CIWA-Ar para la abstinencia de alcoholTraducción con IA

Introducción

Los signos o síntomas del síndrome de abstinencia alcohólica (SAA) se presentan en aproximadamente la mitad de los pacientes con trastorno por consumo de alcohol (TCA) que reducen abruptamente el consumo de alcohol o se abstienen de él y, si no se tratan, pueden progresar a delirium tremens. (Goodson et al, 2014). La Escala revisada del Instituto Clínico para la evaluación de la abstinencia de alcohol (CIWA-Ar) es un cuestionario de 10 ítems que evalúa los signos, los síntomas y la gravedad de la abstinencia alcohólica para orientar el tratamiento (Sullivan et al, 1989). La Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones (ASAM, 2020) clasifica el SAA como leve, moderado y grave. Los protocolos de tratamiento (es decir, atención de apoyo, monitoreo prolongado, medicación con benzodiazepinas) y el destino del paciente (es decir, manejo ambulatorio, centro de desintoxicación, hospitalización) variarán según los factores de riesgo y el entorno clínico (atención primaria o servicio de urgencias). Tiglao, Meisenheimer & Oh (2021) publicaron un protocolo de manejo ambulatorio del SAA basado en el cuestionario CIWA-Ar. Esta evaluación integra su algoritmo de manejo del SAA para ayudar a los profesionales de atención ambulatoria a orientar el tratamiento y el destino adecuados de los pacientes en riesgo de SAA. 

La Escala revisada del Instituto Clínico para la evaluación de la abstinencia de alcohol (CIWA-Ar) es un cuestionario de 10 ítems que evalúa los signos, los síntomas y la gravedad de la abstinencia alcohólica para orientar el tratamiento (Sullivan et al, 1989). 

A las respuestas de las primeras 10 preguntas se les asignan puntos. La suma de estos puntos determina la puntuación y la clasificación del SAA. La Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones (ASAM, 2020) clasifica el SAA como leve, moderado y grave. 

Las siguientes recomendaciones se mostrarán con base en el algoritmo de manejo del SAA publicado por Tiglao et al (2021). Las recomendaciones incluyen tablas de esta publicación que enumeran los medicamentos orales utilizados para tratar el SAA leve a moderado, los síntomas esperados del síndrome de abstinencia alcohólica tras la suspensión del consumo de alcohol y el algoritmo de manejo del SAA. 

¹Factores de riesgo de síntomas complicados

• Antecedentes de delirium o convulsiones relacionados con la abstinencia alcohólica

• Múltiples episodios previos de abstinencia

• Enfermedad comórbida

• Edad > 65 años

• Larga duración del consumo de alcohol (consumo excesivo de alcohol durante cinco o más días en el último mes)

• Convulsiones durante el episodio actual de abstinencia

• Hiperactividad autonómica marcada en la presentación

• Dependencia fisiológica de agentes GABAérgicos

²Factores de riesgo de manejo hospitalario

• Afección médica o psiquiátrica que requiere tratamiento hospitalario

• Enfermedad crónica inestable

• Incapacidad para tolerar medicamentos orales

• Deterioro psiquiátrico o cognitivo grave

• Riesgo inminente de daño

³Factores de riesgo de manejo de la abstinencia de nivel 2

• Dependencia fisiológica de opioides o trastorno por consumo de opioides

• Abstinencia grave hace < 1 año

• Edad avanzada o antecedentes de epilepsia

• Síntomas psiquiátricos leves o estables

* La recomendación "considerar el tratamiento hospitalario" aparecerá junto con las opciones de manejo de la abstinencia de nivel 1 o de nivel 2 (si se cumplen los criterios), de modo que el profesional pueda considerar plenamente todas las opciones de manejo aplicables.

Manejo de la abstinencia de nivel 1

Consideraciones de manejo

• El entorno de tratamiento para el manejo de la abstinencia de nivel 1 incluye una clínica ambulatoria habitual.

• Si no se ha hecho, considere pruebas de laboratorio según esté clínicamente indicado y reevalúe los criterios de manejo (nivel 1, nivel 2, hospitalario). Considere incluir:

  • CMP (BMP = panel hepático)

  • Hemograma completo con diferencial

  • Tamizaje de drogas en orina

  • Nivel de alcohol en sangre

• Correlacione los síntomas del paciente con el tiempo transcurrido desde su último trago. Esto ayuda a dar seguimiento a la progresión de los síntomas, a ofrecer orientación anticipatoria y a vigilar si el manejo de la abstinencia es adecuado. 

• Atención de apoyo

  • Educar a los pacientes sobre el curso de la abstinencia

  • Vigilar la aparición de abstinencia grave

  • Educar a los pacientes para que

    • Mantengan un entorno doméstico con poca estimulación

    • Consuman líquidos sin cafeína

    • Tomen a diario un multivitamínico que contenga 400 mcg de ácido fólico

  • Prescribir tiamina (dosis habitual de 100 mg al día durante tres a cinco días)

• Se puede prescribir gabapentina (Neurontin) o carbamazepina (Tegretol)

Monitoreo y seguimiento

• La frecuencia y el entorno del monitoreo ambulatorio del SAA deben guiarse por la gravedad de los síntomas, el riesgo de complicaciones y los factores sociales, incluidos un apoyo social confiable y un entorno doméstico seguro. 

• La mayoría de los pacientes requerirán evaluaciones diarias hasta cinco días después de su último trago, pero la frecuencia de las evaluaciones puede aumentar o disminuir según lo requieran los cambios en la gravedad de los síntomas.

  • Estas consultas pueden estar a cargo de cualquier profesional de la salud. Se prefieren las consultas presenciales, pero las citas por telemedicina pueden alternarse con las consultas en persona.

  • La evaluación debe incluir múltiples indicadores de la gravedad de los síntomas y del estado de salud general, entre ellos estado mental, hidratación, sueño, estado de ánimo, ideación suicida y consumo de sustancias. 

  • Siempre que sea posible, se deben obtener la presión arterial, el pulso y el análisis de alcohol en aliento. 

  • La evaluación también debe incluir una medida validada de la gravedad de los síntomas de abstinencia, idealmente con el mismo instrumento que en la evaluación inicial.

• Cuándo derivar

  • La persistencia de los síntomas a pesar de múltiples dosis del medicamento prescrito, los síntomas que empeoran o graves (vómito persistente, alucinaciones, confusión o convulsiones), los signos de sedación excesiva, el empeoramiento de los síntomas psiquiátricos o los signos vitales inestables deben motivar el traslado a un nivel de atención superior. 

  • Los síntomas fuera del período de abstinencia previsto o la reanudación del consumo de alcohol también justifican la derivación a un especialista en adicciones o a un programa de tratamiento hospitalario.

Manejo de la abstinencia de nivel 2

Consideraciones de manejo

• El entorno de tratamiento para el manejo de la abstinencia de nivel 2 emplea un monitoreo prolongado en el sitio que excede el alcance de la mayoría de las clínicas de atención primaria. Algunos ejemplos son los hospitales de día, los centros de salud mental y los centros de tratamiento de adicciones que pueden monitorear a cada paciente durante varias horas al día y que tienen mayor acceso a tratamientos especializados psicológicos o psiquiátricos.

• Si no se ha hecho, considere pruebas de laboratorio según esté clínicamente indicado y reevalúe los criterios de manejo (es decir, hospitalario). Considere incluir:

  • CMP (BMP = panel hepático), incluyendo:

  • CMP (BMP = panel hepático)

  • Hemograma completo con diferencial

  • Tamizaje de drogas en orina

  • Nivel de alcohol en sangre

• Correlacione los síntomas del paciente con el tiempo transcurrido desde su último trago. Esto ayuda a dar seguimiento a la progresión de los síntomas, a ofrecer orientación anticipatoria y a vigilar si el manejo de la abstinencia es adecuado. 

• Prescribir benzodiazepinas de primera línea (se prefieren las de acción prolongada sobre las de acción corta para minimizar los síntomas de escape)

  • Clordiazepóxido (Librium)

  • Diazepam (Valium)

  • Lorazepam (Ativan)

• La dosificación de benzodiazepinas puede ser fija o guiada por síntomas. 

  • La dosificación fija establece una dosis y un horario específicos y se reduce gradualmente según un calendario establecido. 

  • La dosificación guiada por síntomas se administra según sea necesario con base en puntuaciones específicas de la CIWA-Ar o la SAWS. Se prefiere el uso de benzodiazepinas guiado por síntomas cuando el paciente o su cuidador pueden evaluar los síntomas de manera confiable y seguir las pautas de dosificación.

• Se debe vigilar a los pacientes por sedación excesiva y depresión respiratoria, especialmente en presencia de hepatopatía. En pacientes con hepatopatía, considere benzodiazepinas con menor metabolismo hepático, como lorazepam (Ativan) y oxazepam (Serax).

• Si existen contraindicaciones para las benzodiazepinas o si el riesgo de su uso supera los beneficios, se pueden considerar gabapentina, carbamazepina y fenobarbital como monoterapias alternativas

• Prescribir gabapentina, carbamazepina y valproato (Depacon) como coadyuvantes si los síntomas persisten a pesar del uso adecuado de benzodiazepinas.

Monitoreo y seguimiento

• La frecuencia y el entorno del monitoreo ambulatorio del SAA deben guiarse por la gravedad de los síntomas, el riesgo de complicaciones y los factores sociales, incluidos un apoyo social confiable y un entorno doméstico seguro. 

• La mayoría de los pacientes requerirán evaluaciones diarias hasta cinco días después de su último trago, pero la frecuencia de las evaluaciones puede aumentar o disminuir según lo requieran los cambios en la gravedad de los síntomas.

  • Estas consultas pueden estar a cargo de cualquier profesional de la salud. Se prefieren las consultas presenciales, pero las citas por telemedicina pueden alternarse con las consultas en persona.

  • La evaluación debe incluir múltiples indicadores de la gravedad de los síntomas y del estado de salud general, entre ellos estado mental, hidratación, sueño, estado de ánimo, ideación suicida y consumo de sustancias. 

  • Siempre que sea posible, se deben obtener la presión arterial, el pulso y el análisis de alcohol en aliento. 

  • La evaluación también debe incluir una medida validada de la gravedad de los síntomas de abstinencia, idealmente con el mismo instrumento que en la evaluación inicial.

• Cuándo derivar

  • La persistencia de los síntomas a pesar de múltiples dosis del medicamento prescrito, los síntomas que empeoran o graves (vómito persistente, alucinaciones, confusión o convulsiones), los signos de sedación excesiva, el empeoramiento de los síntomas psiquiátricos o los signos vitales inestables deben motivar el traslado a un nivel de atención superior. 

  • Los síntomas fuera del período de abstinencia previsto o la reanudación del consumo de alcohol también justifican la derivación a un especialista en adicciones o a un programa de tratamiento hospitalario.

Manejo hospitalario

Consideraciones de manejo

• Los pacientes con síntomas graves (puntuación ≥ 19) o complicados deben ser derivados al servicio de urgencias más cercano para su hospitalización.

• Si no se ha hecho, considere pruebas de laboratorio según esté clínicamente indicado

  • CMP (BMP = panel hepático)

  • Hemograma completo con diferencial

  • Tamizaje de drogas en orina

  • Nivel de alcohol en sangre

• Correlacione los síntomas del paciente con el tiempo transcurrido desde su último trago. Esto ayuda a dar seguimiento a la progresión de los síntomas, a ofrecer orientación anticipatoria y a vigilar si el manejo de la abstinencia es adecuado. 

Considerar el manejo hospitalario

 Aunque es posible que el paciente NO presente un riesgo adicional (a continuación) que indique manejo hospitalario, los hallazgos de laboratorio anormales justifican considerar el manejo hospitalario.

• SAA grave (puntuación ≥ 19)

• Factores de riesgo de síntomas complicados

• Factores de riesgo de manejo hospitalario

Consideraciones de manejo

• Correlacione los síntomas del paciente con el tiempo transcurrido desde su último trago. Esto ayuda a dar seguimiento a la progresión de los síntomas, a ofrecer orientación anticipatoria y a vigilar si el manejo de la abstinencia es adecuado. 

• Considere el manejo hospitalario

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Alcohol Withdrawal Syndrome: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.