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Epidemiología y tratamiento de la disfunción eréctil

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Conclusiones prácticas de Princeton 4 para su consulta: DE, ECV y función sexualSMSNA

I. Epidemiología

A. Panorama epidemiológico

 

Panorama epidemiológico
La disfunción eréctil es una afección muy prevalente que aumenta con la edad y con la carga de enfermedades comórbidas. Los estudios poblacionales estiman que más de 150 millones de hombres en todo el mundo presentan algún grado de DE, con proyecciones que superan los 300 millones para 2025. El Massachusetts Male Aging Study (MMAS) sigue siendo una de las investigaciones epidemiológicas más citadas y demuestra que aproximadamente la mitad de los hombres de entre 40 y 70 años presentan algún grado de dificultad eréctil. La prevalencia se asocia fuertemente con la enfermedad cardiovascular, la diabetes, la obesidad y el tabaquismo, lo que destaca a la DE tanto como un problema de calidad de vida como un posible marcador temprano de enfermedad vascular sistémica.

 

Puntos epidemiológicos clave:

  • Se estimó una prevalencia mundial de 150 millones de hombres en 1995, con una proyección de aumento a 322 millones para 2025 (Ayta et al., BJU Int, 1999)

  • En el Massachusetts Male Aging Study, el 52% de los hombres de 40–70 años refirió algún grado de DE (Feldman et al., J Urol, 1994)

  • En el European Male Ageing Study (EMAS), se encontró que el 30% de la cohorte refirió disfunción eréctil moderada o grave y, de forma similar, se identificó que la prevalencia aumentaba con la edad (Corona et al., 2010)

  • La National Health and Social Life Survey fue un estudio de muestra probabilística sobre el comportamiento sexual que analizó componentes críticos de la salud sexual e identificó que su cohorte de hombres de mayor edad (50 - 59 años) tenía 3 veces más probabilidades de presentar problemas de erección en comparación con la cohorte más joven (18-29 años) (Laumann et al., 1999)

  • La prevalencia de disfunción eréctil en hombres con diabetes supera el 50%, y la afección muestra una asociación significativa con la hipertensión, la hiperlipidemia y el tabaquismo (Selvin et al., Ann Intern Med, 2007)

  • La DE con frecuencia precede a la enfermedad arterial coronaria sintomática por 2–5 años y actúa como marcador centinela de disfunción endotelial (Montorsi et al., Eur Urol, 2003)

  • Hay escasez de datos de incidencia, pero en una revisión epidemiológica se encontró que la incidencia bruta de disfunción eréctil es de 25,9 - 65,6 casos por 1000 años-hombre. Como era de esperar, en estos estudios la incidencia aumentó con la edad (Hatzimouratidis, 2007). 

 

Referencia

El Comité de Jóvenes Clínicos se dedica a apoyar y promover las necesidades de los jóvenes clínicos en medicina sexual. Su objetivo es mejorar su representación en las diversas subespecialidades dentro de la SMSNA y fomentar su participación activa en la sociedad. Entre sus principales responsabilidades se incluye facilitar la participación de los jóvenes clínicos en funciones como mentores, ponentes, moderadores, líderes de comités y revisores de revistas. El comité también apoya proyectos de investigación dirigidos por jóvenes clínicos mediante un marco multicéntrico. Además, organiza encuentros informales (mixers) en las reuniones seccionales de la AUA para presentar a los jóvenes urólogos la medicina sexual y la SMSNA, así como encuentros informales en las reuniones científicas de la AUA y de otoño.

Todas las preguntas y los resultados posibles

I. Epidemiología
A. Panorama epidemiológico

 

Panorama epidemiológico
La disfunción eréctil es una afección muy prevalente que aumenta con la edad y con la carga de enfermedades comórbidas. Los estudios poblacionales estiman que más de 150 millones de hombres en todo el mundo presentan algún grado de DE, con proyecciones que superan los 300 millones para 2025. El Massachusetts Male Aging Study (MMAS) sigue siendo una de las investigaciones epidemiológicas más citadas y demuestra que aproximadamente la mitad de los hombres de entre 40 y 70 años presentan algún grado de dificultad eréctil. La prevalencia se asocia fuertemente con la enfermedad cardiovascular, la diabetes, la obesidad y el tabaquismo, lo que destaca a la DE tanto como un problema de calidad de vida como un posible marcador temprano de enfermedad vascular sistémica.

 

Puntos epidemiológicos clave:

  • Se estimó una prevalencia mundial de 150 millones de hombres en 1995, con una proyección de aumento a 322 millones para 2025 (Ayta et al., BJU Int, 1999)

  • En el Massachusetts Male Aging Study, el 52% de los hombres de 40–70 años refirió algún grado de DE (Feldman et al., J Urol, 1994)

  • En el European Male Ageing Study (EMAS), se encontró que el 30% de la cohorte refirió disfunción eréctil moderada o grave y, de forma similar, se identificó que la prevalencia aumentaba con la edad (Corona et al., 2010)

  • La National Health and Social Life Survey fue un estudio de muestra probabilística sobre el comportamiento sexual que analizó componentes críticos de la salud sexual e identificó que su cohorte de hombres de mayor edad (50 - 59 años) tenía 3 veces más probabilidades de presentar problemas de erección en comparación con la cohorte más joven (18-29 años) (Laumann et al., 1999)

  • La prevalencia de disfunción eréctil en hombres con diabetes supera el 50%, y la afección muestra una asociación significativa con la hipertensión, la hiperlipidemia y el tabaquismo (Selvin et al., Ann Intern Med, 2007)

  • La DE con frecuencia precede a la enfermedad arterial coronaria sintomática por 2–5 años y actúa como marcador centinela de disfunción endotelial (Montorsi et al., Eur Urol, 2003)

  • Hay escasez de datos de incidencia, pero en una revisión epidemiológica se encontró que la incidencia bruta de disfunción eréctil es de 25,9 - 65,6 casos por 1000 años-hombre. Como era de esperar, en estos estudios la incidencia aumentó con la edad (Hatzimouratidis, 2007). 

 

Referencia

B. Riesgo y etiologías

Las afecciones comórbidas más frecuentes y las afecciones comunes en hombres de mayor edad (diabetes, enfermedad cardiovascular, hipertensión, obesidad, tabaquismo, cáncer de próstata) se asocian fuertemente con la DE, y todas ellas están bastante bien estudiadas y documentadas en la literatura. Entre los hombres diabéticos, la prevalencia es especialmente alta: múltiples artículos encontraron que alrededor del 60-70% refiere síntomas de DE.

Causa vascular (etiología orgánica más frecuente)

  • La DE es principalmente un trastorno vascular; la aterosclerosis y la disfunción endotelial reducen el flujo sanguíneo al pene.

  • Se asocia fuertemente con enfermedad cardiovascular, hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad arterial periférica.

  • La DE con frecuencia precede a los síntomas cardiovasculares por 3–5 años, y actúa como un marcador clínico temprano.

 

Referencias

Afecciones metabólicas

  • La diabetes mellitus es un factor de riesgo importante, asociado con un riesgo de DE 2–3 veces mayor.

  • Los mecanismos incluyen neuropatía, disfunción endotelial y alteración de las vías del óxido nítrico.

  • El control glucémico deficiente agrava la gravedad.

 

Referencias

Causas neurológicas

  • Incluyen lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular y neuropatías periféricas.

  • Estas afecciones alteran las vías neurales centrales o periféricas esenciales para iniciar y mantener las erecciones.

 

Referencia

Factores endocrinos u hormonales

  • El hipogonadismo puede reducir la libido y deteriorar la capacidad eréctil.

  • La hiperprolactinemia, los trastornos tiroideos y el síndrome de Cushing también pueden contribuir.

 

Referencia

 

Guías

 

Declaración de consenso

Causas psicógenas
  • Más frecuente en hombres jóvenes y en la DE situacional; incluye ansiedad de desempeño, depresión, problemas de pareja y estrés.
  • Con frecuencia coexiste con factores orgánicos ("DE mixta").

 

Referencia

  • Shabsigh et al., J Urol, 2006
Medicamentos y fármacos

  • Los medicamentos que causan DE con mayor frecuencia incluyen antihipertensivos (especialmente betabloqueadores, tiazidas), ISRS, antipsicóticos, inhibidores de la 5-alfa-reductasa y opioides.

  • El alcohol, el tabaco y las drogas recreativas (p. ej., cocaína, marihuana) también afectan negativamente la función eréctil.

 

Referencias

  • Corona G, Mannucci E, Mansani R, Petrone L, Bartolini M, Giommi R, Mancini M, Forti G, Maggi M. Aging and pathogenesis of erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2004 Oct;16(5):395-402. doi: 10.1038/sj.ijir.3901225. PMID: 15164087.

  • Baumgarten et al., BMJ, 2022

Cirugía o traumatismo pélvico
  • La prostatectomía radical, la cirugía vesical o la cirugía colorrectal pueden dañar los nervios o la vasculatura.
  • La radioterapia pélvica (p. ej., por cáncer de próstata) también es un riesgo conocido.

 

Referencia

  • Nelson et al., JAMA, 2004.
Factores del estilo de vida y conductuales

  • La obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo y la dieta deficiente se asocian con la DE a través de mecanismos vasculares y hormonales.

  • La pérdida de peso y el ejercicio mejoran la función eréctil.

 

Referencia

 

Declaración de postura:

Trastornos del sueño

  • En particular la apnea obstructiva del sueño, que se vincula con la DE a través de la hipoxia y la alteración hormonal.

 

Referencia

Enfermedad de La Peyronie

 

Generalidades de la enfermedad de Peyronie

La enfermedad de Peyronie (EP) es un trastorno fibrótico adquirido de la túnica albugínea del pene que produce curvatura, deformidad y dolor, y puede asociarse con disfunción eréctil. Se considera que la afección surge de microtraumatismos en el pene, que desencadenan una respuesta anormal de cicatrización con depósito excesivo de colágeno. La EP puede tener efectos físicos y psicológicos significativos y con frecuencia coexiste con la DE debido a mecanismos vasculares y fibróticos compartidos que afectan la rigidez y la función del pene.

 

Puntos clave:

  • Prevalencia: Se estima que afecta al 3–9% de los hombres adultos, con tasas más altas en hombres con DE y diabetes. Además, es probable que la verdadera prevalencia de la enfermedad de Peyronie esté subestimada, ya que muchos hombres afectados pueden mostrarse reacios a buscar evaluación o tratamiento médico debido a la naturaleza delicada y estigmatizante de la afección. (Mulhall et al., JUrol, 2004; Dibenedetti et al., Adv Urol. 2011).

 

  • Etiología: Habitualmente resulta de microtraumatismos durante el coito, que conducen a inflamación y depósito desorganizado de colágeno en la túnica albugínea (Gonzalez-Cadavid & Rajfer, Nat Clin Pract Urol. 2005).

 

  • Fases de la enfermedad:

    • Fase aguda (activa): ~3-6 meses; se asocia con dolor peneano y deformidad peneana en evolución (Hussein et al., Asian J Urol., 2015, Nguyen et al., Urology, 2020)

    • Fase crónica (estable): El dolor remite; la curvatura y la deformidad se estabilizan debido a la fibrosis madura (Hussein et al., Asian J Urol., 2015)

 

  • Características clínicas:

    • Curvatura peneana, indentación (deformidad en “reloj de arena”), acortamiento

    • Placa palpable

    • Dolor peneano (más pronunciado en la fase aguda)

    • Disfunción eréctil en hasta el 30% de los pacientes (Mulhall et al., J Urol, 2006)

 

  • Asociación con la disfunción eréctil:

    • La DE y la EP coexisten con frecuencia; ambas reflejan insuficiencia vascular peneana y fibrosis de los cuerpos cavernosos (Gonzalez-Cadavid & Rajfer, Nat Clin Pract Urol. 2005).

    • La deformidad puede causar dificultad mecánica para la penetración y malestar psicógeno, lo que empeora la función eréctil

 

  • Factores de riesgo: Traumatismo peneano, contractura de Dupuytren, edad avanzada, diabetes y tabaquismo (Dibenedetti et al., Adv Urol. 2011).

 

  • Diagnóstico: Principalmente clínico, apoyado por ecografía peneana para evaluar la placa, la calcificación y el estado vascular

 

  • Tratamiento:

    • No quirúrgico: Agentes orales (fase aguda), colagenasa de Clostridium histolyticum intralesional (fase crónica) y terapia de tracción peneana

    • Quirúrgico: Indicado en caso de deformidad estable que impide el coito; puede incluir plicatura, incisión o escisión de la placa con injerto, o prótesis peneana en hombres con DE concurrente

 

Referencias seleccionadas

  1. Mulhall JP, Creech SD, Boorjian SA, Ghaly S, Kim ED, Moty A, Davis R, Hellstrom W. Subjective and objective analysis of the prevalence of Peyronie's disease in a population of men presenting for prostate cancer screening. J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 1):2350-3. doi: 10.1097/01.ju.0000127744.18878.f1. PMID: 15126819.

  2. Dibenedetti DB, Nguyen D, Zografos L, Ziemiecki R, Zhou X. A Population-Based Study of Peyronie's Disease: Prevalence and Treatment Patterns in the United States. Adv Urol. 2011;2011:282503. doi: 10.1155/2011/282503. Epub 2011 Oct 23. PMID: 22110491; PMCID: PMC3202120.

  3. Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Mechanisms of Disease: new insights into the cellular and molecular pathology of Peyronie's disease. Nat Clin Pract Urol. 2005;2(6):291-297. doi:10.1038/ncpuro0201

  4. Hussein AA, Alwaal A, Lue TF. All about Peyronie's disease. Asian J Urol. 2015;2(2):70-78. doi:10.1016/j.ajur.2015.04.019

  5. Nguyen HMT, Yousif A, Chung A, et al. Safety and Efficacy of Collagenase Clostridium histolyticum in the Treatment of Acute Phase Peyronie's Disease: A Multi-institutional Analysis. Urology. 2020;145:147-151. doi:10.1016/j.urology.2020.07.048

  6. Mulhall JP, Schiff J, Guhring P. An analysis of the natural history of Peyronie's disease. J Urol. 2006;175(6):2115-2118. doi:10.1016/S0022-5347(06)00270-9

 

Guías:

C. Carga de la disfunción eréctil

Repercusiones en la calidad de vida

  • Los hombres con DE informan métricas de calidad de vida relacionada con la salud significativamente más bajas que los hombres sin DE, tanto en los dominios mentales como físicos, en múltiples estudios.
  • Las parejas (mujeres) también se ven afectadas: menor satisfacción sexual, dificultades en la relación, menor participación en la actividad sexual, etc., lo cual está particularmente bien documentado en el estudio de Burnett et al. 
  • Las consecuencias psicológicas incluyen disminución de la autoestima, malestar emocional, depresión y ansiedad. Los hombres con frecuencia refieren vergüenza, sentimientos de inadecuación y tensión en las relaciones íntimas.
Impacto en la salud mental
  • Alta concurrencia de depresión y ansiedad en hombres con DE: un estudio transversal encontró depresión en 65% y ansiedad en 38%, y una mayor gravedad de la DE se asoció con peor salud mental, según lo señalado por Xiao et al.
  • También se ha demostrado que la DE se asocia significativamente con mayores probabilidades de depresión y/o ansiedad, particularmente en los grupos etarios de 45‑55 años, según Sugimori et al.

 

Muchos hombres con DE no buscan tratamiento; contribuyen el estigma, la vergüenza, el subreconocimiento o la creencia de que es una parte “normal” del envejecimiento. Esto significa que la carga puede estar subestimada. La gravedad es importante: una DE más grave se asocia con peor calidad de vida, más problemas de salud mental y mayor pérdida de productividad, todo lo anterior señalado por Burnett et al. Dado que la DE también es un marcador de problemas de salud subyacentes (enfermedad vascular, diabetes, etc.), abordar la DE puede tener beneficios en etapas más tempranas. 

Carga económica de la disfunción eréctil

Pérdida de productividad laboral

  • Los hombres con DE muestran un ausentismo (faltar al trabajo), un presentismo (trabajar con rendimiento disminuido) y un deterioro global de la productividad laboral sustancialmente mayores en comparación con los hombres sin DE. Por ejemplo, en una encuesta internacional (8 países; hombres de 40‑70 años), el ausentismo fue de 7,1% frente a 3,2%, el presentismo de 22,5% frente a 10,1% y el deterioro global de la productividad de 24,8% frente a 11,2%, según lo mostrado por Goldstein et al.
     

Costos globales

  • Si los planes de seguro patrocinados por el empleador excluyen los beneficios para la implantación de prótesis peneana, esa exclusión podría costar a los empleadores de EE. UU. $9,3 mil millones/año en pérdida de productividad debida a la DE (Burnett et al.)

 

En el Reino Unido en 1997/98: se estimó que la carga socioeconómica de la DE para la sociedad fue de 53 millones de libras/año, de las cuales 43,9 millones de libras correspondieron al costo directo del NHS.  Las consultas ambulatorias fueron el principal factor (65%), seguidas de las recetas de los médicos generales (25%), con proporciones menores para cirugías, pruebas, etc. La pérdida de productividad representó una proporción menor (Plumb et al.)

II. Opciones terapéuticas

Aquí revisamos tres opciones terapéuticas de uso común:

  • Inhibidores de la PDE5

  • Alprostadil intrauretral (MUSE)

  • Terapia de inyección intracavernosa, con énfasis en los mecanismos de acción, la eficacia, la selección de pacientes y las consideraciones clínicas.

 

Guías

 

Declaración de posición:

 

A. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5)

Los inhibidores de la PDE5 son la terapia farmacológica de primera línea establecida para la DE, debido a su administración no invasiva y a su perfil de seguridad favorable. Estos agentes (sildenafil, tadalafil, vardenafil y avanafil) actúan inhibiendo la enzima PDE5 y, de este modo, aumentan las concentraciones de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) en el músculo liso cavernoso. Esto produce relajación del músculo liso y mayor flujo arterial peneano en respuesta a la estimulación sexual.

 

Eficacia: Los inhibidores de la PDE5 muestran tasas de respuesta del 60–80% en poblaciones generales con DE, con tasas ligeramente menores en pacientes diabéticos y en pacientes posprostatectomía. La vida media prolongada del tadalafil permite su administración diaria, lo que puede ser beneficioso en hombres con LUTS o en quienes buscan mayor espontaneidad.

 

Consideraciones: Todos los agentes requieren vías neurales intactas hacia el pene; por lo tanto, la eficacia puede ser limitada en la DE neurogénica o tras una cirugía con preservación nerviosa con recuperación incompleta. Las contraindicaciones incluyen el uso concurrente de nitratos o la hipotensión grave. La consejería debe enfatizar la necesidad de la estimulación sexual y la posible necesidad de varios intentos antes de determinar la eficacia.

 

Enlaces a los prospectos

 

Declaración de postura:

B. Terapia de inyección intracavernosa (ICI)

La terapia de inyección intracavernosa (ICI) sigue siendo la opción no quirúrgica más eficaz para la DE, con tasas de respuesta superiores al 80%, incluso en casos graves de origen neurogénico o vasculogénico. Los agentes utilizados incluyen alprostadil (monoterapia) o mezclas compuestas como bimix (papaverina + fentolamina), trimix (papaverina + fentolamina + alprostadil) y quadmix (con adición de atropina).

 

Mecanismo: Estos agentes actúan mediante vasodilatación directa del músculo liso a través de diversas vías intracelulares (AMPc, GMPc y bloqueo alfa-adrenérgico), sin requerir estímulo neural. Esto hace que la ICI sea particularmente útil en poblaciones posprostatectomía y diabéticas.

 

Consideraciones: La selección adecuada del paciente y la educación son esenciales para minimizar las complicaciones. Los efectos adversos incluyen dolor peniano (particularmente con alprostadil), priapismo, fibrosis y equimosis. La titulación de la dosis debe individualizarse, idealmente bajo enseñanza supervisada en el consultorio. La rotación periódica de los sitios de inyección y el cumplimiento de las pautas de frecuencia de dosificación (no más de 3x/semana) ayudan a mitigar la fibrosis y la formación de cicatrices.

C. Alprostadil intrauretral (MUSE) – incluido principalmente por razones históricas

Alprostadil intrauretral (MUSE) – incluido principalmente por razones históricas

El Medicated Urethral System for Erection (MUSE) administra alprostadil mediante un supositorio transuretral. El alprostadil, una prostaglandina E1 sintética, estimula directamente la adenilato ciclasa, lo que aumenta el AMPc intracelular y promueve la relajación del músculo liso con independencia de las vías del óxido nítrico.

 

Eficacia: Las tasas de respuesta informadas varían; entre el 30 y el 60% de los hombres logran erecciones suficientes para el coito. El MUSE puede ser particularmente útil en pacientes con contraindicaciones para las terapias sistémicas o que prefieren una opción no inyectable y no oral.

 

Consideraciones: Los efectos secundarios frecuentes incluyen molestias peneanas o uretrales, sangrado uretral leve y sensación de ardor. La hipotensión sistémica es rara, pero puede ocurrir, especialmente en pacientes con un estado cardiovascular basal deficiente. Se debe orientar a los pacientes sobre la técnica de administración correcta y la importancia de orinar antes de la aplicación para facilitar la absorción uretral. Esta terapia tiene un éxito bastante bajo y cada vez es más difícil encontrarla en las farmacias.

D. Resumen

La selección del tratamiento de la DE debe adaptarse a la etiología subyacente, la preferencia del paciente, las comorbilidades y los resultados de terapias previas. Si bien los inhibidores de la PDE5 siguen siendo el pilar del tratamiento para la mayoría de los hombres, la terapia intracavernosa ofrece una alternativa terapéutica para quienes presentan contraindicaciones o una respuesta deficiente. La toma de decisiones compartida, el método de ensayo y error y la educación del paciente siguen siendo fundamentales para optimizar los resultados y la adherencia.

III. Evaluaciones de la DE
Evaluaciones digitales

Para apoyar tanto a los profesionales de la salud como a los pacientes, la SMSNA ofrece acceso a una colección de cuestionarios validados y aplicaciones de autoevaluación. Los clínicos e investigadores pueden utilizar estas herramientas para evaluar la salud sexual en entornos clínicos y de investigación, y los pacientes que deseen comprender mejor su propia función sexual, su satisfacción y otras inquietudes de salud relacionadas también pueden emplearlas. Los siguientes instrumentos están disponibles para su uso. A continuación se presentan algunas evaluaciones que conviene considerar en la valoración de la DE. La SMSNA ofrece un conjunto de evaluaciones digitales de Medicina Sexual. Visite SMSNA para consultar la lista completa de evaluaciones disponibles.

 

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