tórax lo antes posible
  • Confirmación radiológica ambulatoria: programar/realizar ecografía venosa (bilateral) lo antes posible
  • Confirmación radiológica ambulatoria: Programar ecografía venosa para evaluación seriada de la TVP distal (3-7 días)
  • Confirmación radiológica ambulatoria: programar/realizar ecocardiograma transtorácico
  • Interconsulta ambulatoria: especialista vascular (cirugía vascular o cardiología vascular)
  • Interconsulta ambulatoria: hematología
  • Colocar medias de compresión
  • Diferido
Paciente hospitalizado: indicar manejo no farmacológico

Select all that apply:

  • Confirmación radiológica: programar/realizar TC de tórax
  • Confirmación radiológica: programar/realizar ecografía venosa (bilateral)
  • Confirmación radiológica: programar/realizar ecocardiograma transtorácico
  • Atención hospitalaria: oxígeno para mantener una saturación de 02 > 90%
  • Atención hospitalaria: Evaluación de enfermería cada 1 hora (alto riesgo de EP o de sangrado)
  • Atención hospitalaria: colocar dispositivos de compresión neumática secuencial (contraindicados en TVP)
  • Atención hospitalaria: Colocar medias de compresión
  • Interconsulta: especialista vascular (cirugía vascular o cardiología vascular)
  • Interconsulta: Hematología
  • Interconsulta: Medicina Interna
  • Interconsulta: Trabajo social o planificación de la atención
  • Interconsulta: Farmacia
  • Diferido
OrientaciónTítulo no visible
Edad

Select one option:

  • ≤ 80 años
  • > 80 años
Antecedentes de cáncer

Select one option:

  • No
  • Sí
Antecedentes de enfermedad cardiopulmonar crónica

Select one option:

  • No
  • Sí
Frecuencia cardíaca

Select one option:

  • < 110 bpm
  • ≥ 110 bpm
Presión arterial sistólica

Select one option:

  • ≥ 100 mmHg
  • < 100 mmHg
Saturación de oxígeno

Select one option:

  • ≥ 90%
  • < 90%
OrientaciónTítulo no visible
¿El paciente está hemodinámicamente inestable?

*PAS < 100 mmHg y FC > 100, que requiere cuidados en UCI, o según el criterio clínico

Select one option:

  • No
  • Sí
¿Está indicada o es necesaria la trombólisis o la embolectomía?

*por motivos distintos de la inestabilidad hemodinámica

Select one option:

  • No
  • Sí
¿El paciente presenta hemorragia activa o tiene alto riesgo de hemorragia?

Las características de alto riesgo de hemorragia incluyen:

  • Hemorragia digestiva o cirugía hace <= 2 semanas
  • Accidente cerebrovascular hace <= 1 mes
  • Trastorno hemorrágico o recuento de plaquetas < 75\u00a0000
  • HTA no controlada (PAS > 180 o PAD < 110 mmHg)
  • Alto riesgo según el criterio clínico

Select one option:

  • No
  • Sí
¿El paciente necesita oxígeno suplementario durante > 24 horas?

*necesario para mantener SaO2 > 90%

Select one option:

  • No
  • Sí
¿Se diagnosticó la EP mientras el paciente estaba bajo anticoagulación activa?

*y con cumplimiento terapéutico total

Select one option:

  • No
  • Sí
¿El paciente necesita analgésicos por vía IV para el dolor intenso?

*requeridos durante > 24 horas

Select one option:

  • No
  • Sí
¿Existe una razón médica o social convincente para una hospitalización de > 24 horas?

*p. ej., infección, neoplasia maligna, falta de red de apoyo

Select one option:

  • No
  • Sí
¿La depuración de creatinina del paciente es < 30 mL/min?

*CrCl calculada mediante la fórmula de Cockcroft-Gault

Select one option:

  • No
  • Sí
¿El paciente tiene insuficiencia hepática grave?

*según el criterio clínico

Select one option:

  • No
  • Sí
¿La paciente está embarazada?

Select one option:

  • No
  • Sí
¿Tiene el paciente antecedentes documentados de trombocitopenia inducida por heparina (TIH)?

Select one option:

  • No
  • Sí
OrientaciónTítulo no visible
Cáncer activo (tratamiento o paliación en los últimos 6 meses)

Select one option:

  • No
  • Sí
Encamamiento reciente > 3 días *o* cirugía mayor en las últimas 12 semanas

Select one option:

  • No
  • Sí
Edema de la pantorrilla > 3 cm en comparación con la pierna contralateral (medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial)

Select one option:

  • No
  • Sí
Presencia de venas superficiales colaterales (no varicosas)

Select one option:

  • No
  • Sí
Toda la pierna está inflamada

Select one option:

  • No
  • Sí
Dolor a la palpación localizado a lo largo del sistema venoso profundo

Select one option:

  • No
  • Sí
Edema con fóvea, limitado a la pierna sintomática

Select one option:

  • No
  • Sí
Parálisis, paresia o inmovilización reciente con yeso de la extremidad inferior

Select one option:

  • No
  • Sí
TVP previamente documentada

Select one option:

  • No
  • Sí
Diagnóstico alternativo a TVP tan probable o más probable

Select one option:

  • No
  • Sí
OrientaciónTítulo no visible
Edad ≥ 50

Select one option:

  • No
  • Sí
FC ≥ 100

Select one option:

  • No
  • Sí
Sat. de O₂ al aire ambiente < 95%

Select one option:

  • No
  • Sí
Edema unilateral de la pierna

Select one option:

  • No
  • Sí
Hemoptisis

Select one option:

  • No
  • Sí
Cirugía o traumatismo reciente

Cirugía o traumatismo hace ≤ 4 semanas que requirió tratamiento con anestesia general

Select one option:

  • No
  • Sí
TEP o TVP previa

Select one option:

  • No
  • Sí
Uso de hormonas

Uso de anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal u hormonas estrogénicas en pacientes de sexo masculino o femenino

Select one option:

  • No
  • Sí
OrientaciónTítulo no visible
Signos y síntomas clínicos de TVP

Select one option:

  • No
  • Sí
La EP es el diagnóstico principal o igualmente probable

Select one option:

  • No
  • Sí
Frecuencia cardíaca > 100

Select one option:

  • No
  • Sí
Inmovilización de al menos 3 días O cirugía en las 4 semanas previas

Select one option:

  • No
  • Sí
Antecedente de diagnóstico de EP o TVP

Select one option:

  • No
  • Sí
Hemoptisis

Select one option:

  • No
  • Sí
Neoplasia maligna con tratamiento en los últimos 6 meses o paliativa

Select one option:

  • No
  • Sí
Resultados posibles
TVP confirmada radiológicamente: tratamiento ambulatorio
  • TVP confirmada radiológicamente que cumple los criterios de tratamiento AMBULATORIO.
  • El paciente requiere anticoagulación inmediata.
  • Programe el seguimiento con Atención Primaria antes del alta del servicio de urgencias.
  • Se debe educar al paciente sobre los síntomas que requieren regresar al servicio de urgencias (aumento de la hinchazón de la extremidad, adormecimiento de la extremidad, extremidad fría al tacto o de color azulado, taquicardia, aumento de la disnea, hemoptisis, etc.)
TVP confirmada radiológicamente: tratamiento hospitalario
  • TVP confirmada radiológicamente que requiere tratamiento HOSPITALARIO debido a un riesgo elevado de sangrado.
  • El paciente requiere anticoagulación inmediata (salvo contraindicación) y vigilancia estrecha.
EP confirmada radiológicamente: tratamiento ambulatorio
  • EP confirmada radiológicamente que cumple los criterios de tratamiento AMBULATORIO.
  • El paciente requiere anticoagulación inmediata.
  • Programe el seguimiento con Atención Primaria antes del alta del servicio de urgencias.
  • Se debe educar al paciente sobre los síntomas que requieren regresar al servicio de urgencias (aumento de la hinchazón de la extremidad, adormecimiento de la extremidad, extremidad fría al tacto o de color azulado, taquicardia, aumento de la disnea, hemoptisis, etc.)
Estabilizar y derivar al especialista vascular o trasladar a otro centro. Anticoagular de inmediato según el médico receptor.
  • El paciente requiere derivación a un especialista vascular y/o traslado a otro centro para considerar un mayor nivel de atención, trombectomía, trombólisis y/o colocación de filtro de VCI.

 

  • El tratamiento anticoagulante debe iniciarse de inmediato, y la selección del agente debe discutirse con el siguiente proveedor de atención.
Tratamiento hospitalario para posible TVP: pendiente de confirmación radiológica
  • Posible TVP que cumple los criterios de tratamiento HOSPITALARIO debido a un mayor riesgo de hemorragia.
  • El paciente requiere anticoagulación inmediata (salvo contraindicación) y vigilancia estrecha mientras se espera la confirmación radiológica.
Tratamiento ambulatorio de posible TVP: pendiente de confirmación radiológica
  • Posible TVP que cumple los criterios de tratamiento AMBULATORIO.
  • El paciente requiere anticoagulación inmediata.
  • Programe la evaluación radiológica y el seguimiento con Atención Primaria antes del alta del servicio de urgencias.
  • Se debe educar al paciente sobre los síntomas que requieren regresar al servicio de urgencias (aumento de la hinchazón de la extremidad, adormecimiento de la extremidad, extremidad fría al tacto o de color azulado, taquicardia, aumento de la disnea, hemoptisis, etc.)
Tratamiento ambulatorio de posible EP: pendiente de confirmación radiológica
  • Posible EP que cumple los criterios de tratamiento AMBULATORIO.
  • El paciente requiere anticoagulación inmediata.
  • Programe la evaluación radiológica y el seguimiento con Atención Primaria antes del alta del servicio de urgencias.
  • Se debe educar al paciente sobre los síntomas que requieren regresar al servicio de urgencias (aumento de la hinchazón de la extremidad, adormecimiento de la extremidad, extremidad fría al tacto o de color azulado, taquicardia, aumento de la disnea, hemoptisis, etc.)
EP confirmada radiológicamente: tratamiento hospitalario
  • EP confirmada radiológicamente que requiere tratamiento HOSPITALARIO debido a un mayor riesgo de sangrado y/o a la gravedad de la EP.
  • El paciente requiere anticoagulación inmediata (salvo contraindicación) y monitoreo estrecho.
Tratamiento hospitalario de EP sospechada: pendiente de confirmación radiológica
  • Sospecha de EP que requiere tratamiento HOSPITALARIO debido a un mayor riesgo de hemorragia y/o a la gravedad de la EP.
  • El paciente requiere anticoagulación inmediata (salvo contraindicación) y vigilancia estrecha mientras se espera la evaluación radiológica.
No se prescribe anticoagulación.

La ETV está:

  • descartada *O*
  • es poco probable *O*
  • la anticoagulación no es lo preferible en este momento.

 

El paciente puede requerir vigilancia clínica continua y/o atención ambulatoria oportuna posterior al alta.

Riesgo bajo de mortalidad (0 puntos): 1,1% de riesgo de muerte, con 1,5% de presentar tromboembolia recurrente o hemorragia no mortal dentro de 30 días.
Riesgo alto de mortalidad (1+ puntos): riesgo de muerte de 8,9% o mayor dentro de 30 días.
Bajo riesgo: el paciente es candidato a tratamiento ambulatorio de la EP

Si ningún criterio es positivo, los estudios indican una mortalidad del 0% y una recurrencia de ETV del 2%.

El paciente es candidato para tratamiento ambulatorio de la EP.

 

*Nota: Ninguna regla de decisión debe prevalecer sobre el juicio clínico global.*

 

Si se anticoagula y se trata de forma ambulatoria, se debe asesorar al paciente sobre los riesgos del tratamiento ambulatorio y proporcionarle indicaciones estrictas de regreso.

 

Se debe asesorar al paciente sobre los riesgos de sangrado asociados a la anticoagulación y las precauciones de seguridad habituales durante el tratamiento anticoagulante.

 

El paciente debe tener un seguimiento ambulatorio estrecho con un proveedor de atención primaria.

NO es bajo riesgo: se recomienda el ingreso para tratamiento hospitalario de la EP

Si algún criterio es positivo, el paciente no es candidato para tratamiento ambulatorio de la EP según los criterios de Hestia y requiere ingreso hospitalario inicial.

TVP improbable: incidencia de TVP del 5% (0-1 puntos)

El resultado se basa en un modelo de dos niveles de "TVP improbable" o "TVP probable".

  • Las guías parecen favorecer el modelo de dos niveles, que utiliza únicamente el dímero D de alta sensibilidad y una estratificación de riesgo más conservadora. Sin embargo, los pacientes de riesgo "intermedio" aún pueden tener un riesgo demasiado alto para ser evaluados sin una estratificación de riesgo adicional.

 

Manejo

  • La intención original de la puntuación de Wells era determinar quiénes tenían un riesgo lo suficientemente bajo como para descartar la enfermedad mediante dímero D. 
  • Considere la determinación de dímero D de sensibilidad moderada o alta 
    • Si el dímero D es negativo, considere detener el estudio; la TVP es improbable.
    • Si el dímero D es positivo, considere una ecografía venosa.

 

Consideraciones

  • Dado que el dímero D de alta sensibilidad tiene una especificidad baja (aproximadamente 50%), los pacientes considerados de alto riesgo deben descartarse mediante ecografía venosa.
  • Considere usar puntos de corte del dímero D ajustados por edad en pacientes de bajo riesgo mayores de 50 años ("TVP improbable" de Wells).
    • Edad (años) x 10 µg/L = punto de corte (pacientes > 50 años)
TVP probable: incidencia de TVP de 17-53% (2+ puntos)

El resultado se basa en un modelo de dos niveles de "TVP improbable" o "TVP probable".

  • Las guías parecen favorecer el modelo de dos niveles.

 

Manejo

  • La intención original de la puntuación de Wells era determinar qué pacientes tenían un riesgo lo suficientemente bajo como para descartar la enfermedad mediante dímero D. 
  • Debido al mayor riesgo en esta cohorte, considere realizar una ecografía venosa.

 

Consideraciones

  • Una ecografía positiva es diagnóstica de TVP; considere firmemente el tratamiento anticoagulante.
  • Una ecografía negativa en combinación con un criterio de Wells de "TVP probable" sigue siendo preocupante para TVP.  Considere repetir la ecografía en el plazo de 1 semana para su reevaluación. 
No se puede descartar el TEP

Si algún criterio es positivo, la regla PERC no puede utilizarse para descartar el TEP en este paciente.

  • En el contexto de un paciente de bajo riesgo que no es PERC negativo, el clínico debe considerar un dímero D para continuar la evaluación.
  • Si el dímero D es negativo en el contexto de un paciente de bajo riesgo con una probabilidad preprueba de > 15%, entonces el paciente no requiere más pruebas para TEP.
  • Si el dímero D es positivo, está indicada la realización de más pruebas, como una angiotomografía (CTA).
  • Considere utilizar los criterios de Wells para la estratificación del riesgo y la orientación del estudio diagnóstico, u obtenga un dímero D o estudios de imagen según el riesgo.
No se requieren más estudios: < 2% de probabilidad de TEP

Si ningún criterio es positivo y la probabilidad preprueba del clínico es <15%, se cumplen los criterios de la regla PERC.

Grupo de riesgo moderado: incidencia de EP de 16,2% en una población de urgencias (2-6 puntos)

El resultado se basa en un modelo de tres niveles de grupos de riesgo bajo, moderado o alto.

  • Las guías parecen favorecer el modelo de dos niveles de "EP improbable" o "EP probable" (ver el panel de resultados a continuación), que utiliza únicamente el dímero D de alta sensibilidad y una estratificación del riesgo más conservadora. Sin embargo, los pacientes de riesgo "intermedio" aún pueden tener un riesgo demasiado alto para ser evaluados sin una estratificación del riesgo adicional.

 

Manejo

  • El propósito original de la puntuación de Wells era determinar quiénes tenían un riesgo lo bastante bajo como para descartar el diagnóstico mediante la prueba de dímero D. 
  • Considerar la prueba de dímero D de alta sensibilidad o la CTA
    • Si el dímero D es negativo, considerar suspender el estudio
    • Si el dímero D es positivo, considerar la CTA

 

Consideraciones

  • Dado que el dímero D de alta sensibilidad tiene baja especificidad (aproximadamente 50%), en los pacientes considerados de alto riesgo la EP debería descartarse con CTA.
  • Considerar el uso de puntos de corte del dímero D ajustados por edad en pacientes de bajo riesgo mayores de 50 años (rGeneva "no alto" o Wells "bajo").
    • Edad (años) x 10 µg/L = punto de corte (pacientes > 50 años)
Grupo de riesgo alto: incidencia de EP de 40,6% en una población de urgencias (> 6 puntos)

El resultado se basa en un modelo de tres niveles de grupos de riesgo bajo, moderado o alto.

  • Las guías parecen favorecer el modelo de dos niveles de "EP improbable" o "EP probable" (ver el panel de resultados a continuación), que utiliza únicamente el dímero D de alta sensibilidad y una estratificación del riesgo más conservadora. Sin embargo, los pacientes de riesgo "intermedio" aún pueden tener un riesgo demasiado alto para ser evaluados sin una estratificación del riesgo adicional.

 

Manejo

  • El propósito original de la puntuación de Wells era determinar quiénes tenían un riesgo lo bastante bajo como para descartar el diagnóstico mediante la prueba de dímero D. 
  • Debido al mayor riesgo, considerar la CTA
    • No se recomienda la prueba de dímero D.

 

Consideraciones

  • Dado que el dímero D de alta sensibilidad tiene baja especificidad (aproximadamente 50%), en los pacientes considerados de alto riesgo la EP debería descartarse con CTA.
Grupo de riesgo bajo: incidencia de EP de 1,3% en una población de urgencias (< 2 puntos)

El resultado se basa en un modelo de tres niveles de grupos de riesgo bajo, moderado o alto.

  • Las guías parecen favorecer el modelo de dos niveles de "EP improbable" o "EP probable" (ver el panel de resultados a continuación), que utiliza únicamente el dímero D de alta sensibilidad y una estratificación del riesgo más conservadora. Sin embargo, los pacientes de riesgo "intermedio" aún pueden tener un riesgo demasiado alto para ser evaluados sin una estratificación del riesgo adicional.

 

Manejo

  • El propósito original de la puntuación de Wells era determinar quiénes tenían un riesgo lo bastante bajo como para descartar el diagnóstico mediante la prueba de dímero D. 
  • Una alternativa es considerar la aplicación de los criterios de exclusión PERC para suspender el estudio de EP
  • Considerar la prueba de dímero D para descartar la embolia pulmonar
    • Si el dímero D es negativo, considerar suspender el estudio
    • Si el dímero D es positivo, considerar la CTA

 

Consideraciones

  • Se dispone de múltiples ensayos de dímero D. Asegurar que se cuente con un ensayo de alta sensibilidad comprobado y que la prueba haya sido validada/auditada.
  • Dado que el dímero D de alta sensibilidad tiene baja especificidad (aproximadamente 50%), en los pacientes considerados de alto riesgo la EP debería descartarse con CTA.
  • Considerar el uso de puntos de corte del dímero D ajustados por edad en pacientes de bajo riesgo mayores de 50 años (rGeneva "no alto" o Wells "bajo").
    • Edad (años) x 10 µg/L = punto de corte (pacientes > 50 años)
EP improbable: incidencia de EP del 3% (0-4 puntos)

El resultado se basa en un modelo de dos niveles de "EP improbable" o "EP probable".

  • Las guías parecen favorecer el modelo de dos niveles, que utiliza únicamente el dímero D de alta sensibilidad y una estratificación del riesgo más conservadora. Sin embargo, los pacientes de riesgo "intermedio" aún podrían tener un riesgo demasiado alto para ser evaluados sin una estratificación adicional del riesgo.

 

Manejo

  • La intención original de la puntuación de Wells era determinar qué pacientes tenían un riesgo lo suficientemente bajo como para descartar la enfermedad con una prueba de dímero D. 
  • Considere la prueba de dímero D de alta sensibilidad 
    • Si el dímero D es negativo, considere suspender el estudio
    • Si el dímero D es positivo, considere la CTA

 

Consideraciones

  • Dado que el dímero D de alta sensibilidad tiene una especificidad baja (aproximadamente 50%), en los pacientes considerados de alto riesgo se debe descartar la EP con CTA.
  • Considere usar puntos de corte del dímero D ajustados por edad en pacientes de bajo riesgo mayores de 50 años (rGeneva "no alto" o Wells "bajo").
    • Edad (años) x 10 µg/L = punto de corte (pacientes > 50 años)
EP probable: incidencia de EP del 28% (> 4 puntos)

El resultado se basa en un modelo de dos niveles de "EP improbable" o "EP probable".

  • Las guías parecen favorecer el modelo de dos niveles, que utiliza únicamente el dímero D de alta sensibilidad y una estratificación del riesgo más conservadora. Sin embargo, los pacientes de riesgo "intermedio" aún podrían tener un riesgo demasiado alto para ser evaluados sin una estratificación adicional del riesgo.

 

Manejo

  • La intención original de la puntuación de Wells era determinar qué pacientes tenían un riesgo lo suficientemente bajo como para descartar la enfermedad con una prueba de dímero D. 
  • Debido al mayor riesgo, considere realizar una CTA.

 

Consideraciones

  • Dado que el dímero D de alta sensibilidad tiene una especificidad baja (aproximadamente 50%), en los pacientes considerados de alto riesgo se debe descartar la EP con CTA.
  • Considere usar puntos de corte del dímero D ajustados por edad en pacientes de bajo riesgo mayores de 50 años (rGeneva "no alto" o Wells "bajo").
    • Edad (años) x 10 µg/L = punto de corte (pacientes > 50 años)

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